劉幫燕，趙麗霞，鄭曙光，牟 爽，趙 誠

(青島大學附屬醫(yī)院腹部超聲科， 山東 青島 266003)

慢性腎病(chronic kidney disease, CKD)指由各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙并導致腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)下降[GFR<60 ml/(min·1.73 m2)]超過3個月[1]。CKD發(fā)病率逐年上升，近年在我國成年人中已超過11%[2]。研究[3]表明早期診斷及防治CKD可延緩腎損害進展，對CKD準確分期是其中關鍵。本研究以超聲多參數(shù)評分量化分析腎臟超聲特征，并探討其鑒別診斷CKD的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年9月—2019年2月青島大學附屬醫(yī)院腎病患者470例，男294例，女176例，年齡18～90歲，平均(53.0±28.1)歲。納入標準：①年齡≥18歲；②臨床、實驗室檢查及腎臟二維灰階超聲資料完備；③腎病科根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查及腎臟穿刺活檢病理檢測等指標明確診斷為CKD；④近3個月內至少檢測2次血肌酐。排除標準：①罹患腎腫瘤、多囊腎、孤立腎、腎盂囊腫、腎結石、腎積水等；②移植腎或雙腎不對稱(左腎和右腎長度之差≥2.0 cm)；③其他系統(tǒng)臟器嚴重病變或合并嚴重感染；④接受透析治療；⑤存在肝或脾病變(如脂肪肝、肝硬化等)影響相應臟器實質回聲。

腎功能分期：根據(jù)患者性別、年齡和血肌酐檢測值(3個月內2次檢查結果的平均值)，采用慢性腎病流行病學協(xié)作(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, CKD-EPI)公式計算GFR(e-GFR)[4]，并根據(jù)結果將CKD分為5期：①CKD 1期：≥90 ml/(min·1.73 m2)；②CKD 2期：60～89 ml/(min·1.73 m2)；③CKD 3期：30～59 ml/(min·1.73 m2)；④CKD 4期：15～29 ml/(min·1.73 m2)；⑤CKD 5期：<15 ml/(min·1.73 m2)。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，頻率1～5 MHz，行經(jīng)腹超聲掃查。由同一操作者采用同一儀器進行測量。囑患者側臥，于腎臟最大長軸切面測量下列參數(shù)(圖1)：①腎臟長度，腎臟上、下兩極點間距離；②腎實質厚度，腎竇回聲外緣與腎包膜間的距離，分別測于腎臟上、中、下極進行測量，取其平均值；③腎長軸面積，采用超聲儀器自帶軟件勾勒腎臟最大長軸切面面積后自動計算得出；④參照文獻[4]標準，將雙腎實質回聲強度與肝臟或脾臟實質回聲強度對比分為5級，正常(0級)，腎實質回聲強度略低于肝臟或脾臟實質回聲，皮髓質分界清晰；Ⅰ級，腎實質回聲強度等于肝臟或脾臟實質回聲，皮髓質分界清晰；Ⅱ級，腎實質回聲強度略高于肝臟或脾臟實質回聲，皮髓質分界尚清；Ⅲ級，腎實質回聲強度高于肝臟或脾臟實質回聲，皮髓質分界欠清；Ⅳ級，腎實質回聲強度顯著高于肝臟或脾臟實質回聲，皮髓質分界不清。均以上參數(shù)由3名具有5年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師進行評估，意見分歧時景共同商討達成共識。

圖1 超聲測量腎臟切面示意圖 a:腎長度；b～d:分別于腎上部、中部、下部測量腎實質厚度；e:腎實質回聲強度稍高于肝實質回聲

CKD超聲多參數(shù)評分標準見表1，以雙側腎臟各參數(shù)平均得分之和為最終評分。

表1 腎臟超聲特征評分標準

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用Pearson檢驗分析超聲參數(shù)與e-GFR的相關性，并繪制散點圖；對身高、體質量及體質量指數(shù)(body mass index, BMI)進行校正后行偏相關分析。多組間比較采用KruskalWallis檢驗，組間兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗；采用K-DOQI指南制定的CKD診斷界值[e-GFR<60 ml/(min·1.73 m2)][5]為標準，應用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析各超聲參數(shù)，通過ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值評估其診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

470例中，CKD 1期105例、2期74例、3期91例、4期85例、5期115例；隨分期增高，e-GFR、腎臟長度、實質厚度及腎長軸面積均呈降低趨勢(P均<0.05)，超聲多參數(shù)評分、腎實質回聲強度則均呈上升趨勢(P均<0.05)，見表2。e-GFR與腎臟長度、長軸面積及實質厚度均呈正相關(P均<0.01)，與腎實質回聲強度及超聲多參數(shù)評分均呈負相關(P均<0.01)，見表3、圖2。對身高、體質量、BMI等因素加以校正后，各超聲參數(shù)與e-GFR之間仍存在相關性，且相關系數(shù)稍有提高，見表3。

ROC曲線分析顯示，以e-GFR<60 ml/(min·1.73 m2)作為慢性腎功能不全的截斷值時，腎臟長度、實質厚度、實質回聲強度和腎長軸面積診斷CKD均有一定準確性，AUC分別為0.75、0.78、0.79和0.72(P均<0.01)，見表4及圖3。截斷值取9.50時，CKD超聲多參數(shù)評分鑒別診斷CKD具有較高準確性(AUC=0.84，P<0.01)，見表4。

表2 患者一般資料、實驗室檢查及超聲參數(shù)

表3 e-GFR與超聲參數(shù)相關性分析結果

表4 超聲參數(shù)鑒別診斷CKD的診斷效能

圖2 腎臟超聲參數(shù)與e-GFR相關性散點圖 A.腎臟長度； B.腎長軸面積； C.腎實質厚度； D.腎實質回聲強度； E.CKD超聲多參數(shù)評分 圖3 各超聲參數(shù)ROC曲線圖

3 討論

目前對于CKD主要采用血清肌酐測量法和同位素腎掃描法評估其分期，以超聲或放射學評估腎臟功能、進而鑒別診斷CKD的報道尚少。本研究提出一種新型的超聲評分方法，采用超聲測量腎臟長度、實質厚度、長軸面積、實質回聲強度，并對以上參數(shù)進行評分，進而計算超聲多參數(shù)評分，嘗試以超聲特征鑒別診斷CKD。

既往研究[6-9]證實，CKD病程進展主要表現(xiàn)為血管萎縮塌陷、腎小球硬化和間質纖維化等病理改變，其超聲表現(xiàn)為腎臟長度縮短、實質厚度變薄、腎實質回聲增高及腎長軸切面面積縮小名，而腎臟超聲參數(shù)如腎臟長度[10]、實質厚度[11]、實質回聲強度[12]及腎長軸面積與e-GFR存在相關性。本研究發(fā)現(xiàn)e-GFR與腎臟長度、實質厚度及長軸面積均呈正相關，與超聲多參數(shù)評分、腎實質回聲強度均負相關，與LUCISANO等[11]的結果一致。目前對于采用單一超聲參數(shù)評估CKD腎功能仍存在爭議。晏小冬等[13]發(fā)現(xiàn)腎皮質厚度與e-GFR相關性較高，而AHMED等[14]則認為腎回聲強度分級與血清肌酐的相關性較高。本研究采用包含腎臟多項指標在內的超聲多參數(shù)評分進行觀察，發(fā)現(xiàn)e-GFR與超聲多參數(shù)評分呈負相關，且相關性(r=-0.65)高于單一超聲參數(shù)(r=0.37～0.53)。研究報道，身高、體質量及BMI對腎長度和腎實質厚度均有影響[7]，評估超聲參數(shù)與e-GFR相關性時加以校正。本研究對身高、體質量及BMI進行校正后，發(fā)現(xiàn)超聲參數(shù)與e-GFR仍存在相關性，且相關系數(shù)稍有提高，與上述研究結果相近。

ROC曲線分析顯示，根據(jù)超聲所測腎臟長度、實質厚度、實質回聲強度及長軸切面面積診斷CKD的AUC為0.72～ 0.79之間，敏感度48.11%～70.79%，而超聲多參數(shù)評分的AUC為0.84，敏感度為73.88%，相比單一參數(shù)均有顯著增高。YAPRAK等[4]首次提出超聲多參數(shù)評分系統(tǒng)，并證實其可評估CKD患者腎功能。本研究在其基礎上增加了腎長軸面積這一定量指標，并進一步增加樣本量，超聲多參數(shù)評分的AUC(0.84)較YAPRAK等[4]的0.83略有提高，而相關性(r=-0.65)顯著提高，表明完善后的評分系統(tǒng)鑒別診斷CKD的準確性有所提高。

本研究存在局限性。首先，未對CKD病因進行分類分析，而不同病因CKD的超聲表現(xiàn)復雜多樣，糖尿病腎病與其他多種病因所致不同分期CKD超聲特征存在一定差異，可能會造成結果偏倚，其次，腎實質回聲分級為主觀評價項目，易受人為因素影響，需探索客觀定量評估方法加以替代。

綜上所述，CKD超聲多參數(shù)評分與e-GFR顯著相關，且診斷CKD具有較高準確性，可用于臨床診療CKD。