張 勇，邱傳亞，徐先發(fā)，薛彩霞，蔣珊珊

(民航總醫(yī)院放射科，北京 100123)

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(hyperparathyroidism, HPT)分為3種類型，臨床最常見類型為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism, SHPT)，多繼發(fā)于慢性腎功能衰竭，表現(xiàn)為甲狀旁腺增生。手術(shù)是SHPT的常用治療方法，術(shù)前影像學(xué)檢查對檢出和定位病灶非常重要[1]。MRI對檢出SHPT增生結(jié)節(jié)具有一定優(yōu)勢，而CT、超聲[2-3]、核素顯像[4]各有其局限性。本研究觀察術(shù)前MRI、CT、超聲及核素顯像定位診斷SHPT增生結(jié)節(jié)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2017年7月48例尿毒癥SHPT于民航總醫(yī)院接受手術(shù)治療患者，男25例，女23例，年齡33～76歲，平均(53.9±11.7)歲；其中43例首次接受甲狀旁腺全切術(shù)，5例為術(shù)后(甲狀旁腺全切并右側(cè)胸鎖乳突肌深部自體移植術(shù)2例、甲狀旁腺部分切除術(shù) 3例)復(fù)發(fā)；45例術(shù)前有血液透析治療史，病程1～12年，平均(6.9±3.4)年；術(shù)前1周內(nèi)血漿全段甲狀旁腺激素330～3 590 pg/ml，平均(1 818±221) pg/ml。

1.2 儀器與方法 所有患者術(shù)前均接受頸部MR檢查。采用GE 1.5T HDX MR儀，掃描范圍自甲狀腺至前上縱隔，采集常規(guī)冠狀位SE-T1WI、FSE-T2WI Stir，軸位SE-T1WI、脂肪抑制FSE-T2WI，矢狀位脂肪抑制FSE-T2WI，層厚均為4 mm、層間隔均0.5～1.0 mm，NEX 1～2。

41例接受頸部平掃和增強(qiáng)CT檢查，包括1例自體移植、3例甲狀旁腺次全切除術(shù)后，并于檢查后當(dāng)日接受透析治療。采用GE Light-Speed 64排螺旋CT機(jī)，掃描范圍同MRI，層厚5 mm，層間距5 mm；重建層厚0.625 mm，層間隔0.625 mm。以流率3 ml/s經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對比劑碘海醇(350 mgI/ml) 1 ml/kg體質(zhì)量后行增強(qiáng)掃描，動脈期和靜脈期掃描延遲時(shí)間分別為30 s和65 s。

36例接受頸部超聲檢查，包括2例自體移植、1例甲狀旁腺次全切除術(shù)后。采用Siemens S3000超聲診斷儀，高頻探頭，探頭頻率12～18 HMz，掃查范圍自下頜角至鎖骨，達(dá)左、右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

39例接受SPECT/CT檢查，包括1例自體移植、3例甲狀旁腺次全切除術(shù)后。采用GE Infonia SPECT/CT一體機(jī)，顯像劑為99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mtechnetium-methoxyisobutyl isonitrile,99mTc-MIBI，北京森科股份有限公司)，掃描范圍包括頸部和上縱隔。應(yīng)用雙時(shí)相顯像法，分別于靜脈注射99mTc-MIBI 10 mCi后15 min及2 h采集頸及上胸部斷層及平面圖像。

由2名具有10年以上頭頸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任或主任醫(yī)師采用雙盲法分析MRI及CT；分別由超聲科、核醫(yī)學(xué)科2名具有5年經(jīng)驗(yàn)的主治或以上職稱醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查、閱讀核素顯像圖像，觀察左右2對甲狀旁腺及左、右上縱隔共6個(gè)分區(qū)及2個(gè)胸鎖乳突肌深部自體移植區(qū)域，記錄病灶影像學(xué)表現(xiàn)，意見不一致時(shí)討論決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算術(shù)前單一或聯(lián)合影像學(xué)檢查診斷SHPT增生結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、敏感度及特異度；以聯(lián)合檢查中任一項(xiàng)檢查檢出增生結(jié)節(jié)為陽性。采用Pearsonχ2檢驗(yàn)比較各檢查方法術(shù)前評估SHPT增生結(jié)節(jié)的診斷效能及甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)與鄰近淋巴結(jié)CT強(qiáng)化方式差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病理結(jié)果顯示共156個(gè)分區(qū)存在156枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)，其中121枚(121/156,77.56%)為圓形或橢圓形，35枚(35/156，22.43%)為不規(guī)則形；結(jié)節(jié)長軸5～25 mm，平均(13.37±7.36) mm，短軸4～14 mm，平均(9.83±5.21) mm，其中126枚(126/156,80.76%)長軸與身體縱軸平行。

右上、右下、左上、左下、右上縱隔、左上縱隔6個(gè)區(qū)分別可見37、33、31、31、13和9枚結(jié)節(jié)，2例右側(cè)胸鎖乳突肌深部自體移植區(qū)域各見1枚結(jié)節(jié)。43例首次手術(shù)患者中，1例檢出1枚(1/43，2.33%)、7例2枚(7/43，16.28%)、7例(7/43，16.28%)3枚、25例(25/43，58.14%)4枚、3例(3/43，6.98%)檢出5枚增生結(jié)節(jié)；5例術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)均為單發(fā)，位于右下1例、右上縱隔2例，2例結(jié)節(jié)位于胸鎖乳突肌深面。

圖1 患者男，38歲，SHPT 冠狀位MR stir FSE-T2WI(A)和SE-T1WI(B)示甲狀腺左、右葉上極和右葉下極后方橢圓形甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)(箭)，呈較均勻稍長T1長T2信號

圖2 患者男，41歲，SHPT A、B.不同層面軸增強(qiáng)位CT示右上甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)，密度不均，內(nèi)見鈣化灶(短箭，A)，右上縱隔異位增生結(jié)節(jié)(長箭，B)密度均勻

圖3 患者男，34歲，SHPT SPECT平面顯像圖(2 h，A)和SPECT/CT融合像(B)示甲狀腺右葉上、下極后方及左葉中上部后方、左側(cè)胸廓入口處99mTc-MIBI攝取增高病灶(箭)，左側(cè)胸廓入口處病灶為異位甲狀旁腺

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)及診斷效能

MRI于自體移植區(qū)域檢出2個(gè)增生結(jié)節(jié)，增強(qiáng)CT、超聲和核素顯像各檢出1個(gè)。

非自體移植區(qū)域中，MRI正確診斷129個(gè)分區(qū)129枚增生結(jié)節(jié)，頸部117枚、上縱隔12枚；多數(shù)(122/129,94.57%)呈T2高信號、T1等信號(圖1)，少數(shù)(7/129，5.43%)T1WI、T2WI均為等信號。CT正確診斷110個(gè)分區(qū)110枚增生結(jié)節(jié)，頸部97枚、上縱隔13枚；表現(xiàn)為平掃密度均勻或不均勻(圖2)；增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化，77枚(77/110,70.00%)均勻、33枚(33/110,30.00%)不均勻強(qiáng)化。核素顯像正確檢出 81個(gè)分區(qū)81枚SHIP增生結(jié)節(jié)，頸部74枚、上縱隔7枚，表現(xiàn)為靜脈注射99mTc-MIBI 2～3 h后結(jié)節(jié)內(nèi)顯像劑高攝取(圖3)。

超聲于左右2對甲狀旁腺4個(gè)分區(qū)檢出52個(gè)分區(qū)52枚SHIP結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為甲狀旁腺形態(tài)失常、體積增大，呈結(jié)節(jié)樣改變(圖4)。

對于甲狀旁腺頸部常規(guī)分區(qū)，MRI聯(lián)合增強(qiáng)CT診斷SHPT增生結(jié)節(jié)的敏感度和特異度分別為93.16%和72.34%，正確率為87.20%；聯(lián)合核素顯像診斷敏感度和特異度分別為96.49%和30.95%，正確率為78.85%，見表1。對于上縱隔異位區(qū)域，MRI聯(lián)合增強(qiáng)CT診斷敏感度和特異度分別為78.95%和80.95%，正確率為80.49%；聯(lián)合核素顯像診斷敏感度和特異度分別為63.16%和93.22%，正確率為85.90%，見表2。

2.2 SHPT增生結(jié)節(jié)與淋巴結(jié)CT強(qiáng)化方式比較 增強(qiáng)CT正確檢出110枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)，其中98枚(98/110，89.09%)動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度減低；12枚(12/110，10.91%)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。23例于甲狀腺層面部分頸動脈鞘旁和氣管食管旁可見31枚淋巴結(jié)，27枚(27/31，87.10%)密度均勻；增強(qiáng)后26枚(26/31，83.87%)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，5枚動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度降低。SHPT增生結(jié)節(jié)與淋巴結(jié)CT強(qiáng)化方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.40，P<0.01)。

圖4 患者女，53歲，SHPT A.超聲聲像圖示甲狀旁腺形態(tài)失常，體積增大，呈多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變，大小不等，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均，結(jié)節(jié)內(nèi)散在不規(guī)則液性區(qū)； B.大體標(biāo)本示甲狀旁腺呈結(jié)節(jié)樣改變，質(zhì)地不均，內(nèi)見液化壞死區(qū)

表1 影像學(xué)診斷甲狀旁腺頸部常規(guī)分區(qū)SHPT增生結(jié)節(jié)的效能

表2 影像學(xué)診斷上縱隔分區(qū)SHPT增生結(jié)節(jié)的效能

3 討論

左右側(cè)甲狀旁腺各有上、下2對，1對位于環(huán)狀軟骨水平，位置較恒定，1對位于甲狀腺下極附近，8.50%存在位置變異。異位甲狀旁腺可位于縱隔、甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或頸部其他位置[5]。正常甲狀旁腺體積約1 mm×3 mm×5 mm，各種影像學(xué)手段均不易發(fā)現(xiàn)。

SHPT是慢性腎臟病常見并發(fā)癥[6]。血液透析患者SHPT患病率高達(dá)40%～80%，藥物治療無法控制病情時(shí)需行甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)確評估病灶有助于制定治療方案，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者生存質(zhì)量。

SHPT 甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)常多發(fā)[7]，以4枚居多。上縱隔是異位甲狀旁腺最好發(fā)部位，本組異位病灶占全部增生結(jié)節(jié)的14.29%。甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)多呈圓形或橢圓形[8]，長軸多與身體縱軸平行，可能與縱向生長空間較大有關(guān)[9]。

SHIP增生結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)多呈T2略高信號、T1等信號[10]；CT表現(xiàn)為平掃密度均勻或不均勻，增強(qiáng)后早期明顯強(qiáng)化，延遲后強(qiáng)化程度逐漸下降[11]。超聲可于正常位置檢出體積增大的甲狀旁腺[12]。核素顯像利用99mTc-MIBI在功能亢進(jìn)甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)與正常甲狀腺細(xì)胞內(nèi)滯留時(shí)間不同而進(jìn)行成像，前者顯像劑洗脫速率較慢，注射后2～3 h仍有相當(dāng)部分99mTc-MIBI滯留于甲狀旁腺病灶內(nèi)，表現(xiàn)為放射性攝取增高[13-14]。

本研究中MRI和增強(qiáng)CT診斷甲狀旁腺頸部常規(guī)區(qū)域SHPT增生結(jié)節(jié)的敏感度和特異度均較高，MRI聯(lián)合增強(qiáng)CT可進(jìn)一步提高診斷敏感度。臨床實(shí)踐中更關(guān)注能否完全切除責(zé)任病灶[2]，對特異度要求相對不高，二者聯(lián)合應(yīng)用具有一定臨床意義；但對嚴(yán)重腎功能不全患者，即使檢查后及時(shí)行透析治療，使用對比劑仍存在風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)MRI更具價(jià)值。超聲診斷頸部常規(guī)區(qū)域的增生結(jié)節(jié)的敏感度(49.06%)較低而特異度較高(89.47%)，考慮與納入樣本中含有較多小病灶及部分病例受伴發(fā)甲狀腺病變干擾有關(guān)；而核素顯像診斷頸部常規(guī)區(qū)域增生結(jié)節(jié)的敏感度和特異性均較低(64.91%和76.19%)，原因可能在于部分病例僅為輕度增生，顯像劑攝取無明顯增多；MRI聯(lián)合核素顯像的敏感度(96.49%)高于單一MRI。對于上縱隔異位區(qū)域SHPT增生結(jié)節(jié)， MRI聯(lián)合CT診斷敏感度較高(78.95%)，其余方法敏感度均較低，檢出較為困難。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)SHPT增生結(jié)節(jié)與同區(qū)淋巴結(jié)CT強(qiáng)化方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，增生結(jié)節(jié)動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度明顯降低，而淋巴結(jié)多呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，與周運(yùn)鋒等[15]研究結(jié)果淋巴結(jié)在動脈期多呈輕或中等強(qiáng)化，靜脈期CT值出現(xiàn)峰值或輕度下降相符。

綜上，MRI、CT、超聲及核素顯像對術(shù)前定位診斷SHPT增生結(jié)節(jié)各具優(yōu)勢，聯(lián)合應(yīng)用有利于提高診斷敏感度。本研究主要不足：①CT和MRI易因吞咽動作及血液流動存在偽影；②未納入上縱隔以外異位結(jié)節(jié)。