劉娜娜，李 莉，孟 倩

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100038）

美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（the College of American Pathologists，CAP）是第三方機(jī)構(gòu)組織的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制體系，是我國(guó)普遍采用的ISO 15189實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)體系的重要補(bǔ)充。CAP是美國(guó)非贏利、非政府學(xué)術(shù)組織，是全球權(quán)威性的實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量體系評(píng)價(jià)和認(rèn)證機(jī)構(gòu)之一，任何國(guó)家的臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室和病理實(shí)驗(yàn)室均可參加其組織的實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證活動(dòng)，CAP的宗旨是“保證和提升實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量”[1-2]。本研究整理了本實(shí)驗(yàn)室7年間參加CAP免疫54項(xiàng)能力驗(yàn)證的數(shù)據(jù)，分析結(jié)果異常分布情況和導(dǎo)致結(jié)果異常原因的權(quán)重，介紹實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)方法，以供同行參考。

1 材料和方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)學(xué)2012—2018年參加CAP免疫54項(xiàng)檢驗(yàn)驗(yàn)證結(jié)果。

1.2 儀器和試劑

25-羥基維生素D、β膠原特殊系列、骨鈣素N端中分子片段、三碘甲狀腺原氨酸、游離三碘甲狀腺原氨酸、睪酮、游離甲狀腺素、甲狀腺素、促甲狀腺激素項(xiàng)目采用cobas e601全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑（瑞士羅氏公司）檢測(cè)；促腎上腺皮質(zhì)激素、糖類抗原72-4、氨基末端B型鈉尿肽原和降鈣素原項(xiàng)目采用cobas e411全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑（瑞士羅氏公司）檢測(cè)；肌酸激酶同工酶、皮質(zhì)醇、地高辛、雌二醇、鐵蛋白、葉酸、促卵泡生成素、人絨毛膜促性腺激素、促黃體生成素、肌紅蛋白、甲狀旁腺素、黃體酮、催乳素、肌鈣蛋白I和維生素B12項(xiàng)目采用UniCel DxI 800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）檢測(cè)；甲胎蛋白、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、乙型肝炎病毒核心抗體、乙型肝炎病毒e抗體、乙型肝炎病毒表面抗體、糖類抗原125、糖類抗原15-3、糖類抗原19-9、癌胚抗原、環(huán)胞霉素A、乙型肝炎病毒e抗原、乙型肝炎病毒表面抗原、總前列腺特異性抗原和游離前列腺特異性抗原項(xiàng)目采用ARCHITECT i2000SR全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑（美國(guó)雅培公司）檢測(cè)；蛋白電泳項(xiàng)目采用Eplazer Ⅱ全自動(dòng)電泳儀及配套試劑（英國(guó)Helena Biosciences Europe公司）檢測(cè)；M蛋白采用SPIFE 3000電泳儀及配套試劑（美國(guó)HELENA LABORATORIES公司）檢測(cè)；C-肽、胰島素采用LIAISON XL全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（意大利索靈公司）及配套試劑檢測(cè)；甲型肝炎病毒IgM抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒項(xiàng)目采用BEPⅢ酶聯(lián)免疫分析系統(tǒng)（德國(guó)西門子公司）及配套試劑（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）檢測(cè)；梅毒螺旋體凝集試驗(yàn)采用凝集法進(jìn)行手工檢測(cè)，試劑購(gòu)自日本富士瑞麗歐洲式會(huì)社；幽門螺桿菌抗體采用金標(biāo)法手工檢測(cè)，試劑購(gòu)自杭州艾博生物醫(yī)藥有限公司；梅毒螺旋體快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（定性）和梅毒螺旋體快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（滴度）項(xiàng)目采用凝集法手工檢測(cè)，試劑購(gòu)自上?？迫A公司。

1.2 方法

CAP能力驗(yàn)證分析中心以有超過(guò)10個(gè)機(jī)構(gòu)或?qū)嶒?yàn)室采用相同測(cè)試方法、試劑為前提，按照相關(guān)程序和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)參與驗(yàn)證的實(shí)驗(yàn)室的相應(yīng)檢測(cè)結(jié)果，否則不對(duì)實(shí)驗(yàn)室成績(jī)進(jìn)行評(píng)估[3-4]。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院檢驗(yàn)科免疫專業(yè)組參與的CAP常規(guī)免疫學(xué)能力驗(yàn)證每年開(kāi)展2～3次，能力驗(yàn)證流程為：樣本訂購(gòu)、樣本驗(yàn)收、檢測(cè)、結(jié)果歸檔和后評(píng)價(jià)。能力驗(yàn)證樣本需提前1年訂購(gòu)，每次CAP將發(fā)放3或5支檢測(cè)樣本；樣本驗(yàn)收時(shí)需核對(duì)能力驗(yàn)證樣本數(shù)量、完整性、樣本狀態(tài)和運(yùn)輸溫度等要素；檢測(cè)過(guò)程由檢測(cè)當(dāng)日負(fù)責(zé)該項(xiàng)目常規(guī)樣本檢測(cè)的技術(shù)人員負(fù)責(zé)檢測(cè)，不指定技術(shù)人員，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將檢測(cè)結(jié)果上傳至CAP網(wǎng)站以待評(píng)估結(jié)果；結(jié)果歸檔，應(yīng)及時(shí)對(duì)收到的評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析和歸檔；后評(píng)價(jià)為具體項(xiàng)目能力驗(yàn)證得分合格樣本數(shù)量與樣本總量的比值。成績(jī)合格指測(cè)試結(jié)果、所對(duì)比目標(biāo)靶值之間的誤差值與額定允許誤差的比值±100%。本研究設(shè)定若有1個(gè)驗(yàn)證項(xiàng)目成績(jī)出現(xiàn)不合格，則視為該項(xiàng)目本次驗(yàn)證結(jié)果異常。

2 結(jié)果

2.1 2012—2018年CAP常規(guī)免疫學(xué)能力驗(yàn)證各項(xiàng)得分情況

2012—2018年，本實(shí)驗(yàn)室參加CAP能力驗(yàn)證共817項(xiàng)次，以滿分100分作為標(biāo)準(zhǔn)，共有34個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目成績(jī)?nèi)繛?00分，20個(gè)項(xiàng)目合計(jì)37次出現(xiàn)結(jié)果異常。見(jiàn)表1。

表1 2012—2018年CAP常規(guī)免疫學(xué)能力驗(yàn)證結(jié)果異常項(xiàng)得分詳情

2.2 各年CAP常規(guī)免疫學(xué)能力驗(yàn)證結(jié)果異常情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目總滿分率為95.47%。2017年項(xiàng)次滿分率最高（100%）；2014年項(xiàng)次滿分率最低（91.2%），結(jié)果異常11項(xiàng)。雖然結(jié)果異常項(xiàng)次未呈現(xiàn)出明顯線性關(guān)系，但2015—2018年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果明顯優(yōu)于2012—2015年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。見(jiàn)表2。

表2 各年份CAP常規(guī)免疫學(xué)能力驗(yàn)證結(jié)果異常匯總

2.3 實(shí)驗(yàn)室7年間CAP常規(guī)免疫學(xué)能力驗(yàn)證結(jié)果異常原因

在匯總結(jié)果異常情況的基礎(chǔ)上，對(duì)所有結(jié)果異常原因進(jìn)行權(quán)重分析，結(jié)果表明樣本問(wèn)題占結(jié)果異?？偭康?4.06%，其中有50%為樣本輸送時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致，50%為樣本運(yùn)送溫度不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果發(fā)生偏移；隨機(jī)誤差、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤各占結(jié)果異?？偭康?3.51%。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)室7年間年CAP常規(guī)免疫學(xué)能力驗(yàn)證結(jié)果異常原因權(quán)重

3 討論

總結(jié)并分析既往評(píng)估報(bào)告可了解實(shí)驗(yàn)室與全球較為先進(jìn)的分析系統(tǒng)或共識(shí)方法之間存在的差異，有利于實(shí)驗(yàn)室多維度、多角度地評(píng)價(jià)檢測(cè)能力，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)控難以發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)誤差和偏差[5]，進(jìn)而提升實(shí)驗(yàn)室的綜合檢驗(yàn)水平。

本實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證結(jié)果異常的因素中，樣本質(zhì)量問(wèn)題最為突出。追溯樣本的運(yùn)輸過(guò)程，最大的問(wèn)題出現(xiàn)在報(bào)關(guān)及檢驗(yàn)檢疫部門的抽檢過(guò)程。匯總各年得分情況發(fā)現(xiàn)，2014年總項(xiàng)次合格率最低（91.2%），當(dāng)年的CAP驗(yàn)證過(guò)程在進(jìn)口環(huán)節(jié)發(fā)生異常，樣本從發(fā)出到接收的最長(zhǎng)周期為3個(gè)月。葉酸、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白項(xiàng)目等穩(wěn)定性較差的樣本出現(xiàn)總項(xiàng)次合格率異常的情況尤為突出。本實(shí)驗(yàn)室采取檢測(cè)已知標(biāo)準(zhǔn)物、同參考實(shí)驗(yàn)室或同級(jí)別及以上實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)等[6]措施對(duì)該類項(xiàng)目進(jìn)行替代評(píng)估。

評(píng)估報(bào)告和能力驗(yàn)證結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)果異常的原因是實(shí)驗(yàn)室存在檢測(cè)系統(tǒng)誤差。2012年糖類抗原19-9成績(jī)?yōu)?7分，主要原因?yàn)樾?zhǔn)品批次之間存在差異，通過(guò)與供貨商及時(shí)溝通，避免了再次出現(xiàn)該問(wèn)題。2012年，由于未規(guī)定肌鈣蛋白I的校準(zhǔn)頻率或周期，且該項(xiàng)目在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制過(guò)程中不容易發(fā)生失控，造成了潛在系統(tǒng)誤差的必然發(fā)生，實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)后回測(cè)，結(jié)果與靶值符合，實(shí)驗(yàn)室免疫專業(yè)組據(jù)此修改了作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，增加了質(zhì)量控制較為穩(wěn)定項(xiàng)目的校準(zhǔn)頻次。

隨機(jī)誤差居本實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證結(jié)果異常數(shù)的第2位。2013年的促黃體生成素、2015年的糖類抗原15-3、2016年的糖類抗原72-4和地高辛、2018年的糖類抗原19-9均出現(xiàn)了單獨(dú)某一濃度的樣本結(jié)果異常，而其他濃度檢測(cè)結(jié)果可接受，對(duì)結(jié)果異常的原始樣本回測(cè)后成績(jī)均為合格，進(jìn)一步將樣本、人員、儀器和試劑等因素排除，考慮為隨機(jī)誤差導(dǎo)致的結(jié)果異常。與國(guó)際同行的整體結(jié)果進(jìn)行比較研究，對(duì)產(chǎn)生此類問(wèn)題項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控情況密切關(guān)注，以便及時(shí)反映該項(xiàng)目的精密度，有利于減少此類問(wèn)題的發(fā)生。

本實(shí)驗(yàn)室異常結(jié)果還分布在書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤（13.51%）、樣本預(yù)處理不當(dāng)（10.81%）、檢測(cè)系統(tǒng)誤差（5.40%）和分組不合理（2.70%）幾個(gè)方面。2014年睪酮結(jié)果異常是由于上報(bào)結(jié)果時(shí)未進(jìn)行單位換算；2013年幽門螺桿菌抗體、2014年梅毒螺旋體快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（滴度）和2018年梅毒螺旋體快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（定性）、梅毒螺旋體快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（滴度）結(jié)果上報(bào)時(shí)出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤；2014年促甲狀腺激素、2015年鐵蛋白、催乳素和2016年地高辛結(jié)果異常是由于新員工操作時(shí)預(yù)處理不當(dāng)所致；2012年甲胎蛋白結(jié)果異常歸因于上報(bào)不合理。CAP能力驗(yàn)證的對(duì)接交流過(guò)程和往返函件需要采用英語(yǔ)，并采用美規(guī)單位。通過(guò)加強(qiáng)執(zhí)行雙人審核制度和填報(bào)管理，加強(qiáng)員工素質(zhì)培訓(xùn)及考核，并主動(dòng)加強(qiáng)與評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)溝通更新信息，近些年已基本杜絕以上問(wèn)題。

本實(shí)驗(yàn)室近7年參加CAP常規(guī)免疫學(xué)能力驗(yàn)證過(guò)程中，由于能力驗(yàn)證樣本質(zhì)量問(wèn)題、隨機(jī)誤差、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤、檢測(cè)系統(tǒng)誤差、樣本預(yù)處理不當(dāng)和分組不合理等導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)果異常，實(shí)驗(yàn)室通過(guò)對(duì)上述因素進(jìn)行整改，提升了實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力。同時(shí)，通過(guò)CAP能力驗(yàn)證過(guò)程，發(fā)現(xiàn)了該驗(yàn)證活動(dòng)本身存在產(chǎn)品質(zhì)量或系統(tǒng)設(shè)計(jì)問(wèn)題，通過(guò)學(xué)術(shù)論文或報(bào)告對(duì)參與該驗(yàn)證體系的國(guó)際同行進(jìn)行反饋，也在一定程度上推進(jìn)了國(guó)際檢測(cè)行業(yè)質(zhì)量控制和檢測(cè)水平。