朱慶華，王偉偉，鄒廣慧，董志武

（上海市第六人民醫(yī)院金山分院檢驗科，上海 201599）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是最主要的糖尿病微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者致殘致死的重要原因之一。DN是導(dǎo)致終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的主要病因，有20%～40%的糖尿病患者會發(fā)生腎損傷[1]。目前，臨床上一般采用尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）篩查腎損傷，但mAlb并不是判斷2型糖尿病早期腎損傷的完美指標[2]，因此臨床亟需新的指標用于2型糖尿病早期腎損傷的診斷。血清胱抑素C（cystatin C，Cys C）是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，生成非常恒定，且不受性別、年齡、肌肉活動、飲食攝入、炎癥反應(yīng)和腫瘤等因素的影響，所以血清Cys C水平可反映腎小球濾過率，是評價腎小球濾過率的重要指標[3]。中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL）是一種分泌型糖蛋白，在成熟中性粒細胞顆粒中被首次發(fā)現(xiàn)[4]。在生理狀態(tài)下，中性粒細胞、腎小管上皮細胞、肺泡巨噬細胞和支氣管上皮黏液細胞等可分泌少量NGAL。在病理狀態(tài)下，NAGL主要由免疫細胞、干細胞和腎小管上皮細胞表達和分泌，DN患者血清NGAL水平隨腎功能的減退而升高，因此NGAL可作為腎小管損傷標志物，用于判斷DN患者的腎功能損傷程度[5]。近年來，Cys C和NGAL作為判斷2型糖尿病早期腎損傷的敏感指標，開始逐步被應(yīng)用于臨床[6]。本研究擬探討血清NGAL和Cys C聯(lián)合檢測在診斷2型糖尿病早期腎損傷中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年1月上海市第六人民醫(yī)院金山分院門診及住院的2型糖尿病患者95例，根據(jù)24 h尿蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）分為正常白蛋白尿（normal albuminuria，NA）組（UAER＜3 0 mg/2 4 h）、微量白蛋白尿（micro albuminuria，MA）組（UAER為30～＜300 mg/24 h）和臨床白蛋白尿（clinical albuminuria，CA）組（UAER＞300 mg/24 h）。其中MA組和CA組均診斷為DN。NA組男16例、女13例、年齡（61.13±11.02）歲；MA組男22例、女11例，年齡（60.85±12.04）歲；CA組男20例、女13例，年齡（59.55±9.84）歲。排除有除糖尿病以外的其他代謝性疾病、心腦血管疾病或腫瘤等疾病的患者，及處于妊娠期或哺乳期者。另選取同期上海市第六人民醫(yī)院金山分院正常體檢者78名作為正常對照組，其中男46名、女32名，年齡（60.87±10.65）歲。各組間年齡和性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)上海市第六人民醫(yī)院金山分院倫理委員會批準[倫研批第（201401）]，所有對象均知情同意。

1.2 方法

采集所有對象空腹靜脈血3 mL，以1 200×g離心20 min，分離血清。采用酶比色法檢測尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，Cr），速率法檢測尿素，乳膠免疫比濁法檢測Cys C，顆粒增強免疫比濁法檢測NGAL，檢測儀器為cobas c702全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司），試劑為原裝配套試劑。收集所有對象晨尿中段樣本，采用BN ProSpec特定蛋白分析儀（德國西門子公司）及配套試劑（免疫散射比濁法）檢測尿α1-微球蛋白（alpha1-microglobulin，α1-MG）。所有操作按標準操作規(guī)程執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0及MedCalc 17.1軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)性分布檢驗采用K-S檢驗進行。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Bonferron校正和Kruskal-Wallis檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價各項指標診斷2型糖尿病早期腎損傷的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MA組、CA組、NA組及正常對照組各項指標的比較

MA組和CA組血清尿素、Cr、UA、NGAL、Cys C水平及尿α1-MG水平均高于NA組和正常對照組（P＜0.05）。MA組與CA組之間、NA組與正常對照組之間各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MA組、CA組、NA組及正常對照組各項指標的比較

2.2 各項指標診斷2型糖尿病早期腎損傷的效能

以UAER 30～＜ 300 mg/24 h作為2型糖尿病早期腎損傷的診斷標準。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清尿素、Cr、UA、NGAL、Cys C及尿α1-MG單項檢測診斷2型糖尿病早期腎損傷的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.649、0.713、0.632、0.795、0.869和0.660。采用Logistic回歸分析列出NGAL與Cys C的聯(lián)合檢測模型為：Logit（P）=exp（4.206×Cys C+0.035×NGAL-5.792）/[1+exp（4.206×Cys C+0.035×NGAL-5.792）]。NGAL與Cys C聯(lián)合檢測診斷2型糖尿病早期腎損傷的AUC為0.881。NGAL與Cys C聯(lián)合檢測診斷2型糖尿病早期腎損傷的AUC高于各項指標單項檢測的AUC（P＜0.000 1）。見表2、圖1。

表2 各項指標診斷2型糖尿病早期腎損傷的效能

圖1 各項指標診斷2型糖尿病早期腎損傷的效能

3 討論

DN是糖尿病的常見并發(fā)癥，2型糖尿病患者的早期腎損傷具有可逆性，后期DN的治療效果差，最終會導(dǎo)致ESRD。ESRD患者10年死亡率超過30%[7]。因此，DN的早期診斷具有重要意義。目前，篩查2型糖尿病早期腎損傷的常用指標為血清Cr、血清尿素、血清UA、腎小球濾過率、尿mAlb等，但這些指標受許多腎外因素，如年齡、性別、身高、肌肉量、膳食結(jié)構(gòu)、機體疾病狀況和藥物以及腎小管分泌等的影響，并不能完全滿足臨床要求。

NGAL常被用作反映腎小管損傷的標志物[8]，但其臨床價值目前仍存在爭議。最近的研究結(jié)果顯示，2型糖尿病腎病患者尿液NGAL呈進行性升高[9]。將35.2 ng/mL作為尿液NGAL水平臨界值診斷2型糖尿病腎病患者早期腎損傷，敏感性和特異性分別為60.45%和70.37%[10]。Meta分析結(jié)果顯示，血清NGAL可能對DN分類有一定的指導(dǎo)意義，且對尿mAlb正常的2型糖尿病患者潛在腎臟損傷也有一定的預(yù)測價值[11]，但仍需要大規(guī)模的前瞻性研究來探討其在DN診斷和風(fēng)險分級中的作用。有學(xué)者對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）后發(fā)生急性腎損傷的患者進行了研究，結(jié)果顯示血NGAL在PCI術(shù)后2、4、8 h明顯升高，尿NGAL在術(shù)后4、8、24 h明顯升高[12]。因此，腎臟損傷后血NGAL可能比尿NGAL更早出現(xiàn)變化。本研究結(jié)果顯示，MA組和CA組血清NGAL水平均高于NA組和正常對照組（P＜0.05）。

Cys C是腎功能損傷的重要標志物，在診斷慢性腎臟損傷方面優(yōu)于血清Cr[13]。Meta分析結(jié)果顯示，血清Cys C診斷急性腎損傷的比值比值（95%CI）為23.5（14.2～38.9），敏感性（95%CI）和特異性（95%CI）分別為84%（75%～90%）和82%（74%～88%）；尿液Cys C診斷急性腎損傷的OR值（95%CI）為2.60（2.01～3.35），敏感性（95%CI）和特異性（95%CI）分別為52%（41%～64%）和70%（65%～75%）[14]。本研究結(jié)果顯示，MA組和CA組血清Cys C水平高于NA組和正常對照組（P＜0.05）。

糖尿病患者無論是腎小球損傷還是腎小管損傷都會導(dǎo)致DN。現(xiàn)有的腎功能指標大多只能反映單一的腎小球或腎小管損傷，易漏診，導(dǎo)致無法早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷。因此，聯(lián)合檢測相關(guān)指標可較好地解決這一問題。NGAL作為腎小管損傷指標，Cys C作為腎小球損傷指標，兩者聯(lián)合檢測能更好地反映糖尿病患者的腎功能狀況。本研究結(jié)果顯示，NGAL與Cys C聯(lián)合檢測診斷2型糖尿病早期腎損傷的效能優(yōu)于常規(guī)腎功能指標（血清尿素、Cr、UA、NGAL、Cys C及尿α1-MG）的單項檢測。NGAL與Cys C聯(lián)合檢測對于2型糖尿病早期腎損傷的篩查具有重要意義。

綜上所述，NGAL和Cys C聯(lián)合檢測對2型糖尿病早期腎損傷的診斷有重要價值，可降低漏診率，為2型糖尿病患者早期腎損傷的評估及療效觀察提供可靠的依據(jù)。