龐 燦

(單縣中心醫(yī)院，山東 單縣 274300)

0 引言

醫(yī)療建筑作為公共建筑的一個(gè)重要分支，但醫(yī)院工程又不同于一般的工民建，其工藝性較強(qiáng)，使用功能和流程需求極其復(fù)雜，特殊功能要求很高，醫(yī)療設(shè)備及管線排布較為復(fù)雜。醫(yī)院建筑的要求隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療流程的變化而處于動(dòng)態(tài)變化之中，醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)了醫(yī)療人才不懂工程建筑的矛盾情況，通常會造成新建或現(xiàn)有建筑功能并不能滿足要求，需進(jìn)行變更，造成極大浪費(fèi)。通過對醫(yī)院建設(shè)工程的變更進(jìn)行詳細(xì)分析，希望能對以后的醫(yī)療工程建設(shè)有一定的指導(dǎo)意義。

1 變更因素識別方法

1.1 文獻(xiàn)綜述法

通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，加以篩選、研究、歸納、總結(jié)，對比分析研究對象間的內(nèi)在關(guān)系，分析醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的變更因素、變更指標(biāo)體系及變更控制方法，對建設(shè)項(xiàng)目的研究提供科學(xué)的理論基礎(chǔ)。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析查法

在查閱文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上,對醫(yī)院具有代表性的門診和病房建筑每項(xiàng)變更因素運(yùn)用廣聯(lián)達(dá)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算出所有的變更因素造價(jià)，并對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行平均數(shù)、方差、標(biāo)準(zhǔn)差分析，列出了變更指標(biāo)體系，豐富了我國建設(shè)項(xiàng)目變更庫內(nèi)容。通過類比分析得出所變更因素并排序。

2 實(shí)例分析醫(yī)院工程變更因素

單縣中心醫(yī)院占地面積 175 238.24 m2，總建筑面積 213 742.9 m2，其中業(yè)務(wù)用房建筑面積 199 183.2 m2，開放床位1 200張，文中對已建設(shè)的兩個(gè)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行變更因素統(tǒng)計(jì)，識別出16個(gè)影響醫(yī)院建設(shè)工程變更的因素，建立變更因素評價(jià)體系(見表1)。

變更因素統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目分別是：單縣中心院區(qū)外科病房樓建設(shè)項(xiàng)目，建筑面積34 540 m2，主樓地上16層、地下1層；附樓地上6層，地下1層。單縣中心醫(yī)院北院區(qū)門診綜合樓建設(shè)項(xiàng)目，建筑面積27 748 m2，主樓地上11層、地下1層；附樓地上3層，地下1層。

表1 醫(yī)院工程變更因素評價(jià)指標(biāo)表

3 變更因素對造價(jià)影響的實(shí)例統(tǒng)計(jì)分析

1)對參建的醫(yī)院門診綜合樓和住院病房樓運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)知識進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，列出各個(gè)工程變更因素對造價(jià)的影響比例(見表2)。

表2 北院區(qū)門診綜合樓和外科病房樓變更因素匯總

2)醫(yī)院建設(shè)工程變更因素敏感因素分析。

綜上列出醫(yī)院建設(shè)工程的變更因素，豐富了醫(yī)院變更因素庫，并得出16個(gè)變更指標(biāo)體系占總變更的比例，通過統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為16個(gè)評價(jià)指標(biāo)的變更因素排序?yàn)椋涸O(shè)計(jì)方案選擇變更在醫(yī)院建筑工程中占主導(dǎo)地位，醫(yī)護(hù)溝通及功能定位引起的變更位居第二，根據(jù)工程的不同特點(diǎn)，以后依次是新增工程、項(xiàng)目決策、清單及控制價(jià)編制情況、合同簽訂內(nèi)容、項(xiàng)目組織管理、勘察設(shè)計(jì)的錯(cuò)誤遺漏、監(jiān)理對現(xiàn)場技術(shù)要求、施工單位技術(shù)能力、施工現(xiàn)場環(huán)境變化、施工方協(xié)調(diào)配合、醫(yī)療特殊要求、各專業(yè)間以及與業(yè)主間溝通協(xié)調(diào)、社會、自然、政治環(huán)境、不可抗力等變更。

統(tǒng)計(jì)分析出設(shè)計(jì)變更中的方案選擇變更因素為最敏感的變更因素，即設(shè)計(jì)方案選擇僅一項(xiàng)變更占整個(gè)變更的比例較大，而設(shè)計(jì)方案變更的控制可在建設(shè)前期通過較小的代價(jià)實(shí)現(xiàn)最大的變更控制，集中對最敏感的變更因素的控制有事半功倍的效果，對以后的醫(yī)院建筑工程變更控制有重要的借鑒意義。

4 敏感性變更因素的根因分析

醫(yī)院建設(shè)工程設(shè)計(jì)方案選擇的變更最為敏感的原因歸結(jié)為：設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)的綜合能力不強(qiáng)，設(shè)計(jì)方案選擇不合理、不經(jīng)濟(jì)。設(shè)計(jì)過程中與醫(yī)院各職能科室溝通較少，不了解使用功能、就診流程及感染要求，設(shè)計(jì)交底不完備，導(dǎo)致施工完成后，在醫(yī)療使用科室使用時(shí)發(fā)生大量拆除后重建的變更。設(shè)計(jì)建筑專業(yè)、結(jié)構(gòu)專業(yè)、通風(fēng)空調(diào)、電氣專業(yè)間設(shè)計(jì)過程不相互溝通，設(shè)計(jì)各專業(yè)間矛盾問題引發(fā)的變更。復(fù)雜的醫(yī)療設(shè)備及管線排布與建設(shè)工程設(shè)備交叉，醫(yī)療使用功能科室二次設(shè)計(jì)與一次設(shè)計(jì)不能同步，導(dǎo)致二次設(shè)計(jì)及施工時(shí)對一次設(shè)計(jì)工程進(jìn)行大量拆除。

5 醫(yī)院建設(shè)工程變更的控制方法

由于工程項(xiàng)目具有參與人員多、周期長、一次性等特點(diǎn)，加之任何人都無法在項(xiàng)目前期完全準(zhǔn)確預(yù)測整個(gè)項(xiàng)目的發(fā)展或未來所能遇見的全部問題，變更往往難以避免。為此，我們唯一的選擇就是：了解變更的主要來源，明晰敏感性變更因素，做到有的放矢，為設(shè)計(jì)變更的控制提供更明確的目標(biāo)，力爭用最小的投資完成最大程度的變更控制。

醫(yī)院應(yīng)引入競爭機(jī)制,實(shí)行方案、設(shè)計(jì)招投標(biāo)制度，將會實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，有利于促進(jìn)設(shè)計(jì)單位提高設(shè)計(jì)水平，優(yōu)化設(shè)計(jì)方案，使醫(yī)院設(shè)計(jì)方案更規(guī)范合理。設(shè)計(jì)單位要想在競爭中獲勝，設(shè)計(jì)作品就得技術(shù)先進(jìn)、經(jīng)濟(jì)合理，滿足醫(yī)療使用要求，促使設(shè)計(jì)單位配備較為專業(yè)的設(shè)計(jì)人員并與醫(yī)院職能科室協(xié)商溝通，減少設(shè)計(jì)中的設(shè)計(jì)遺漏、設(shè)計(jì)錯(cuò)誤、設(shè)計(jì)碰撞等問題，減少變更。

醫(yī)院可依據(jù)類似醫(yī)療建筑工程進(jìn)行設(shè)計(jì)估算，初步核算工程造價(jià)進(jìn)行限額設(shè)計(jì)，增強(qiáng)設(shè)計(jì)人員的經(jīng)濟(jì)觀念。設(shè)計(jì)人員在各設(shè)計(jì)階段應(yīng)該與工程造價(jià)人員和醫(yī)院職能科室醫(yī)護(hù)人員密切聯(lián)系，認(rèn)真進(jìn)行多種設(shè)計(jì)方案的經(jīng)濟(jì)比選，把經(jīng)濟(jì)意識滲透到各項(xiàng)設(shè)計(jì)措施中，從經(jīng)濟(jì)角度參與到設(shè)計(jì)階段的全過程中去，達(dá)到減少工程變更，控制工程投資、實(shí)行限額設(shè)計(jì)的目的。

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)療建筑工程的特點(diǎn)，對設(shè)計(jì)方案進(jìn)行方案比選，力爭設(shè)計(jì)方案優(yōu)中選優(yōu)，避免不合理的方案設(shè)計(jì)，避免由設(shè)計(jì)人員獨(dú)自定論，避免在施工階段產(chǎn)生較多設(shè)計(jì)變更和方案性變更。

醫(yī)院應(yīng)提供盡可能準(zhǔn)確的現(xiàn)場地質(zhì)勘察和現(xiàn)場建設(shè)資料，這些資料將直接影響設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)質(zhì)量與設(shè)計(jì)深度，同時(shí)，也將涉及到施工方案的選擇,避免資料有偏差引起設(shè)計(jì)方案調(diào)整,發(fā)生的變更。

建設(shè)前期加強(qiáng)設(shè)計(jì)院與醫(yī)院各職能科室的協(xié)商對接，深入了解醫(yī)療就診流程、醫(yī)療使用功能，保證設(shè)計(jì)過程中滿足就診流程需求，流線設(shè)置合理，滿足感染性規(guī)范要求，避免設(shè)計(jì)及建設(shè)中不溝通導(dǎo)致醫(yī)療科室使用時(shí)大量變更。需醫(yī)療二次設(shè)計(jì)的專業(yè)及功能科室(凈化手術(shù)室、ICU、氧氣、負(fù)壓)等應(yīng)盡早設(shè)計(jì)并與一次設(shè)計(jì)對接，避免因二次設(shè)計(jì)介入較晚而發(fā)生可避免的變更。

設(shè)計(jì)階段可運(yùn)用BIM技術(shù)對建筑、結(jié)構(gòu)、暖通、給排水、電氣各專業(yè)及二次設(shè)計(jì)等建模，并進(jìn)行各專業(yè)及醫(yī)療設(shè)備和各種管線間的碰撞檢查，檢查出所有沖突問題后進(jìn)行設(shè)計(jì)深化，即可在設(shè)計(jì)深化階段修改不能預(yù)見的絕大多數(shù)變更。并且也可將前期不可確定的幾種設(shè)計(jì)方案先行用BIM技術(shù)進(jìn)行施工模擬，分析出哪種方案不與其他工序碰撞，計(jì)算出工程量及造價(jià)，比選出運(yùn)用哪種設(shè)計(jì)方案經(jīng)濟(jì)和技術(shù)都可以最優(yōu)化，以此來控制變更。BIM技術(shù)還可以在設(shè)計(jì)階段為施工階段的工序、人工、材料、機(jī)械等做好統(tǒng)籌安排，減少施工過程中的工程變更。

6 結(jié)語

通過資料查找,結(jié)合實(shí)際實(shí)踐,理論研究，站在業(yè)主分析角度，對醫(yī)院建筑工程變更控制管理的相關(guān)問題進(jìn)行深入探討和研究,分析了醫(yī)院工程建設(shè)過程中的變更因素，對敏感性的變更因素實(shí)施有針對性的變更控制，使得用最少的投資完成變更的最有效控制。