葉 慧，邊雪梅

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西榆林 719000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤作為一種高發(fā)的腦血管疾病，極易出現(xiàn)瘤體破裂出血，患者具有極高的病死率，據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，患者首次出血后病死率為20%，如未得到及時(shí)有效的治療，2年內(nèi)病死率高達(dá)85%[1-2]。手術(shù)治療作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療手段，具有創(chuàng)傷小、住院周期較短的特點(diǎn)，但是部分患者在手術(shù)治療后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后還可能遺留嚴(yán)重的肢體功能和認(rèn)知功能障礙等，導(dǎo)致日常生活能力和生活質(zhì)量降低，影響患者的身心健康，因此為該類患者提供科學(xué)、有效的延續(xù)護(hù)理具有重要意義[3-4]。重要性及其表現(xiàn)(IPA)分析法通過分析患者感知與護(hù)理人員認(rèn)知之間的差距，幫助護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到護(hù)理過程中存在的不足與缺陷，從而進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)[5-6]。本研究將基于IPA分析法的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，以期改善患者的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年7月至2019年6月本院神經(jīng)外科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者64例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)腦血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)治療；年齡≥18歲；初中及以上學(xué)歷，具有較好的理解和溝通能力；能夠熟練使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的腦、肝、腎等器官疾?。灰庾R(shí)不清。將所有研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組男18例，女14例；年齡33～65歲，平均(46.1±6.3)歲；初中學(xué)歷6例，高中學(xué)歷17例，高中以上學(xué)歷9例；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤部位：前循環(huán)21例，后循環(huán)6例，前、后循環(huán)多部位5例。觀察組男19例，女13例；年齡32～64歲，平均(45.5±6.0)歲；初中學(xué)歷7例，高中學(xué)歷18例，高中以上學(xué)歷7例；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤部位：前循環(huán)20例，后循環(huán)5例，前、后循環(huán)多部位7例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)延續(xù)護(hù)理，即在患者出院前發(fā)放健康手冊(cè)，指導(dǎo)患者飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、病情監(jiān)測等；每月進(jìn)行電話隨訪，了解患者居家康復(fù)進(jìn)展并提供建議；囑患者按時(shí)復(fù)查腦血管造影，掌握病情變化。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于IPA分析法的延續(xù)護(hù)理，干預(yù)時(shí)間為出院后6個(gè)月，具體如下，(1)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者延續(xù)護(hù)理滿意度調(diào)查?；颊叱鲈?個(gè)月時(shí)，向其發(fā)放《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者延續(xù)護(hù)理滿意度調(diào)查問卷》，以分析患者感知與護(hù)理人員認(rèn)知之間的差距，提高延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。調(diào)查問卷內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)等方面，共15個(gè)問題。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型，以問題的重要性為橫軸，滿意度為縱軸，以兩者的均值為分界線，將坐標(biāo)系分為4個(gè)區(qū)域：優(yōu)勢區(qū)、維持區(qū)、次要改善區(qū)和重點(diǎn)改善區(qū)。通過IPA分析法進(jìn)行分析，重點(diǎn)改善區(qū)包括8個(gè)方面：疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案、誘發(fā)破裂的危險(xiǎn)因素、神經(jīng)功能障礙預(yù)防、用藥、急救措施、病情監(jiān)測、感染預(yù)防；次要改善區(qū)包括4個(gè)方面：心理指導(dǎo)、飲食、運(yùn)動(dòng)、相關(guān)檢查；維持區(qū)包括兩個(gè)方面：生活指導(dǎo)、復(fù)查；優(yōu)勢區(qū)包括1個(gè)方面：休息。(2)基于IPA分析法的延續(xù)護(hù)理的實(shí)施。根據(jù)IPA分析法的結(jié)果，由研究小組在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢本領(lǐng)域?qū)＜液团R床實(shí)踐的基礎(chǔ)上構(gòu)建延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案，干預(yù)形式包括集體授課、在線學(xué)習(xí)等?；颊叱鲈汉蟮?個(gè)月內(nèi)，每月邀請(qǐng)本院專家組織一次集體授課，在醫(yī)院會(huì)議室進(jìn)行，研究小組與患者協(xié)調(diào)時(shí)間，確保所有患者能夠按時(shí)參加。教學(xué)內(nèi)容為IPA分析法中重點(diǎn)改善區(qū)的內(nèi)容，每次授課時(shí)間約為60 min。對(duì)于次要改善區(qū)的內(nèi)容，則由研究小組通過微信公眾號(hào)每日向患者推送顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)健康信息的方式進(jìn)行指導(dǎo)，所有內(nèi)容均來自心血管專業(yè)書籍、期刊，經(jīng)過研究小組的篩選，并由專業(yè)的設(shè)計(jì)師設(shè)計(jì)成具體的文字、圖片或視頻，易于患者及家屬的理解和接受，必要時(shí)邀請(qǐng)臨床醫(yī)生和心理咨詢師給予專業(yè)化的指導(dǎo)。對(duì)于維持區(qū)和優(yōu)勢區(qū)的內(nèi)容，由研究小組制作健康教育手冊(cè)分發(fā)給患者，鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的興趣和掌握程度自行學(xué)習(xí)，如在學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生疑問，可通過電話或微信的形式進(jìn)行咨詢，研究小組成員及時(shí)給予解答。(3)結(jié)合象限圖分析，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。重點(diǎn)改善區(qū)和次要改善區(qū)中滿意度較低的項(xiàng)目是居家護(hù)理服務(wù)改進(jìn)的重點(diǎn)內(nèi)容，該部分內(nèi)容由研究小組采用“頭腦風(fēng)暴”的方式集體討論，分析延續(xù)護(hù)理內(nèi)容和形式上存在的問題，制訂改進(jìn)措施，通過積極改進(jìn)方式、方法(如注意健康教育時(shí)良好的服務(wù)態(tài)度、耐心傾聽，同時(shí)認(rèn)真解答患者的疑問，每次健康教育完成時(shí)對(duì)患者進(jìn)行恰當(dāng)提問，聽取患者的反饋，并及時(shí)給予評(píng)價(jià))，從而提高健康教育的成效。對(duì)于優(yōu)勢區(qū)和維持區(qū)的延續(xù)護(hù)理內(nèi)容應(yīng)給予繼續(xù)保持。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1自我管理 采用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者自我管理能力測評(píng)量表進(jìn)行評(píng)分[7]，包括癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、社會(huì)管理、信息管理5個(gè)維度，共計(jì)28個(gè)條目，每一條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分滿分為140分，分?jǐn)?shù)越高表明患者自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.2康復(fù)效果 采用Barthel指數(shù)(BI)和簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)對(duì)患者康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[8-9]。BI評(píng)分：共10個(gè)條目，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿脫衣、大便控制情況、小便控制情況、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地移動(dòng)能力和上下樓梯，滿分為100分，得分越高表示患者日常生活和活動(dòng)能力越好。MMSE評(píng)分：包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力5個(gè)維度，共11個(gè)條目，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高表明患者認(rèn)知功能越好。

1.3.3生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表(SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，包括心理健康、生理健康、軀體活動(dòng)、情感職能、社會(huì)關(guān)系、活力6個(gè)方面，每個(gè)方面總分0～50分，分值越高表明患者的生存質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組自我管理能力比較 干預(yù)前，兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者自我管理能力測評(píng)量表各項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者自我管理能力測評(píng)量表各項(xiàng)目評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者自我管理能力測評(píng)量表評(píng)分比較分)

2.2兩組患者康復(fù)效果比較 干預(yù)前，兩組BI、MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組BI、MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組BI、MMSE評(píng)分比較分)

2.3兩組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組SF-36各項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組SF-36各項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SF-36評(píng)分比較分)

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局限性擴(kuò)張產(chǎn)生的血管瘤樣突起，動(dòng)脈壁局部薄弱和血流沖擊是其發(fā)病的主要原因，該病具有極高的致殘率和致死率，同時(shí)患者治療后并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)，給患者及其家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[11]。延續(xù)護(hù)理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者出院后繼續(xù)提供有效護(hù)理服務(wù)的主要護(hù)理方法，研究顯示，延續(xù)護(hù)理能顯著提高患者的自我管理能力，然而傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理多忽略了患者的需求和主觀能動(dòng)性，從而導(dǎo)致患者血壓控制、功能恢復(fù)等效果不佳[12]。因此，如何最大程度上促進(jìn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者居家康復(fù)的健康行為是當(dāng)前護(hù)理研究的熱點(diǎn)[13]。本研究中，干預(yù)后觀察組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者自我管理能力測評(píng)量表各項(xiàng)目評(píng)分、BI評(píng)分、MMSE評(píng)分和SF-36各項(xiàng)目評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示采用基于IPA分析法的延續(xù)護(hù)理能顯著提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的自我管理能力，改善患者康復(fù)效果和生活質(zhì)量。 IPA分析法作為一種分析和識(shí)別某種服務(wù)屬性的方法，能夠準(zhǔn)確定位患者對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求。本研究通過采用IPA分析法對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的居家康復(fù)護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，分析患者在疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)等方面的干預(yù)需求，從而為患者居家康復(fù)制訂出有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)方案?；颊咴诮?jīng)過系統(tǒng)性和針對(duì)性的干預(yù)后，自我管理能力得到顯著提升。

IPA分析法可通過象限分析將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者居家延續(xù)護(hù)理需求的重要性進(jìn)行分類，使得研究小組在制訂延續(xù)護(hù)理方案時(shí)能夠準(zhǔn)確把握重點(diǎn)，一方面對(duì)患者迫切的需求采用現(xiàn)場授課的形式進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)，有效提高了患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握，能夠?qū)颊呒膊」芾碇械娜鮿蓓?xiàng)目進(jìn)行針對(duì)性的彌補(bǔ)；另一方面對(duì)非重點(diǎn)內(nèi)容則通過線上教育和發(fā)放教育手冊(cè)的形式，充分尊重患者的主觀能動(dòng)性，通過不斷學(xué)習(xí)使優(yōu)勢項(xiàng)目得到加強(qiáng)，能夠使患者最大程度上獲取自己所需，隨著患者自身素質(zhì)的不斷提高，健康管理能力也在不斷增強(qiáng)，加快了患者疾病康復(fù)進(jìn)程，改善了康復(fù)效果。此外，基于IPA分析法的延續(xù)護(hù)理根據(jù)患者的自身情況，制訂了有針對(duì)性的居家康復(fù)方案，從生理和心理上給予患者全方位的指導(dǎo)，調(diào)節(jié)患者生理和心理狀態(tài)，給予優(yōu)質(zhì)、高效的支持性照護(hù)，充分體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，有效改善了患者康復(fù)過程中的負(fù)面情緒，幫助患者以最佳的狀態(tài)完成治療，同時(shí)在此過程中也通過加強(qiáng)醫(yī)患溝通，從細(xì)微處關(guān)心和尊重患者的感受，在各個(gè)環(huán)節(jié)中與患者充分交流，了解患者對(duì)健康教育的掌握情況，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的親切感，使得疾病狀況得到改善，生活質(zhì)量得到提高。

綜上所述，基于IPA分析法的延續(xù)護(hù)理能夠顯著提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的自我管理能力，改善其康復(fù)效果和生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。