周 力，劉小位，李 娜，羅小紅，劉 偉，焦云婷，沈江立

陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院肛腸科，陜西咸陽(yáng) 712000

痔是一種常見的臨床疾病，以混合痔多見，患者主要表現(xiàn)為肛墊病理性下移、肥大，影響患者日常生活、工作等[1]。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，手術(shù)治療成為主要的治療方式[2]。痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)是一種應(yīng)用廣泛的治療混合痔的手術(shù)方法，具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)后并發(fā)癥較少、患者恢復(fù)較快等特點(diǎn)[3]。PPH手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中荷包縫合技術(shù)，單荷包縫合、雙荷包縫合是目前常用的兩種縫合技術(shù)，但均存在對(duì)直腸黏膜切除不充分或切除不完整的缺點(diǎn)[4]。本研究旨在探討新的縫合技術(shù)(傘狀縫合)應(yīng)用于PPH對(duì)患者臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院肛腸科2016年5月至2019年5月收治的接受PPH治療的混合痔患者102例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《痔臨床診治指南(2006版)》[5]中混合痔的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床分期Ⅲ～Ⅳ期；(3)未接受其他手術(shù)治療；(4)患者同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性肛門、直腸疾病；(2)合并血液系統(tǒng)疾病和心、肺功能障礙。根據(jù)非隨機(jī)臨床同期對(duì)照研究及患者自愿原則，將其分為3組，單荷包組33例(采用單荷包縫合)，雙荷包組30例(采用雙荷包縫合)，傘狀組39例(采用傘狀縫合)，各組性別、年齡、病程、臨床分期、混合痔類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 參照《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》[6]進(jìn)行PPH治療，各組患者均進(jìn)行麻醉，術(shù)前常規(guī)消毒，置入擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，肛門充分松弛后向肛管內(nèi)置入吻合器，縫合固定擴(kuò)張器，置入縫合器，使黏膜呈唇狀突起。單荷包組：在距離齒狀線2 cm處縫合，從15點(diǎn)方向處進(jìn)針，順時(shí)針對(duì)直腸黏膜下層均勻縫合1周。雙荷包組：在距離齒狀線4 cm處縫合，從15點(diǎn)方向處進(jìn)針，順時(shí)針對(duì)直腸黏膜下層均勻縫合1周，然后在此荷包下方2 cm處從9點(diǎn)方向順時(shí)針縫合第2個(gè)荷包。單荷包組和雙荷包組完成荷包縫合后均將處于最大限度的吻合器頭部深入荷包上方，收緊荷包線并打結(jié)，將荷包線從吻合器側(cè)孔引出打結(jié)，旋緊吻合器并打開保險(xiǎn)裝置，閉合狀態(tài)1 min后旋開吻合器，由肛管中退出，肛管中放入明膠海綿等止血材料，退出擴(kuò)肛器，如有出血，采用8字縫合法止血。傘狀組：在距離齒狀線2 cm處縫合，從15點(diǎn)方向處進(jìn)針，順時(shí)針對(duì)直腸黏膜下層均勻縫合1周，約10～14針，針腳相鄰，避免漏縫，然后分別于6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)方向處放置預(yù)置線，將吻合器置入，收緊15點(diǎn)方向處的荷包縫合線、打結(jié)，使得收緊后直腸黏膜呈傘狀，根據(jù)混合痔痔核具體情況向內(nèi)按壓外痔痔核，使得痔上直腸黏膜環(huán)充分進(jìn)入吻合器內(nèi)，旋緊吻合器并打開保險(xiǎn)裝置，閉合狀態(tài)1 min后旋開吻合器、取出，檢查吻合口，如有出血，采用8字縫合法止血。

1.3觀察指標(biāo) (1)治療效果：根據(jù)《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行療效判斷。治愈為痔體消退，脫垂等癥狀消失，傷口完全愈合；有效為痔體消退一半以上，脫垂等癥狀基本消失，傷口愈合不完全；無(wú)效為痔體無(wú)明顯變化，脫垂等癥狀無(wú)變化，傷口未愈合?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)直腸黏膜切除情況：記錄各組患者直腸黏膜切除寬度及均勻性。(3)傷口愈合時(shí)間：記錄各組患者傷口愈合時(shí)間。(4)并發(fā)癥情況：記錄各組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肛緣水腫、肛門失禁、肛門下垂等。

2 結(jié) 果

2.1各組治療效果比較 單荷包組總有效率為93.94%，雙荷包組總有效率為96.67%，傘狀組總有效率為97.44%，各組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組治療效果比較[n(%)]

2.2各組直腸黏膜切除情況比較 傘狀組直腸黏膜切除寬度明顯大于單荷包組、雙荷包組，直腸黏膜切除均勻率明顯高于單荷包組、雙荷包組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，單荷包組、雙荷包組直腸黏膜切除寬度、切除均勻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組直腸黏膜切除情況比較

2.3各組傷口愈合時(shí)間比較 單荷包組傷口愈合時(shí)間為(11.98±3.62)d，雙荷包組傷口愈合時(shí)間為(10.15±3.07)d，傘狀組傷口愈合時(shí)間為(8.82±2.21)d，傘狀組傷口愈合時(shí)間明顯短于單荷包組、雙荷包組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，單荷包組、雙荷包組傷口愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4各組并發(fā)癥情況比較 傘狀組肛緣水腫、肛門下垂、術(shù)后出血的發(fā)生率明顯低于單荷包組、雙荷包組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

混合痔發(fā)生的原因主要為患者肛墊出現(xiàn)病理性下移、肥大，進(jìn)而導(dǎo)致肛管皮膚、直腸黏膜發(fā)生靜脈曲張，出現(xiàn)曲張靜脈團(tuán)[8]。有報(bào)道顯示，混合痔約占肛腸疾病的85%，其中女性發(fā)病率高于男性[9]?；旌现碳婢邇?nèi)痔和外痔的特征，癥狀較為復(fù)雜，病情嚴(yán)重時(shí)甚至可能導(dǎo)致貧血、脫出物壞死等，給患者日常生活及工作帶來(lái)不良影響[10]。PPH是目前治療混合痔的典型手術(shù)方式，療效確切[11]。PPH主要是切除痔核上方寬度為3～4 cm的1圈直腸末端黏膜及黏膜下層，目的是懸吊肛墊、恢復(fù)肛管黏膜正常解剖位置，同時(shí)還可以阻斷部分痔的血流供應(yīng)，使得痔核逐漸萎縮，進(jìn)而達(dá)到良好的治療效果[12]。

直腸黏膜下荷包縫合法不僅能夠影響切割效果，還會(huì)對(duì)手術(shù)造成直接影響。本研究結(jié)果顯示，傘狀組、單荷包組、雙荷包組的總有效率均高于90%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明3種縫合技術(shù)用于治療混合痔時(shí)均可發(fā)揮明顯作用。但大部分混合痔患者存在不同程度脫垂，尤其是針對(duì)Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者，荷包縫合能夠直接決定直腸黏膜切除寬度及切除均勻性，影響手術(shù)效果[13]。單荷包縫合技術(shù)僅有1個(gè)打結(jié)點(diǎn)，直腸黏膜牽拉時(shí)荷包環(huán)受力不均勻，導(dǎo)致直腸黏膜環(huán)切除不均勻；雙荷包縫合技術(shù)兩次縫合受力點(diǎn)不位于同一水平，牽拉時(shí)容易導(dǎo)致受力不均勻，有切下兩個(gè)黏膜環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。而本研究中應(yīng)用的傘狀縫合技術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：(1)傘狀縫合荷包時(shí)針距需均勻，縫合1周一般需10～14針，深度位于黏膜下層，牽拉荷包線時(shí)呈現(xiàn)傘狀，使得黏膜環(huán)突起均勻，不易形成皺褶，有利于減少疼痛及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(2)收緊荷包線時(shí)，雙手用力需要保持一致，使直腸黏膜呈唇狀突起，保證最大限度切除直腸黏膜，且保證黏膜環(huán)寬度均勻、完整[4]。本研究結(jié)果顯示，傘狀組黏膜切除寬度明顯大于單荷包組、雙荷包組，黏膜切除均勻率明顯高于單荷包組、雙荷包組，傷口愈合時(shí)間明顯短于單荷包組、雙荷包組，另外，傘狀組肛緣水腫、肛門下垂、術(shù)后出血的發(fā)生率明顯低于單荷包組、雙荷包組，表明傘狀縫合應(yīng)用于PPH術(shù)中可有效減少傳統(tǒng)荷包縫合技術(shù)中直腸黏膜切除寬度不夠、切除不均勻等缺點(diǎn)，術(shù)后傷口容易恢復(fù)，促使肛墊盡快回復(fù)至原來(lái)位置，從而減少肛緣水腫、肛門下垂、術(shù)后出血等情況，是一種安全、可行的縫合方法。JIANG等[15]指出，傘狀縫合用于PPH術(shù)中的臨床療效明顯優(yōu)于單荷包縫合，根據(jù)痔脫垂的程度，多點(diǎn)傘狀縫合技術(shù)在痔核回縮中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，傘狀縫合應(yīng)用于混合痔PPH術(shù)中可明顯改善患者直腸黏膜切除情況，縮短傷口愈合時(shí)間，降低術(shù)后肛緣水腫、肛門下垂、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，達(dá)到更加理想的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。