王 英，徐 霞，吳美慧，梁澤平△

中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學中心：1.神經(jīng)外科；2.護理部，重慶 400042

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情期間，湖北省外醫(yī)務人員響應公共衛(wèi)生事件危機處理緊急調(diào)動，紛紛馳援湖北，助力當?shù)氐囊咔榉揽毓ぷ?，并取得了很好的效果[1]。COVID-19具有傳播速度快、傳染性較強、人群普遍易感及疾病危害大等特點[2]，救援工作必須快速、準確，而由于傳染病醫(yī)院“三區(qū)兩通道”[3]設置所帶來的工作模式改變，加上省外醫(yī)務人員多數(shù)不熟悉當?shù)氐尼t(yī)保政策和對口醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)等，從而導致在救治患者的過程中，特別是在全托管式的醫(yī)院中容易出現(xiàn)醫(yī)囑單缺陷、病歷記錄不規(guī)范等問題[4]。病歷在醫(yī)療、預防、教學、科研和醫(yī)院管理等方面有著重要作用[5]，而此次抗疫的重癥監(jiān)護室(ICU)醫(yī)護人員多由各單位、各?？瞥檎{(diào)組成[6]，部分人員不熟悉ICU病歷管理要求，ICU患者病情危重，特殊情況多，病歷記錄更加復雜、要求更高，這些都對ICU病歷質(zhì)量管理提出了更高的要求。筆者作為醫(yī)療隊員參與了此次抗疫任務，現(xiàn)將醫(yī)護一體化模式在戰(zhàn)地緊急救援抗擊COVID-19 ICU病歷質(zhì)量管理中的運用分享如下,以期為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)院管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年2月20日至4月6日武漢市某COVID-19?？漆t(yī)院ICU的病歷67份為研究對象。其中2020年2月20日至3月12日入科患者的30份病歷未實施醫(yī)護一體化病歷質(zhì)量管理，對2020年3月13日至4月6日入科患者的37份病歷實施醫(yī)護一體化病歷質(zhì)量管理。實施前與實施后病歷中患者性別、年齡、COVID-19分型、搶救成功率、病死率等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1成立醫(yī)護一體化病歷質(zhì)量管理小組 醫(yī)護一體化是近幾年來廣泛應用于臨床護理、護理管理、護理科研和護理教育工作中的一種管理模式[7]，該模式認為醫(yī)生和護士之間是一種可靠的合作關(guān)系，通過該模式醫(yī)護雙方都能認可并接受各自的行為和責任，最終達到保護雙方利益和實現(xiàn)共同目標的目的[8]。自入駐武漢市某COVID-19?？漆t(yī)院ICU以來，時間緊、任務重，因此成立了醫(yī)護一體化氣管管理小組、血液濾過小組，均取得了較好的效果。2020年3月8日，經(jīng)科室管理小組會議決定，成立醫(yī)護一體化病歷質(zhì)量管理小組，由科主任和護士長擔任責任組長，住院總醫(yī)師和副護士長作為小組成員，從2020年3月13日起開始實施醫(yī)護一體化病歷質(zhì)量管理。

1.2.2調(diào)研病歷質(zhì)量現(xiàn)狀并進行分析 小組成員對在院病歷質(zhì)量進行調(diào)查，并對存在的問題進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)顯示：病歷缺陷發(fā)生率高，占抽查病歷總數(shù)的93.3%。病歷缺陷多發(fā)項目依次是：(1)醫(yī)囑單缺陷，表現(xiàn)為特殊操作無醫(yī)囑，如輸血、各類穿刺置管、氣管插管無醫(yī)囑；清潔區(qū)、污染區(qū)醫(yī)生重復開具醫(yī)囑，如病危通知、血糖監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測等醫(yī)囑重復；醫(yī)囑不符合對口醫(yī)院計費習慣等。(2)ICU內(nèi)床旁檢驗單，包括血氣分析單、心電圖單等，存在污染區(qū)醫(yī)護人員未及時將檢驗單拍照發(fā)送至清潔區(qū)，清潔區(qū)醫(yī)生未及時打印照片、未及時歸檔等問題。(3)醫(yī)療病程記錄缺陷，表現(xiàn)為部分特殊操作缺記錄，如各種有創(chuàng)操作、輸血、檢驗結(jié)果危急值處理情況未及時記錄等。(4)護理記錄不規(guī)范，表現(xiàn)為記錄間隔時間太長，如部分患者2～3 h無任何護理記錄；描述錯誤，如高流量氧氣濕化治療被部分護士記錄為無創(chuàng)呼吸機治療等。(5)醫(yī)患溝通不符合要求，表現(xiàn)為對部分電話溝通內(nèi)容未進行錄音，患者方溝通者信息模糊，無具體姓名及聯(lián)系方式等。

1.2.3醫(yī)護一體共同創(chuàng)建醫(yī)囑模板，明確醫(yī)囑責任人 針對醫(yī)囑單不規(guī)范、不符合對口醫(yī)院計費要求的問題，科室固定1名熟悉病歷質(zhì)量要求的ICU辦公護士學習武漢醫(yī)保政策及對口醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，醫(yī)護人員共同創(chuàng)建科室所需的醫(yī)囑模板，包括入住ICU的基本醫(yī)囑，涉及常規(guī)護理、護理級別、飲食、病?；虿≈亍⒒A護理，以及心電、血壓、血氧飽和度、血糖監(jiān)測等內(nèi)容；?？漆t(yī)囑包括置入胃管、導尿管、高流量氧氣濕化治療、無創(chuàng)呼吸機、氣管插管及有創(chuàng)呼吸機、氣管切開、胸腔穿刺及引流、中心靜脈穿刺及中心靜脈壓測定、動脈穿刺置管及有創(chuàng)血壓監(jiān)測、血液濾過治療、體外膜肺氧合(ECMO)等內(nèi)容。另一方面，針對醫(yī)囑開具重復和特殊操作無相關(guān)醫(yī)囑的問題，根據(jù)傳染病病房及ICU醫(yī)護排班特點，科室明確紅區(qū)醫(yī)生負責完成當班醫(yī)囑下達，特殊操作醫(yī)囑誰操作誰負責，紅區(qū)責任組長負責落實好本班次醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄及處理。

1.2.4醫(yī)護一體強化文書培訓，持續(xù)質(zhì)量改進 針對病程記錄缺陷、護理記錄不規(guī)范的問題，小組成員及時傳達醫(yī)院COVID-19病歷書寫相關(guān)要求及更新規(guī)定，明確醫(yī)療護理文書記錄的時間、內(nèi)容和人員。醫(yī)生和護士參加醫(yī)院信息系統(tǒng)操作培訓，做到人人知曉，人人過關(guān)。針對床旁檢驗單歸檔的問題，科室明確床旁檢驗單由當班責任護士負責拍照發(fā)送至微信群內(nèi)，主管醫(yī)生負責收集、打印、整理。關(guān)于醫(yī)患溝通，科室明確使用科室專用手機進行溝通，溝通者負責錄音，保存于手機的錄音文檔必須標注患者姓名和聯(lián)系人電話，主管醫(yī)生負責收集、整理和醫(yī)患溝通記錄文書書寫。小組成員將每次檢查結(jié)果以微信形式反饋至主管醫(yī)生或護理責任組長，確保病歷終端管理責任到人。

1.2.5主管醫(yī)生、辦公室護士對運行病歷交叉檢查 運行病歷是醫(yī)護人員在患者診療過程中書寫但尚未歸檔的法律文書[9]，科室規(guī)定，醫(yī)護交叉檢查運行病歷，主管醫(yī)生核查所管患者護理記錄情況，辦公室護士每天核查醫(yī)囑開具與醫(yī)療護理記錄符合情況，對存在疑問的地方及時詢問核實，對記錄內(nèi)容與事實不符的現(xiàn)象及時提醒并整改?；颊咿D(zhuǎn)出ICU或出院時，上級醫(yī)師核查醫(yī)療病程記錄情況，再由2名ICU病歷質(zhì)量管理小組成員共同審核后提交病歷。

1.3評價指標 以中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的2010版《病歷書寫基本規(guī)范》為標準，納入科室病歷質(zhì)量管理小組成員(2人共同認定)自查結(jié)果，醫(yī)療科、護理部運行病歷抽查及醫(yī)院病案質(zhì)量管理科終端檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1實施醫(yī)護一體化病歷質(zhì)量管理前后病歷缺陷情況比較 實施醫(yī)護一體化病歷質(zhì)量管理后，醫(yī)囑單、床旁檢驗單歸檔、病程記錄、護理記錄、醫(yī)患溝通記錄及其他缺陷率均較實施前有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 實施醫(yī)護一體化病歷質(zhì)量管理前后病歷缺陷情況比較[n(%)]

2.2實施醫(yī)護一體化病歷質(zhì)量管理前后病歷質(zhì)量比較 實施醫(yī)護一體化病歷質(zhì)量管理后，醫(yī)療護理記錄不及時、不連續(xù)、不一致、未突出重點、執(zhí)行時間不一致、未體現(xiàn)專科特點的發(fā)生率均較實施前有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 實施醫(yī)護一體化病歷質(zhì)量管理前后病歷質(zhì)量比較[n(%)]

3 討 論

COVID-19疫情對醫(yī)生和護士都是一個全新的挑戰(zhàn)，醫(yī)護之間如何做到合理分工、密切聯(lián)系、交換信息，最后達到標準一致、信息對等，在此次COVID-19救治前線，特別是在ICU是非常重要的。面對此次疫情，客觀、真實、及時、完整的病歷記錄，不僅有利于保障醫(yī)療質(zhì)量和安全、防范醫(yī)療糾紛，更有利于COVID-19相關(guān)科學研究的快速、準確開展。在此次救援工作早期，由于醫(yī)囑單缺陷、檢驗單歸檔不及時、醫(yī)療護理記錄缺陷、醫(yī)患溝通記錄缺陷等問題導致護士執(zhí)行醫(yī)囑時不確定性大，查看病歷時疑問多，計費不準確等狀況經(jīng)常發(fā)生，嚴重影響了救援效率。

ICU患者由于病情危重，醫(yī)護人員工作量大，病歷資料涉及的評估記錄、操作記錄、搶救記錄、死亡記錄多，病歷記錄更加復雜[10]。本研究結(jié)果顯示，通過成立醫(yī)護一體化病歷質(zhì)量管理小組，醫(yī)護人員共同創(chuàng)建ICU基本醫(yī)囑和專科醫(yī)囑模板，并采取交叉檢查運行病歷，不斷強化溝通與培訓，持續(xù)質(zhì)量改進等系列措施，大大降低了醫(yī)療護理記錄缺陷率，提高了病歷書寫質(zhì)量。

醫(yī)護一體化工作模式強調(diào)醫(yī)護雙方共同合作、共同參與診療和護理工作[7]，該模式既有利于醫(yī)護雙方明確各自的責任范圍，避免不清楚對方的工作內(nèi)容和要求，又有利于醫(yī)護團隊對國家診療政策及防控措施等相關(guān)知識的同步更新，避免信息差異、信息不對等、標準不統(tǒng)一等問題[11]，在抗擊COVID-19疫情的非常時期體現(xiàn)了不同知識體系的優(yōu)化組合和團隊精神，可在公共衛(wèi)生事件戰(zhàn)地緊急救援中推廣運用。

面對COVID-19疫情，全國醫(yī)護人員紛紛馳援武漢，有序、有效、快速、安全地開展了救治工作，成效顯著。但由于疫情緊迫、時間倉促等原因，本研究所制訂的疫情下ICU病歷管理方案尚有不足之處，仍需進一步總結(jié)、改進。