顏美珠，安 敏，倪倩雯，黃繼英，唐 鄂，沈曼茹，高振軍

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院青浦分院消化科，上海 201700

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是最常見的肝病之一，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝癌。全球成人的發(fā)病率達(dá)20%[1]，在我國發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率在15%左右。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，NAFLD的發(fā)病率不斷上升，且呈現(xiàn)低齡化的趨勢[2]，其中10%～15%的患者最終發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌[3]。因此，有效預(yù)防和治療NAFLD越來越受到臨床的重視。NAFLD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚不完全清楚。NAFLD常伴有肥胖、胰島素抵抗，但不是所有肥胖人群都有NAFLD，目前認(rèn)為腸道因素在NAFLD發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[4]。研究發(fā)現(xiàn)，腸屏障功能障礙包括腸黏膜完整性受損、腸黏膜通透性增加、腸道菌群紊亂等，會(huì)使內(nèi)毒素進(jìn)入門脈系統(tǒng)增加，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致肝臟的氧化應(yīng)激和炎癥損傷，在NAFLD的發(fā)病中起重要作用[5-6]。因此，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸屏障功能可作為NAFLD的治療方向，但是目前關(guān)于益生菌改善NAFLD患者腸屏障功能的臨床研究少見，因此，本研究通過比較采用酪酸梭菌治療前后NAFLD患者肝功能、血脂、炎性反應(yīng)及腸屏障功能指標(biāo)的變化，評價(jià)酪酸梭菌對腸黏膜的保護(hù)作用及對NAFLD的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年8-12月在本院消化科門診就診的NAFLD患者100例納入NAFLD組，其中男61例，女39例；平均年齡(58.7±13.2)歲。選擇同期年齡、性別匹配的健康體檢者50例納入對照組，其中男30例，女20例；平均年齡(55.6±12.8)歲。NAFLD組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≤75歲；(3)用藥前血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，但小于正常值上限3倍。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他肝臟疾??；(2)全身感染或心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全；(3)其他原因?qū)е碌母斡不?4)精神疾?。?5)對本研究藥物有過敏史；(6)妊娠期、哺乳期女性；(7)病歷資料不全；(8)合并其他慢性疾病，需服用其他藥物治療。

1.2方法

1.2.1分組給藥 將NAFLD組患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組50例，兩組均予以低脂飲食+有氧運(yùn)動(dòng)+雙環(huán)醇1粒 tid po(國藥準(zhǔn)字：H20040467，北京協(xié)和藥廠)。A組在此基礎(chǔ)上，予以酪酸梭菌2粒 tid po(國藥準(zhǔn)字：S20040054，重慶泰平藥業(yè)有限公司)。所有患者均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.2.2檢測指標(biāo) (1)腸屏障功能指標(biāo)：對照組于體檢當(dāng)日，NAFLD患者于藥物干預(yù)前后檢測血清內(nèi)毒素、二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測內(nèi)毒素，化學(xué)比色法檢測DAO、D-乳酸，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。(2)生化指標(biāo)：所有患者藥物干預(yù)前后均禁食8 h后檢測空腹血糖(FBG)、血脂[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)]、肝功能指標(biāo)(ALT)、炎性反應(yīng)指標(biāo)[白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]。所有操作均采用日立 7600全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行。(3)B超：由B超?？浦髦吾t(yī)師進(jìn)行肝膽B(tài)超檢查，采用PHLIPS EnVisor C 彩色超聲儀，探頭頻率為3.5 MHz。

1.2.3療效評價(jià) 顯效：患者的臨床癥狀消失，血清肝功能指標(biāo)降低超過50%，B超檢查肝臟回聲正常，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)降低至25 kg/m2以下；有效：患者的臨床癥狀有所減輕，血清肝功能指標(biāo)降低范圍為10%～50%，B超檢查肝臟遠(yuǎn)場回聲增強(qiáng)，近場回聲減弱，BMI有所降低但未達(dá)到25 kg/m2以下；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.4觀察指標(biāo) 比較NAFLD組與對照組腸屏障功能指標(biāo)。腸屏障功能指標(biāo)中出現(xiàn)1項(xiàng)及以上異常時(shí)則判定為腸屏障功能障礙，將NAFLD組根據(jù)ALT值分為ALT升高組和ALT正常組，比較兩組腸屏障功能障礙發(fā)生率及炎性反應(yīng)指標(biāo)水平。比較用藥前后A組與B組腸屏障功能指標(biāo)、血脂、炎性反應(yīng)指標(biāo)水平及總有效率。

2 結(jié) 果

2.1NAFLD組與對照組腸屏障功能指標(biāo)比較 NAFLD組的血清內(nèi)毒素、DAO、D-乳酸水平分別為(0.86±0.14)U/L、(9.15±1.64)U/L、(25.46±6.78)mg/L，明顯高于對照組的(0.43±0.15)U/L、(5.57±1.46)U/L、(13.42±4.18)mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。

2.2ALT升高組和ALT正常組腸屏障功能障礙發(fā)生率及炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 ALT升高組71例，ALT正常組29例，ALT升高組有51例(72%)出現(xiàn)腸屏障功能障礙，ALT正常組有5例(17%)出現(xiàn)腸屏障功能障礙，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ALT升高組的TNF-α水平為(28.9±8.6)pg/mL，IL-6水平為(11.48±2.8)pg/mL，明顯高于ALT正常組的(11.48±2.82)、(7.31±1.77)pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3用藥前后A組與B組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3.1用藥前后A組與B組腸屏障功能指標(biāo)比較 用藥前兩組的內(nèi)毒素、D-乳酸、DAO水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。用藥后兩組內(nèi)毒素、D-乳酸、DAO水平均較用藥前下降，A組下降比B組更明顯，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 用藥前后A組與B組腸屏障功能指標(biāo)比較

2.3.2用藥前后A組與B組血脂及炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 用藥前兩組血脂及炎性反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。用藥后B組TG水平較用藥前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TC水平有所下降，但與用藥前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 A組TG、TC水平均較用藥前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組用藥后TG與TC水平比B組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。用藥后兩組TNF-α、IL-6水平較用藥前均明顯下降，A組下降比B組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 用藥前后A組與B組血脂及炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3.3A組與B組療效比較 經(jīng)過1個(gè)月的用藥后，A組的總有效率為86.0%，B組為70.0%，A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 A組與B組療效比較

3 討 論

目前研究認(rèn)為，腸屏障功能障礙是NAFLD常見的表現(xiàn)之一，是NAFLD發(fā)生、發(fā)展的重要因素。腸屏障是由完整的腸上皮細(xì)胞和相鄰腸上皮細(xì)胞間的連接構(gòu)成，能防止腸腔內(nèi)的有害物質(zhì)，如細(xì)菌、毒素等穿過腸黏膜進(jìn)入體內(nèi)，腸上皮細(xì)胞間的緊密連接是保持腸屏障功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，脂肪肝小鼠的腸黏膜連接蛋白Occludin、Claudin-1、ZO-1mRNA表達(dá)下降[8-10]，腸黏膜通透性增加，大量內(nèi)毒素通過腸-肝軸進(jìn)入體循環(huán)，從而誘導(dǎo)釋放TNF-α等炎癥介質(zhì)，引發(fā)炎性瀑布反應(yīng)，促進(jìn)NAFLD的發(fā)生、發(fā)展。目前，臨床上通過檢測某些物質(zhì)的腸黏膜通透性來間接反映腸屏障功能，其中血清D-乳酸、DAO和內(nèi)毒素水平是應(yīng)用較多的血液學(xué)指標(biāo)，通過這些指標(biāo)可以間接反映腸黏膜完整性，有助于發(fā)現(xiàn)腸黏膜的早期損傷[11]。本研究對100例NAFLD患者和50例健康體檢者進(jìn)行腸屏障功能指標(biāo)檢測，結(jié)果表明NAFLD組血清D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示NAFLD患者存在腸屏障功能受損，腸黏膜通透性明顯增加，證實(shí)腸屏障功能障礙是NAFLD的致病機(jī)制之一。進(jìn)一步對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，存在ALT水平升高的患者更容易出現(xiàn)腸屏障功能障礙，提示腸屏障受損隨肝臟病變程度增加而加重，內(nèi)毒素、DAO等腸屏障功能指標(biāo)可作為臨床評估肝臟病變嚴(yán)重程度的監(jiān)測指標(biāo)。由此推測，出現(xiàn)肝功能損傷的NAFLD患者炎癥因子分泌增加，影響膽汁正常分泌，從而導(dǎo)致腸道內(nèi)環(huán)境改變，誘發(fā)腸道菌群改變，加重腸屏障功能受損，而大量內(nèi)毒素等有害物質(zhì)通過腸上皮屏障進(jìn)入肝臟，肝細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重。

有基礎(chǔ)研究顯示，補(bǔ)充腸道益生菌可以通過改善高脂飲食小鼠的腸道菌群，有效修復(fù)腸屏障功能，改善肝功能[12-13]。既往的研究也發(fā)現(xiàn)，酪酸梭菌可抑制腸道的高敏感性，降低腸黏膜通透性，恢復(fù)腸屏障功能[14]。 本研究結(jié)果顯示，A組和B組給藥1個(gè)月后內(nèi)毒素、DAO、D-乳酸水平均下降，且A組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)酪酸梭菌有助于修復(fù)腸屏障功能，減少內(nèi)毒素等入血，從而減少炎性反應(yīng)指標(biāo)激活，改善肝功能。本研究結(jié)果顯示，用藥后A組與B組的炎性反應(yīng)指標(biāo)TNF-α、IL-6水平均較用藥前下降，A組比B組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示采用酪酸梭菌治療可降低炎癥因子水平，抑制炎性反應(yīng)，維持腸道黏膜的穩(wěn)定性，改善肝臟炎性反應(yīng)，其調(diào)控炎癥因子的機(jī)制還需進(jìn)一步研究探討。A組用藥后復(fù)查TG、TC水平分別為(1.5±0.2)、(5.4±0.6)mmol/L，低于B組的(1.9±0.6)、(5.8±0.6)mmol/L，考慮酪酸梭菌有助于血脂代謝，既往也有研究證實(shí)益生菌有助于降低TC和TG水平[15]，與本文研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組的總有效率為86.0%，B組的總有效率為70.0%，說明酪酸梭菌聯(lián)合常規(guī)治療的效果更佳。

本研究結(jié)果提示，常規(guī)治療聯(lián)合酪酸梭菌口服對NAFLD的治療效果更佳，通過調(diào)節(jié)腸道菌群改善腸道微生態(tài)，改善腸屏障功能，從而減輕體內(nèi)炎性反應(yīng)，改善肝功能。而且酪酸梭菌不需要冷藏，常溫保存即可，所有入組患者均無明顯不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

綜上所述，腸屏障受損是NAFLD的發(fā)病機(jī)制之一，且肝臟病變程度與腸屏障功能障礙有關(guān)。聯(lián)合酪酸梭菌治療NAFLD的效果優(yōu)于傳統(tǒng)保肝治療，其機(jī)制主要與修復(fù)腸黏膜，減少炎癥因子等有關(guān)。腸屏障功能指標(biāo)可作為NAFLD的臨床監(jiān)測、隨訪指標(biāo)。