嚴(yán) 俐，梁藝耀，唐宏亮

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧 530023；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧 530021；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，廣西南寧 530023

胃腸道手術(shù)患者術(shù)后黏膜損傷，胃腸道功能恢復(fù)較差，防御作用減弱，導(dǎo)致黏膜屏障功能障礙，此時(shí)胃黏膜還會產(chǎn)生大量活性氧自由基(ROS)，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，產(chǎn)生大量D-乳酸和內(nèi)毒素。D-乳酸和內(nèi)毒素經(jīng)損傷的腸黏膜入血，進(jìn)一步加劇腸道損傷，形成惡性循環(huán)[1-2]。胃腸道菌群的復(fù)雜性可能導(dǎo)致手術(shù)切口愈合不良，而切口愈合不良是術(shù)后感染的重要原因之一，嚴(yán)重的術(shù)后感染最終可導(dǎo)致患者發(fā)生全身性的炎性反應(yīng)和多器官功能障礙等，嚴(yán)重者可危及生命[3]。本研究選取胃腸道手術(shù)患者為研究對象，通過分析其血清ROS、D-乳酸、內(nèi)毒素水平的變化，明確胃腸道手術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)對胃腸道功能恢復(fù)及手術(shù)切口愈合的影響，以期為手術(shù)治療及預(yù)后評估提供新的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2019年8月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科行胃腸道手術(shù)的患者137例為手術(shù)組，其中闌尾炎患者39例，腸穿孔患者20例，胃穿孔患者18例，腸套疊患者15例，腸梗阻患者21例，胃潰瘍患者11例，胃出血患者13例。排除合并嚴(yán)重惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎功能不全，以及長期使用免疫抑制劑、微生態(tài)制劑、胃腸動力藥物的患者。同時(shí)選取健康體檢者73例為對照組，兩組年齡、體質(zhì)量、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集及保存 采集對照組入院當(dāng)日與手術(shù)組術(shù)前、術(shù)后的空腹外周靜脈血4 mL，37 ℃靜置30 min，待血液凝固后，3 500 r/min低溫(4 ℃)離心10 min，分離血清，標(biāo)記后置于-20 ℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2血清ROS、D-乳酸、內(nèi)毒素水平檢測 根據(jù)檢測試劑盒說明書，采用Fenton比色法檢測血清ROS水平，采用改良酶學(xué)分光光度法檢測血清D-乳酸水平，采用微量鱟試劑酶學(xué)反應(yīng)顯色法檢測血清內(nèi)毒素水平。

1.2.3胃腸道功能評分 對手術(shù)組術(shù)后胃腸道功能進(jìn)行評分。腹部無脹氣、無腸鳴音減弱者為0分；腹部脹氣、腸鳴音減弱者為1分；高度腹部脹氣、腸鳴音消失者為2分；麻痹性腸梗阻或應(yīng)激性潰瘍出血者為3分。評分越高代表胃腸道功能障礙越嚴(yán)重。

1.2.4術(shù)后切口愈合分級 術(shù)后切口愈合分為甲、乙和丙級。甲級愈合表現(xiàn)為術(shù)后切口無不良反應(yīng)，愈合優(yōu)良；乙級愈合表現(xiàn)為切口積液、血腫或皮膚組織壞死等癥狀，切口愈合一般或不良；丙級愈合表現(xiàn)為切口感染，伴有化膿，難自行愈合，需敞開切口或進(jìn)行切口引流[4]。

2 結(jié) 果

2.1對照組與手術(shù)組術(shù)前血清ROS、D-乳酸和內(nèi)毒素水平比較 手術(shù)組術(shù)前血清ROS、D-乳酸和內(nèi)毒素水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 對照組與手術(shù)組術(shù)前血清ROS、D-乳酸和內(nèi)毒素水平比較

2.2術(shù)后不同胃腸道功能評分患者血清ROS、D-乳酸和內(nèi)毒素水平比較 對手術(shù)組患者術(shù)后胃腸道功能進(jìn)行評分，其中0分的有52例，1分的有37例，2分的有25例，3分的有23例，比較不同胃腸道功能評分患者血清ROS、D-乳酸和內(nèi)毒素水平，結(jié)果顯示，隨著胃腸道功能評分的增加，患者血清ROS、D-乳酸和內(nèi)毒素水平逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后不同胃腸道功能評分患者血清ROS、D-乳酸和內(nèi)毒素水平比較

2.3術(shù)后不同切口愈合分級患者血清ROS、D-乳酸和內(nèi)毒素水平比較 根據(jù)術(shù)后切口愈合分級標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)組術(shù)后甲、乙、丙級切口愈合例數(shù)分別為78、38、21例。術(shù)后不同切口愈合分級患者血清ROS、D-乳酸和內(nèi)毒素水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與甲級切口愈合患者比較，乙、丙級切口愈合患者的血清ROS、D-乳酸、內(nèi)毒素水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與乙級切口愈合患者比較，丙級切口愈合患者的血清ROS、D-乳酸、內(nèi)毒素水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)后不同切口愈合分級患者血清ROS、D-乳酸和內(nèi)毒素水平比較

2.4手術(shù)組血清ROS水平與血清D-乳酸、內(nèi)毒素水平的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)后胃腸道功能評分1、2、3分的患者血清ROS水平與D-乳酸、內(nèi)毒素水平均呈正相關(guān)(P<0.05)，0分的患者血清ROS水平與D-乳酸、內(nèi)毒素水平無相關(guān)性(P>0.05)，見表5。術(shù)后乙、丙級切口愈合患者血清ROS水平與D-乳酸、內(nèi)毒素水平均呈正相關(guān)(P<0.05)，甲級切口愈合患者血清ROS水平與D-乳酸、內(nèi)毒素水平無相關(guān)性(P>0.05)，見表6。

表5 術(shù)后不同胃腸道功能評分患者血清ROS水平與D-乳酸、內(nèi)毒素水平的相關(guān)性

表6 術(shù)后不同切口愈合分級患者血清ROS水平與D-乳酸、內(nèi)毒素水平的相關(guān)性

續(xù)表6 術(shù)后不同切口愈合分級患者血清ROS水平與D-乳酸、內(nèi)毒素水平的相關(guān)性

3 討 論

因胃腸道菌群復(fù)雜，胃腸道手術(shù)患者術(shù)后切口感染率往往較高，為11.2%～26.0%，占醫(yī)院感染的14.8%～16.5%[4]。切口感染是胃腸道手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，在一定程度上影響了患者術(shù)后康復(fù)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用?；颊哌M(jìn)行胃腸道手術(shù)后，因手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、麻醉等刺激，術(shù)后活動量均普遍減少，易導(dǎo)致胃腸道蠕動減弱、腹脹、排氣排便功能障礙等，嚴(yán)重影響胃腸道的正常功能，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)還可進(jìn)一步加劇胃腸道菌群失調(diào)。

內(nèi)毒素是革蘭陰性菌生長時(shí)釋放或死亡時(shí)裂解的細(xì)胞壁脂多糖成分。當(dāng)機(jī)體存在胃腸道功能障礙、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)，胃腸道菌群產(chǎn)生的內(nèi)毒素會穿過胃腸道黏膜入血，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致血管通透性增加、中性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞和血小板減少等病理反應(yīng)，破壞胃腸道黏膜，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血、全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染性休克、多器官功能障礙綜合征等的發(fā)生[3]。健康人血液中D-乳酸的水平極低，D-乳酸主要由胃腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生，胃腸道黏膜屏障嚴(yán)重?fù)p傷、菌群失調(diào)等會導(dǎo)致D-乳酸生成過量，并通過受損黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)D-乳酸血癥或代謝性酸中毒。已有研究發(fā)現(xiàn)人體的線粒體中存在可使D-乳酸代謝的酶[5]，但并不能將其完全代謝，且在闌尾炎、短腸綜合征、腦卒中及肝硬化等患者中，血清D-乳酸水平均有不同程度的升高[6]。喬治等[7]研究顯示，血清D-乳酸和內(nèi)毒素水平呈正相關(guān)。目前，臨床上已將D-乳酸、內(nèi)毒素用于潰瘍性結(jié)腸炎、胃腸道功能障礙患者的診斷、治療及病程觀察[8]。因此，血清D-乳酸和內(nèi)毒素的水平變化趨勢是反映胃腸道黏膜屏障功能、損傷程度及通透性變化的重要指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果顯示，胃腸道手術(shù)患者術(shù)前血清D-乳酸和內(nèi)毒素水平均明顯高于健康體檢者；且隨著胃腸道功能評分的升高，其血清D-乳酸和內(nèi)毒素水平也逐漸增高；手術(shù)切口愈合越差，其血清D-乳酸和內(nèi)毒素水平也會越高，這與張瑋等[10]、李娟等[1]的研究結(jié)果一致，說明胃腸道手術(shù)患者術(shù)前已存在一定程度的胃腸道功能障礙，且術(shù)后切口愈合不良、胃腸道黏膜屏障損傷會導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)、黏膜通透性升高，引起血清D-乳酸和內(nèi)毒素水平的進(jìn)一步升高，影響胃腸道功能恢復(fù)。

氧化應(yīng)激是指機(jī)體或細(xì)胞內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生與清除失衡，導(dǎo)致ROS在體內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)蓄積而引起的氧化損傷過程[11]。人體內(nèi)90%以上的有氧消耗與線粒體的呼吸鏈存在直接關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，在ROS產(chǎn)生過量或清除不足時(shí)，氧化與抗氧化防御系統(tǒng)失調(diào)，導(dǎo)致ROS在線粒體中大量堆積，造成線粒體的氧化損傷，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，可引起肺癌、結(jié)腸癌、宮頸癌、乳腺癌、肝癌等[12]。本研究結(jié)果顯示，與健康體檢者相比，胃腸道手術(shù)患者術(shù)前血清ROS水平明顯升高，這與胃腸道疾病患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)[13-14]。此外，隨著胃腸道功能評分的升高，血清ROS水平也逐漸升高；手術(shù)切口愈合越差，血清ROS水平也會越高，證明胃腸道手術(shù)患者發(fā)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)可影響胃腸道功能恢復(fù)和傷口愈合。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，在乙、丙級切口愈合和胃腸道功能評分1、2、3分的患者中，血清ROS水平與D-乳酸、內(nèi)毒素水平呈正相關(guān)，進(jìn)一步表明胃腸道手術(shù)患者發(fā)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)與血清D-乳酸、內(nèi)毒素的產(chǎn)生密切相關(guān)。由此可推測，胃腸道手術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、胃腸道黏膜損傷、缺血、缺氧等應(yīng)激反應(yīng)，使體內(nèi)的氧自由基代謝系統(tǒng)紊亂，胃腸道黏膜屏障功能障礙、通透性增加，造成過量的ROS積聚在血液中，進(jìn)而促使胃腸道菌群失調(diào)，生成過量的D-乳酸和內(nèi)毒素，并進(jìn)入血液循環(huán)，又進(jìn)一步破壞胃腸道黏膜，在體內(nèi)形成惡性循環(huán)，加重胃腸道功能障礙，導(dǎo)致手術(shù)切口愈合不良。同時(shí)，氧化應(yīng)激反應(yīng)可造成線粒體的氧化損傷，導(dǎo)致D-乳酸代謝障礙，促使血清D-乳酸水平進(jìn)一步升高。

綜上所述，胃腸道手術(shù)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)會延緩胃腸道功能恢復(fù)，影響手術(shù)切口愈合；且胃腸道功能恢復(fù)不良及手術(shù)切口愈合不良的患者血清ROS水平與D-乳酸、內(nèi)毒素水平呈正相關(guān)，提示血清ROS也可成為評估胃腸道手術(shù)患者預(yù)后的重要指標(biāo)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。