葉盟，柯昌興，趙貴成

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650021）

腎嗜酸細(xì)胞瘤（renal oncocytoma, RO）是僅次于腎血管平滑肌瘤的腎臟良性腫瘤，約占腎臟腫瘤的3%～7%[1-2]，遠(yuǎn)期預(yù)后良好。1942年ZIPPEL[3]首次報(bào)道了RO。1976年KLEIN 等[4]報(bào)道RO 被公認(rèn)為獨(dú)立的腫瘤類型。RO 一般為單發(fā)，約6%可為雙側(cè)多發(fā)，發(fā)病年齡范圍較廣，高峰在70 歲左右，男性發(fā)病率普遍高于女性，約為2～3 倍。RO 很少發(fā)生轉(zhuǎn)移及血管浸潤，幾乎所有在文獻(xiàn)中報(bào)道的轉(zhuǎn)移性RO 病例目前都被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma,RCC）[1，5-8]。

大約82.7%的RO 屬于偶然發(fā)現(xiàn)，并被擬診為RCC 并行根治性腎切除術(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道RO 復(fù)發(fā)率高達(dá)4%～13%[5,9]。臨床上多數(shù)RO 患者沒有明顯的癥狀與體征，只有17%～21%的患者會(huì)出現(xiàn)血尿、腰痛、腹部腫塊等癥狀[10]，其影像學(xué)特征也缺乏診斷特異性，臨床上主要依靠術(shù)后的病理組織學(xué)確診。隨著臨床對RO 認(rèn)識的不斷加深，臨床醫(yī)生對其診斷越來越關(guān)注，本文對近年來國內(nèi)外對RO 的影像學(xué)特征研究作一綜述。

1 超聲

常規(guī)超聲簡單方便快捷，常作為RO 的首選檢查，但相關(guān)報(bào)道相對較少，有研究指出RO 常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)并無特異性，與大多數(shù)RCC 的表現(xiàn)類似。RO 常規(guī)超聲大多表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲包塊，超聲造影則多以同步均勻增強(qiáng)、快速減退為主，呈快進(jìn)快退表現(xiàn)，達(dá)峰值時(shí)呈等或低回聲，實(shí)質(zhì)期可出現(xiàn)假包膜，內(nèi)部可見放射狀始終不增強(qiáng)區(qū)[11-13]。目前僅通過常規(guī)超聲或超聲造影診斷RO 仍存在巨大的困難，其結(jié)果準(zhǔn)確性太過依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)，所以只能作為RO 的初步篩查或?yàn)镽O 的確診提供一定的參考意義。

2 CT

CT 對腎臟病變的檢測較常規(guī)超聲或超聲造影敏感，其診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%，是目前應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)檢查方法[14]。國內(nèi)外的研究大多數(shù)都是使用CT 對RO 進(jìn)行影像學(xué)特征分析。

RO 在CT 平掃上主要表現(xiàn)為邊界清楚、均勻、低或稍高密度的圓形或類圓形腫塊，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，但總體強(qiáng)化程度稍低于腎實(shí)質(zhì)。目前針對RO 所提出的CT 影像學(xué)特征主要有：完整包膜、輪輻狀強(qiáng)化、中央星芒狀瘢痕、節(jié)段增強(qiáng)反轉(zhuǎn)等，但這些影像學(xué)特征都無診斷特異性，只是能對其診斷提供一定的參考意義，RO 的診斷主要還是靠手術(shù)后的組織病理學(xué)檢查。

2.1 包膜完整

大多RO 都具有完整的包膜，與相鄰腎實(shí)質(zhì)之間具有明顯的分界，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道稱之為假包膜，是由于RO 呈膨脹性生長，推擠鄰近正常腎實(shí)質(zhì)所致[15]。完整的包膜使RO 與腎實(shí)質(zhì)界限分明[16]，這一特征無疑為RO 的診斷提供很大的參考價(jià)值。

2.2 輪輻狀強(qiáng)化

在血管造影結(jié)果中顯示RO 可呈低血管或高血管性，在增強(qiáng)CT 上高血管性RO 血管向病灶中心輻射呈現(xiàn)出輪輻狀延遲強(qiáng)化，因RO 血供表現(xiàn)情況不一，所以只在4%～76%的患者中可見輪輻狀強(qiáng)化該影像學(xué)特征[3，17-18]。羅強(qiáng)等[16]指出當(dāng)腫瘤＞3 cm時(shí)，輪輻狀強(qiáng)化這一影像學(xué)特征更易被發(fā)現(xiàn)，可能是由于瘤體體積過大，生長過快，瘤體中間出現(xiàn)纖維瘢痕所致。

RO 的中央星芒狀瘢痕是其特征性改變之一。瘢痕的形成是由于腫瘤生長緩慢、長期缺血所致，腫瘤較大時(shí)相對容易發(fā)現(xiàn)這一特征性改變，但少數(shù)腎嫌色細(xì)胞癌（chromophobe cell renal carcinoma,ChRCC）和腎透明細(xì)胞癌（renal clear cell carcinoma,RCCC）也可有此特征[19]。有文獻(xiàn)報(bào)道[10，20]只有33%～54%的患者出現(xiàn)中央瘢痕的特征性改變，WOO等[21]的研究表示在＞2.5 cm 的嗜酸細(xì)胞瘤中，中央瘢痕的病理改變更為常見。另一方面，中央星芒狀瘢痕這一特征與RCC 的中央壞死改變存在相同的影像學(xué)表現(xiàn)，所以并不能徹底鑒別RO 與其他腎臟腫瘤。但臨床對CT 影像提示均質(zhì)、邊界清楚，尤其是存在中央星芒狀瘢痕特征的腎臟腫瘤，應(yīng)考慮到RO 的診斷，避免制定錯(cuò)誤的診療方案[17，19，22-23]。

在一個(gè)腫塊中，2 個(gè)節(jié)段在皮質(zhì)髓質(zhì)期表現(xiàn)出不同程度的增強(qiáng)，相對增強(qiáng)的節(jié)段在早期排泄期增強(qiáng)較弱，而在皮質(zhì)髓質(zhì)期增強(qiáng)較弱的節(jié)段在早期排泄期時(shí)增強(qiáng)較強(qiáng)，這一影像學(xué)表現(xiàn)稱為節(jié)段增強(qiáng)反轉(zhuǎn)，這一特征最早由KIM 等[24]提出，其研究顯示RO＜4 cm 時(shí)節(jié)段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn)的敏感性為80%，特異性為99%。MCGAHAN 等[25]在進(jìn)行和KIM 等[24]相似的研究時(shí)結(jié)果卻相反，他們對16 例RO（大小在1.8～3.9 cm，平均2.6 cm）進(jìn)行影像學(xué)研究分析后，指出僅有其中1 例表現(xiàn)出節(jié)段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn)這一特征。所以WOO 等[21]增加樣本量之后再次就RO 節(jié)段增強(qiáng)反轉(zhuǎn)這一特征進(jìn)行研究分析，所選取的樣本中有83%的RO 大小在1.5～2.9 cm，對所選取的RO 進(jìn)行影像學(xué)特征研究分析后指出有51.5% RO 存在節(jié)段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn)，直徑＜1.5 cm 或＞3 cm 的RO 也有33%的出現(xiàn)節(jié)段增強(qiáng)反轉(zhuǎn)?？梢姽?jié)段增強(qiáng)反轉(zhuǎn)是RO 的一個(gè)特征性發(fā)現(xiàn)，這一特征在1.5～2.9 cm的腫瘤中更為常見，在＞2.9 cm 的RO 中，中央瘢痕等病理改變則更為常見。

對RO 節(jié)段增強(qiáng)反轉(zhuǎn)這一特征進(jìn)行驗(yàn)證，能否觀察到這一特征影響因素較多，可能與CT 設(shè)備及其設(shè)置的掃描參數(shù)、造影劑及其劑量、增強(qiáng)時(shí)各時(shí)期的觀察時(shí)間、腫瘤的大小及負(fù)責(zé)評估特征的放射學(xué)專家等因素有關(guān)[21]。若在影像學(xué)上觀察到較小的RCC 出現(xiàn)節(jié)段增強(qiáng)反轉(zhuǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)考慮到RO 的診斷，謹(jǐn)慎為患者選擇治療方式。

3 MRI

MRI 較CT 具有更好的對比度分辨率，不會(huì)使患者暴露于電離輻射，當(dāng)CT 檢查結(jié)果不確定時(shí)，MRI 可以更好地評估患者的情況。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對RO 的不斷認(rèn)識，RO 的MRI 影像學(xué)特征研究報(bào)道也逐漸增多。

RO 在MRI 上表現(xiàn)為等或長T1信號、長T2信號，T1WI 呈均勻等低信號或稍低信號，T2WI 則為稍高信號，RO 的中心瘢痕灶在T1、T2加權(quán)像均表現(xiàn)為低信號，DWI 上RO 大多表現(xiàn)為稍高信號病灶，MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示多為富血供病灶、呈不均勻強(qiáng)化[19，22]。劉祿明等[26]的研究指出，在MRI 掃描T1WI-FS 中，RO 與腎皮質(zhì)信號相近，相應(yīng)部分在T2WI-FS 中信號則明顯低于腎實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)掃描呈快進(jìn)快退樣強(qiáng)化。TANE 等[1]對RO 與RCC 的16 個(gè)MRI 影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行對比分析后指出，RO 和RCC在MRI 圖像上均表現(xiàn)為局限性腫塊，與腎皮質(zhì)相比，增強(qiáng)對比的所有階段均表現(xiàn)為血管減少，在RO 中很少觀察到囊腫、亞急性出血、含鐵血黃素和顯微脂質(zhì)，MRI 的影像學(xué)表現(xiàn)上兩者沒有顯著差異。

4 病理組織學(xué)

RO 大體表現(xiàn)邊界清，質(zhì)地均一，無包膜，多數(shù)呈棕色，少數(shù)呈褐色或淡黃色，光鏡下腫瘤細(xì)胞排列呈實(shí)性巢索狀，或呈彌漫片狀、腺泡狀、管狀排列，偶可見微囊狀排列，大多數(shù)腫瘤細(xì)胞呈圓形或多角形，胞質(zhì)中含有豐富的嗜酸性顆粒，超微結(jié)構(gòu)顯示細(xì)胞內(nèi)含有大量的線粒體[7，9，27]。

在免疫組織化學(xué)方面，國內(nèi)外學(xué)者對RB1、ERBB4、DOG1、Cyclin D1、Claudin-7、Epcam、EMA、E-cad-herin、Vimentin、34βE12 、s-100、CK-7、CK-18、CD117、CD10 等在RO 中的表達(dá)都進(jìn)行了一系列的實(shí)驗(yàn)研究，研究指出CK7 在大多數(shù)RO 中不表達(dá)或只呈散在、局灶表達(dá)，在ChRCC 中陽性表達(dá)率高，DOG1、Cyclin D1、CD117、CD10 等在RO 中的表達(dá)率較高[28-32]。

目前對較小的RO 推薦行腎活檢，對較大的RO 則是推薦根治性腎切除術(shù)后病理組織學(xué)確診[2]，而對于一些懷疑是混合型腫瘤的腎臟腫瘤，腎活檢可能存在一些腎周出血、氣胸、腫瘤的種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，故術(shù)前腎活檢作為一種確診手段仍然存在爭議。從另一方面來說，腎活檢的敏感性和特異性很高，分別為92.1%和89.7%，而陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值也分別高達(dá)95.7%和82.0%[33]。腎活檢與術(shù)后病理組織學(xué)檢查無疑是RO 確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

5 總結(jié)

雖然臨床對RO 的認(rèn)識不斷加深，但目前還沒有任何一種術(shù)前檢查能對其確診，還是得依靠術(shù)后的病理組織學(xué)檢查。有文獻(xiàn)報(bào)道稱RO 與其主要的鑒別對象ChRCC 與RCCC 均起源于腎臟集合管系統(tǒng)的夾層細(xì)胞，在形態(tài)學(xué)、組織學(xué)、免疫組織化學(xué)以及超微結(jié)構(gòu)特征方面都相同[1]。故RO 與ChRCC 及RCCC 在發(fā)生發(fā)展方面具有很多的相似之處，這也是RO 與其難以鑒別的重要原因之一。還有研究表明，RO 與嫌色性RCC、乳頭狀RCC、腎小管囊性細(xì)胞癌等會(huì)以混合型腫瘤的形式存在[34-36]，這也為術(shù)前確診RO 增加了難度。

目前國內(nèi)外報(bào)道研究的基本都是＜4 cm 的RO，對于較大的RO 只有極少數(shù)的單一病例報(bào)告，現(xiàn)有瘤體最大的病例報(bào)道為DEMOS 等[37]所報(bào)道的27 cm×20 cm×15 cm。在KAWAGUCHI 等[38]對經(jīng)病理證實(shí)的29 例RO 進(jìn)行長達(dá)40 個(gè)月的隨訪跟蹤發(fā)現(xiàn)，80%的RO 體積均增大，平均增長率為每月0.16 mm，從而指出腫瘤的生長并不是良性組織的有利預(yù)測因子。SASAGURI[39]等人還提出＜4 cm 的RO 通過CT 的衰減值和腫瘤紋理（異質(zhì)性和偏斜度）來幫助鑒別。FRAN?OIS 等[40]在鑒別高T2 信號強(qiáng)度的RO 和RCC 的研究中提出，中央?yún)^(qū)域信號強(qiáng)度倒置的缺失或化學(xué)位移成像上的信號下降可用來排除RO 的診斷。

綜上所述，單靠影像學(xué)特征來診斷RO 有一定的困難，對臨床醫(yī)生而言，當(dāng)發(fā)現(xiàn)CT 影像平掃呈邊界清楚，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于腎實(shí)質(zhì)，腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)無瘤栓、腎門及腹主動(dòng)脈旁也未見腫大淋巴結(jié)[41]，存在完整包膜、輪輻狀強(qiáng)化、中央星芒狀瘢痕、節(jié)段增強(qiáng)反轉(zhuǎn)等一個(gè)或多個(gè)影像學(xué)特征性表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到RO 的診斷，謹(jǐn)慎的為患者制定診療計(jì)劃，避免行根治性腎切除。