丁少玉，鞠昌萍，，楊兵全，于星星，蔡雪，崔蕾，陳為霞，周旭

我國糖尿病患病率從2013年的10.4%飆升至2017年的12.8%［1］，且糖尿病經(jīng)濟支出的上升速度位居全球第一［2］，糖尿病的預(yù)防和治療已成為我國最重要的公共健康問題之一。研究表明，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）占糖尿病90%以上，而我國大部分T2DM患者伴有餐后血糖（postprandial blood glucose，PBG）升高，PBG受碳水化合物、胃排空速率和腸促胰島素等多種因素的影響，其中最重要的是碳水化合物［3-5］，但目前針對碳水化合物的降糖措施主要聚焦于控制其種類和數(shù)量，需要改變患者原有的飲食習(xí)慣，導(dǎo)致患者長期飲食依從性不佳［6］。因此，根據(jù)糖尿病患者的病情和飲食習(xí)慣選擇適當(dāng)?shù)娘嬍持委煼椒ㄖ陵P(guān)重要。近年研究發(fā)現(xiàn)，改變進餐順序的飲食治療方法可以作為改善糖尿病患者PBG的重要靶點，具有一定的可行性和可接受性［7-8］。本文旨在分析進餐順序?qū)鴥?nèi)外糖尿病患者PBG研究現(xiàn)狀及其可能機制，以期為臨床護理實踐提供參考借鑒。

1 進餐順序的概述

進餐順序的理念起源于日本傳統(tǒng)文化中的“懷石料理”，即主張在用餐時采用“膳食纖維-蛋白質(zhì)/脂肪-碳水化合物”的進餐順序［9］。日本學(xué)者今井佐惠子等［10］首次將改變進餐順序的飲食治療方法定義為：“在進餐過程中，先花5 min時間吃蔬菜，再花5 min時間吃蛋白質(zhì)類的配菜，最后花5 min時間吃碳水化合物類主食的飲食治療方法”。隨著科研的不斷發(fā)展，進餐順序所涉及的食物已涵蓋膳食纖維、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，進餐間隔時間、進餐量等因素也更加多元化。2010年，今井佐惠子［11］采用交叉試驗比較米飯和蔬菜的進餐順序?qū)?5名T2DM患者PBG的影響：受試者分別在兩個試驗日以不同的進餐順序進食相同的試驗餐（白米飯、蔬菜沙拉，總能量為340 kcal，其中含61.8 g碳水化合物、7.7 g脂肪、4.8 g蛋白質(zhì)和1.9 g膳食纖維），第一個試驗日，8人先吃米飯，10 min后吃蔬菜，另外7人先吃蔬菜，10 min后吃米飯；第二個試驗日，所有受試者分別以與之前相反的順序進餐，限定進餐時間為15 min，試驗期間所有受試者保持久坐不動狀態(tài)，結(jié)果顯示，與先吃米飯者比較，先吃蔬菜者餐后30 min的血糖下降21%，該試驗首次證明改變進餐順序有助于改善T2DM患者的PBG。改變進餐順序在中國的研究起步較晚，2017年，我國首份《中國2型糖尿病膳食指南》中將“蔬菜-肉類-主食”的進餐順序作為核心推薦意見之一［12］，自此進餐順序在我國的研究開始進入快速發(fā)展的新階段。

2 進餐順序在國外糖尿病患者PBG管理中的研究現(xiàn)狀

2016年，意大利TRICò等［13］將20名T2DM患者隨機分為兩組，對照組接受標(biāo)準(zhǔn)平衡低熱量飲食，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上做進餐順序的調(diào)整：先吃蛋白質(zhì)和脂肪，再吃碳水化合物類主食，干預(yù)8周后，試驗組午、晚餐后的血糖波動分別降低1.8、1.0 mmol/L。2018年，英國FABER等［14］采用持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（continuous glucose monitoring，CGM）比較進餐順序?qū)?0名1型糖尿病患者PBG的影響：受試者分別在兩個試驗日以不同的進餐順序進食相同的早餐（共398 kcal，其中含碳水化合物54 g、蛋白質(zhì)22 g、脂肪9 g）：第一次先吃蛋白質(zhì)和脂肪，再吃碳水化合物（即試驗餐），第二次將所有的食物混合攝入（即標(biāo)準(zhǔn)餐），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗餐后的平均血糖明顯低于標(biāo)準(zhǔn)餐〔（9.30±3.20）mmol/L與（10.24±3.35）mmol/L〕，且PBG>10 mmol/L、12 mmol/L的時間分別減少28.7 min和22.3 min，表明改變宏量營養(yǎng)素的進餐順序，即先吃蛋白質(zhì)、脂肪，再吃碳水化合物可以改善糖尿病患者PBG水平，但基于上述研究的樣本量有限，且缺乏長期效果的研究，干預(yù)效果的穩(wěn)定性有待后續(xù)研究進一步驗證。

糖尿病患者的日常飲食中通常包含膳食纖維、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等多種膳食成分，因此，多種膳食成分的進餐順序日益成為國際關(guān)注的熱點。2015年，美國SHUKLA等［15］使11名超重/肥胖的T2DM患者在經(jīng)過12 h的禁食后，分別在兩個試驗日（間隔1周）進食等熱量膳食（共628 kcal，其中含碳水化合物68 g、蛋白質(zhì)55 g、脂肪16 g）：第一個試驗日先吃碳水化合物，15 min后吃蛋白質(zhì)和膳食 纖 維（carbohydrate-first meal pattern，CF）； 第 二 個 試驗日先吃蛋白質(zhì)和膳食纖維，15 min后吃碳水化合物進餐（carbohydrate-last meal pattern，CL）；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與CF相比，CL餐后60、120 min的血糖水平分別降低36.7%、16.8%，且餐后120 min的葡萄糖曲線下增量面積（incremental areas under the curve for glucose，iAUC）降低73%；該降糖效果與已知的降糖藥物效果相當(dāng)［16］。該課題組［7］在后續(xù)的交叉試驗中使16名T2DM患者分別以CF、CL、S（Sandwich，即將食物以“三明治”形式混合攝入：一半的食物在前10 min攝入，間隔10 min后，攝入余下部分）的進餐順序進食相同的早餐（共2 403.42 kJ，其中含碳水化合物64.47 g、蛋白質(zhì)55.30 g、脂肪9.62 g），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與CF和S相比，CL餐后的iAUC分別降低了53.4%和44.1%，且CL較CF、S的PBG峰值分別降低53.8%、40.4%。以上研究提示，碳水化合物攝入的時間越晚，T2DM患者的PBG波動幅度越小。此外，今井佐惠子等［17］對333名T2DM患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與一般健康指導(dǎo)相比，接受進餐順序指導(dǎo)（先吃蔬菜再吃主食）的患者PBG顯著降低，且該效果持續(xù)2.5年。綜上，改變進餐順序有利于改善T2DM患者的短期血糖波動和長期血糖控制。

3 進餐順序在國內(nèi)糖尿病患者PBG管理中的研究現(xiàn)狀

在傳統(tǒng)飲食文化背景下，我國糖尿病患者的進餐順序通常為先吃主食再吃菜或混合進餐，而人體消化食物的順序嚴格按照食物的進餐順序進行［18］，故糖尿病患者的PBG會快速達到高峰。2017年，胡鵬等［8］在226名社區(qū)T2DM患者原有飲食內(nèi)容的基礎(chǔ)上做進餐順序的指導(dǎo)，即先吃蔬菜，再吃蛋白質(zhì)或脂肪，最后吃碳水化合物（即Vegetable-Protein/Fat-Carbohydrate，V-P/F-C），干預(yù)3個月后，患者早餐、午餐及晚餐后的血糖分別較干預(yù)前降低10.8%、3.4%、11.9%。2018年，廖俠等［19］對210名妊娠期糖尿病患者的研究中，依據(jù)患者原有的飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食計劃和食譜，并鼓勵其增加飲食中的全谷物、新鮮蔬菜和優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量，其中干預(yù)組采用V-P/F-C的進餐順序，非干預(yù)組采用混合進餐順序，結(jié)果顯示，干預(yù)組餐后兩小時血糖顯著低于非干預(yù)組〔（6.18±0.37）mmol/L與（7.22±0.57）mmol/L〕。2019年，李瑤等［20］對106名糖尿病前期患者進行常規(guī)飲食、運動、血糖監(jiān)測護理的基礎(chǔ)上，給予其V-P/F-C的進餐順序指導(dǎo)，并為患者建立飲食日志和微信群，觀察改變進餐順序?qū)υ撊巳篜BG的影響，干預(yù)3個月后，患者三餐后的血糖均較干預(yù)前顯著下降（9.6%、16.8%、11.1%）。以上研究表明V-P/F-C的進餐順序有利于改善T2DM、妊娠期糖尿病以及糖尿病前期人群的PBG，但鑒于上述研究均未直接比較研究對象在干預(yù)前和干預(yù)后進食的量及結(jié)構(gòu)的變化，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，今后尚需開展更多高質(zhì)量的隨機對照試驗，以得出更全面、確切的科學(xué)結(jié)論。

4 進餐順序?qū)BG的作用機制

目前，改變進餐順序?qū)BG的作用機制尚無統(tǒng)一定論，綜合國內(nèi)外研究將機制總結(jié)如下。

4.1 胃排空 胃排空具有調(diào)節(jié)葡萄糖在小腸內(nèi)輸送和吸收速率的作用，可影響PBG峰值變化的三分之一［5，21］。脂肪是延緩胃排空最有效的宏量營養(yǎng)素，而在碳水化合物前先攝入脂肪較兩者混合攝入的方式延遲胃排空的作用更強［22-24］；蛋白質(zhì)也可以延遲胃排空，但其作用強度及周期不及脂肪［25-26］。MARATHE等［21］發(fā)現(xiàn)，進食相同的試驗餐，與相反順序比較，在碳水化合物前先攝入脂肪和蛋白質(zhì)可以顯著延遲T2DM患者的胃排空速率，且胰高血糖素、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）或參與胃排空的調(diào)節(jié)過程，但具體的調(diào)節(jié)機制尚需要進一步的研究探索。人體消化食物的次序與食物的進餐順序密切相關(guān)［17］，先吃蔬菜再吃主食可使人體優(yōu)先消化膳食纖維，后者可通過在胃腸道內(nèi)形成凝膠樣物質(zhì)以減慢胃排空速率，進而延長糖類的吸收時間［27-28］。此外，菜肴的烹制佐料（如食醋）可以延遲胃排空速率，減慢碳水化合物的消化速度［29］。

4.2 胰島素 糖尿病患者存在胰島素分泌的相對或絕對不足，故促進胰島素分泌和/或增加內(nèi)源性胰島素的生物利用度對于控制PBG具有重要意義。改變進餐順序（先吃蔬菜再吃主食）的飲食教育有助于改善T2DM患者的飲食結(jié)構(gòu)——增加膳食纖維攝入量［30］，而膳食纖維可提高外周組織對胰島素的敏感性［31］，進而起到控制餐后高血糖的作用，此外，先吃蔬菜再吃主食可以增強膽汁酸的排泄，后者能促進GLP-1的分泌［32］，GLP-1可通過改善胰島β細胞功能、增加胰島β細胞數(shù)量、促進胰島素分泌等多種機制調(diào)節(jié)PBG［33-34］。研究表明，先吃蔬菜和蛋白質(zhì)，再吃碳水化合物可以顯著降低T2DM患者的PBG和胰島素水平，提示CL模式需要較少的胰島素來處理相同的碳水化合物［7］；而先吃脂肪再吃碳水化合物可以促進葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）的分泌［5］，GIP可以誘導(dǎo)胰島β細胞的再生并提高其對葡萄糖的反應(yīng)性［35］，但值得注意的是，高GIP會促進高脂飲食導(dǎo)致的脂肪堆積［36］，即長期采用該進餐順序可能會導(dǎo)致脂肪堆積和胰島素抵抗增加，故先吃脂肪再吃碳水化合物的進餐順序?qū)σ葝u素分泌的影響尚需進一步研究。此外，改變進餐順序可以延長糖尿病患者的進餐持續(xù)時間［14］，而在進餐量相對固定的情況下，進餐時間延長可以增加餐后胰島素分泌時長［37］。

4.3 食欲 胃饑餓素是唯一已知的促食欲肽，能有效刺激人的食欲。SHUKLA等［38］發(fā)現(xiàn)，CF餐后3 h患者的胃饑餓素反彈至餐前水平，而CL的胃饑餓素仍處于抑制狀態(tài)，提示改變進餐順序可影響胃饑餓素的分泌，但該試驗未發(fā)現(xiàn)患者的主觀食欲有顯著變化，可能因為所使用的視覺模擬評分量表具有一定的主觀性和/或食欲調(diào)節(jié)本身的復(fù)雜性。而ABDUL HAKIM等［39］發(fā)現(xiàn)在主食前攝入膳食纖維可以增加患者的主觀飽腹感，但不能影響血漿中胃饑餓素、膽囊收縮素等食欲激素的分泌。因此，食欲在進餐順序中的作用機制尚需進一步的研究探索。

4.4 其他機制 （1）膳食纖維可以產(chǎn)生短鏈脂肪酸，并增加肌肉和脂肪細胞的葡萄糖攝取［40］；（2）進餐時最后吃主食有利于碳水化合物與其他食物的充分混合，降低血糖生成指數(shù)［41］；（3）先吃蔬菜最后吃主食可在增加蔬菜攝入量的同時減少谷物、糖果、飲料等的攝取，減少糖尿病患者的每日攝入總能量［17，30］，進而達到降糖減重的作用；（4）膳食纖維可增加肝糖原的合成并影響腸道菌群代謝產(chǎn)物的生成［42］。

5 小結(jié)

綜上所述，改變進餐順序有利于改善糖尿病患者的餐后高血糖狀態(tài)，其作用機制涉及胃排空率、胰島素、食欲等多種途徑。但改變進餐順序?qū)μ悄虿』颊逷BG管理的應(yīng)用尚處于探索階段，仍存在以下問題：（1）國內(nèi)外研究中，試驗餐的量、組成及進餐間隔時間存在較大的差異，且研究人群主要為T2DM患者，對其他類型的糖尿病人群關(guān)注較少，研究的科學(xué)性和全面性存在不足；（2）與國外研究相比，國內(nèi)研究對血糖檢測方法均為指尖血糖監(jiān)測，缺乏CGM的研究證據(jù)，故對糖代謝指標(biāo)的關(guān)注僅限于“點”血糖值，而缺乏對全天血糖譜影響的認識；（3）與國外研究相比，國內(nèi)研究對進餐順序改變餐后血糖機制的探討較少。今后的研究可致力于探索在改變進餐順序中，不同的食物量和組成以及相鄰食物間隔時間的效果比較，總結(jié)出最佳飲食方案，同時建議在今后的研究中考慮湯和水果在進餐時的進餐順序，以使方案在日常生活中更切實可行。

作者貢獻：丁少玉進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，資料收集/整理，撰寫論文；于星星、蔡雪進行資料收集，可行性分析，論文修訂；崔蕾、陳為霞、周旭進行資料收集，論文修訂；鞠昌萍、楊兵全進行文章的修訂，質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以“糖尿病”“進餐順序”“飲食順序”“飲食調(diào)序法”為中文關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)；以“Eating order/sequence”“Diet order/sequence”“Food order/sequence”“Meal order/sequence”為英文關(guān)鍵詞，檢索 PubMed、Web of Science、Science Direct、Wiley Online Library網(wǎng)站；并手工檢索納入文獻的參考文獻，檢索時限為建庫至2020年11月，閱讀摘要及全文后納入與本文主題相關(guān)的文獻，排除信息量太少、重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量較差等無法有效參考的文獻。