張鹛兮，奚衛(wèi)

產(chǎn)后避孕指產(chǎn)婦在胎盤娩出后的特定時間內(nèi)為防止意外妊娠而采取的重要舉措，是我國婦幼保健和計劃生育服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計，全球每年人工流產(chǎn)4 800萬次，其中我國每年流產(chǎn)達1 300萬次，居世界首位［1］。研究表明，無論是采用負壓吸引還是藥物流產(chǎn)的方式終止妊娠，均會對女性生殖系統(tǒng)造成損傷［2］，且產(chǎn)后短期內(nèi)意外妊娠會顯著增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、嚴重影響母嬰健康。本文主要分析了我國產(chǎn)后避孕現(xiàn)狀、面臨的問題及應(yīng)對策略，以促進廣大女性生殖健康。

1 我國產(chǎn)后避孕現(xiàn)狀

國內(nèi)多地調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)后1年內(nèi)是女性發(fā)生非意愿妊娠和人工流產(chǎn)的高峰時期，其中非意愿妊娠發(fā)生率約為10%［3］。張祎等［4］調(diào)查結(jié)果顯示，上海市中心城區(qū)女性產(chǎn)后1年內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率為6.22%（46/740）；李媚等［5］調(diào)查結(jié)果顯示，北京市密云地區(qū)女性產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生率為2.5%（91/3 712）；駱麗等［6］調(diào)查結(jié)果顯示，四川省眉山市女性產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生率為8.73%（568/6 504）；蒲元芳等［7］調(diào)查結(jié)果顯示，重慶地區(qū)非干預(yù)組、干預(yù)組女性產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生率分別為13.4%（67/500）、6.8%（34/500）。由上述調(diào)查結(jié)果可知，我國女性產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生率較高，且不同地區(qū)之間差異較大。

采取避孕措施的時間遠落后于性生活恢復(fù)時間是產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生率較高的主要原因，也是導(dǎo)致現(xiàn)階段我國相當(dāng)數(shù)量產(chǎn)后女性首次性生活暴露于意外妊娠風(fēng)險中的重要原因。周萍等［8］調(diào)查結(jié)果顯示，女性產(chǎn)后2年未避孕者占18.4%（146/793），避孕者占81.6%（647/793）；在產(chǎn)后避孕者中，22.6%（146/647）采取宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine contraceptive device，IUD）、口服避孕藥等高效避孕法，58.4%（378/647）采用避孕套、安全期避孕、體外排精等避孕效果不穩(wěn)定的避孕方法，提示我國女性產(chǎn)后2年內(nèi)多采用避孕效果不太穩(wěn)定的避孕方法，其原因主要與她們認為這些方法安全、簡單、不影響產(chǎn)后康復(fù)和哺乳等有關(guān)。

有研究結(jié)果顯示，我國產(chǎn)后即時母乳喂養(yǎng)率約為80%，產(chǎn)后6個月母乳喂養(yǎng)率約為20%，產(chǎn)后6個月以后多數(shù)女性仍選擇哺乳閉經(jīng)避孕法（lactational amenorrhea method of contraception，LAM）進行避孕［9］，但單純應(yīng)用LAM者產(chǎn)后6個月累計妊娠發(fā)生率為0.5%～1.5%，正確使用LAM者產(chǎn)后6個月避孕失敗率為0.45%～7.50%，產(chǎn)后6個月以后仍選擇LAM避孕者避孕失敗率更高［10］。此外，還有部分女性認為產(chǎn)后性生活頻率低則不會妊娠或因為怕麻煩而不進行避孕［11］，提示避孕知識的缺乏是造成意外妊娠的另一重要原因，所以我國高效產(chǎn)后避孕模式的建立仍任重而道遠。

有證據(jù)表明，產(chǎn)后早期開始避孕會增加妊娠間隔，但對激素類避孕藥影響母乳和嬰兒健康的擔(dān)憂會限制該方法的應(yīng)用［12］。美國疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）制定的《避孕藥使用指南》指出，無特殊病史的女性在產(chǎn)后6周以后使用含雌激素的避孕藥物的優(yōu)點超過其理論或被證實的風(fēng)險（Ⅱ類推薦）［13］，但WHO推薦非哺乳女性、哺乳女性激素類避孕藥的使用時機分別是產(chǎn)后21 d以后、產(chǎn)后6個月以后。此外，盡管復(fù)方口服避孕藥（combined oral contraceptive，COC）與單純孕激素類避孕藥（progestin-only pill，POP）同屬高效避孕藥物，但受傳統(tǒng)觀念影響，我國絕大多數(shù)產(chǎn)后女性對激素類避孕藥存在誤解并極少應(yīng)用。

源自WHO的證據(jù)表明，理想的妊娠間隔是24個月，即與母乳喂養(yǎng)時間（2年）相一致［14］，而妊娠間隔短與圍生期、新生兒、嬰兒及產(chǎn)婦不良結(jié)局有關(guān)［15］。現(xiàn)階段，我國產(chǎn)后避孕宣教和指導(dǎo)均嚴重不足，多數(shù)產(chǎn)后女性雖被告知注意避孕，但其并未真正掌握有效避孕方法或避孕方法不當(dāng)，加之避孕知識匱乏等，她們對避孕方法的選擇和正確、持續(xù)使用受限，進而導(dǎo)致意外妊娠。因此，應(yīng)重視并進一步做好我國產(chǎn)后避孕工作。

2 目前產(chǎn)后避孕面臨的問題及應(yīng)對策略

2.1 產(chǎn)后盡早開展個體化干預(yù)以落實高效、長效避孕措施 研究表明，產(chǎn)后及時、高效、長效的避孕可以保障女性生殖健康，但由于產(chǎn)褥期女性靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)生風(fēng)險分別是非妊娠期女性和妊娠期女性的20倍和5倍［16］，因此產(chǎn)褥期女性應(yīng)避免使用導(dǎo)致VTE發(fā)生風(fēng)險升高的避孕方法；復(fù)方激素類避孕法（combined hormonal contraceptive，CHC）可能會影響乳汁，因此哺乳期女性應(yīng)慎用［17］；哺乳6個月以后避孕方法同非妊娠期女性［18］。此外，由于再生育女性已有2個或以上子女、相對高齡、常合并其他疾病、伴有高危產(chǎn)科因素、多沒有再生育意愿，因此應(yīng)優(yōu)先考慮長效可逆避孕方法（long acting reversible methods，LARC）。LARC的避孕效果不依賴于使用者依從性，特別適用于產(chǎn)后女性。WHO于2015年發(fā)布的《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標準》［19］和2013年發(fā)布的《產(chǎn)后計劃生育規(guī)劃策略》［20］均將LARC或永久避孕法列為產(chǎn)后避孕的主要推薦，包括絕育術(shù)、部分高效IUD、皮下埋植等。

基于WHO對放置IUD的推薦意見和我國現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會制定的《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范——計劃生育分冊（2017修訂版）》［21］推薦產(chǎn)后避孕IUD、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（delayed levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）放置時間為產(chǎn)后4周以后（包括剖宮產(chǎn)），同時帶銅IUD不影響哺乳和凝血系統(tǒng)，可作為產(chǎn)后避孕的首選。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純孕激素避孕法（progestin-only contraception，POC）不影響哺乳，但在產(chǎn)后6周以后使用POC對嬰兒的影響尚無利害關(guān)系方面的研究證據(jù)［22］。CHC主要為使用COC，而由于COC已在世界范圍內(nèi)廣泛使用、產(chǎn)前習(xí)慣服用COC的女性產(chǎn)后也常選用COC，因此WHO建議哺乳者產(chǎn)后6個月以后可使用COC避孕，而未哺乳且無VTE高危因素者，產(chǎn)后21 d以后可使用COC避孕［23］。

剖宮產(chǎn)或分娩同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)具有操作便利、避孕效果好、安全且費用低等優(yōu)勢，在臨床上應(yīng)用廣泛，但由于不可逆，因此其主要適用于永久無生育計劃或再次妊娠時有極高風(fēng)險的女性。

LAM是一種特殊的避孕方法，產(chǎn)婦需全母乳或近乎全母乳喂養(yǎng)，且須在產(chǎn)后6個月內(nèi)閉經(jīng)。由于LAM要求嚴格且避孕失敗率高，因此一般不建議選用。

屏障避孕法包括使用避孕套、陰道隔膜、宮頸帽等，其中使用避孕套避孕是我國大量產(chǎn)后女性的選擇。使用避孕套是集避孕和預(yù)防部分性傳播疾?。╯exual transmitted diseases，STDs）及人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染為一體的避孕方法，且不影響哺乳，有利于產(chǎn)后快速恢復(fù)性生活，但鑒于其避孕效果與能否正確使用密切相關(guān)、產(chǎn)后人工流產(chǎn)的高風(fēng)險性，因此不建議將該方法作為產(chǎn)后避孕首選。此外，體外排精、安全期避孕、緊急避孕法等失敗率均較高，不推薦用于產(chǎn)后避孕。

2.2 加強產(chǎn)后避孕知識宣教 妊娠期產(chǎn)檢、分娩住院期間及產(chǎn)后42 d訪視是進行產(chǎn)后避孕知識宣教和計劃生育指導(dǎo)的重要時間，需使其知曉過短的妊娠間隔會嚴重危害自身及圍生兒、產(chǎn)后即時或盡早避孕對預(yù)防人工流產(chǎn)及其并發(fā)癥具有重要作用，同時還應(yīng)告知其哺乳期或月經(jīng)未復(fù)潮也可能會妊娠，不要認為產(chǎn)后性生活頻率低就不會受孕或因為怕麻煩而不采取避孕措施。有研究表明年齡會影響女性產(chǎn)后避孕方法的選擇，年齡<24歲的女性產(chǎn)后未避孕者所占比例高達44%，需重點關(guān)注［24］。毛康娜等［25］調(diào)查結(jié)果顯示，北京市流動人口中57.0%（641/1 124）的女性避孕知識得分<8分（滿分16分）；鐘榮等［26］調(diào)查結(jié)果顯示，我國陜北農(nóng)村地區(qū)產(chǎn)后女性中多數(shù)對避孕套和IUD以外的避孕方法知曉率較低。以上調(diào)查結(jié)果提示我國年齡<24歲、流動人口、農(nóng)村地區(qū)女性產(chǎn)后避孕知識較匱乏，產(chǎn)后意外妊娠風(fēng)險較高，因此應(yīng)重點強化其產(chǎn)后避孕知識宣教，提升其主動避孕意識及技能。

2.3 加強相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者教育和定期培訓(xùn) 李晶等［27］在天津市進行的一項問卷調(diào)查結(jié)果顯示，>70%（701/912）的產(chǎn)后女性認為產(chǎn)后需要避孕，但這些女性之中>70%（491/701）并未能接受產(chǎn)后避孕指導(dǎo)或采取相應(yīng)的高效避孕措施，提示產(chǎn)后女性雖有一定避孕意識，但并未能及時獲得高效的產(chǎn)后避孕服務(wù)。因此，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極開展產(chǎn)后避孕服務(wù)，在做好產(chǎn)前避孕知識宣教的同時指導(dǎo)產(chǎn)后女性采取高效、長效避孕措施。此外，還需加強相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)后避孕教育并定期進行專業(yè)技能培訓(xùn)及考核，以提高其產(chǎn)后避孕服務(wù)效能。

2.4 促進生殖健康服務(wù)職能融合并完善督導(dǎo)機制 目前，國際上已將產(chǎn)后避孕作為產(chǎn)后康復(fù)的重要組成部分，但產(chǎn)后避孕在我國尚未引起足夠重視，而我國婦幼保健與計劃生育服務(wù)系統(tǒng)雖有一定協(xié)同功能，但多數(shù)時候還是各自發(fā)揮作用。有數(shù)據(jù)顯示，2013年我國孕前檢查率為95.6%，產(chǎn)后訪視率為93.5%，住院分娩率為99.5%，且>90%的產(chǎn)婦接受了2次產(chǎn)后訪視和1次體檢［28］。因此，婦幼保健和計劃生育服務(wù)系統(tǒng)工作者應(yīng)充分利用孕前檢查或體檢、住院分娩、產(chǎn)后訪視等機會進行產(chǎn)后避孕知識宣教，通過生殖健康服務(wù)職能融合及督導(dǎo)機制而及時、有效地落實LARC，保障廣大女性生殖健康。

3 小結(jié)與展望

近年來，隨著國家生育政策調(diào)整，產(chǎn)后計劃生育服務(wù)重點由控制人口增長轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ吓陨辰】岛湍笅虢】档确矫妫?9］，產(chǎn)后避孕隨之成為必須重視的問題之一。我國產(chǎn)后避孕現(xiàn)狀不容樂觀，高效產(chǎn)后避孕模式的建立仍任重而道遠，相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)在產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早開展個體化干預(yù)以落實高效、長效避孕措施，加強產(chǎn)后避孕知識宣教及定期培訓(xùn)，促進生殖健康服務(wù)職能融合并完善督導(dǎo)機制，從而提高產(chǎn)后有效避孕率，探索并建立適合我國國情的高效產(chǎn)后避孕模式。此外，未來還應(yīng)盡早制定科學(xué)的產(chǎn)后避孕保健指南，以促進產(chǎn)后女性生活質(zhì)量的提高，保障廣大女性生殖健康。

作者貢獻：奚衛(wèi)負責(zé)文章的構(gòu)思、論文撰寫、質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；張鹛兮進行文獻/數(shù)據(jù)收集、整理與分析，負責(zé)部分論文內(nèi)容修改及英文的修訂。

本文無利益沖突。