劉 斌，鈕柏琳 綜述,何發(fā)明 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400016)

膿毒癥是機(jī)體對(duì)于感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的威脅生命的器官功能障礙，盡管對(duì)于膿毒癥的診斷及治療不斷進(jìn)步，但其仍然是全球范圍內(nèi)的一個(gè)主要公共衛(wèi)生問題[1]。每年膿毒癥患者數(shù)超過1 900萬(wàn)，其中有600萬(wàn)患者死亡，病死率超過1/4[2]。膿毒癥從病理生理上看，具有血管擴(kuò)張、通透性增加、低血容量狀態(tài)及心室功能障礙4個(gè)特征[3]。膿毒癥由于絕對(duì)或相對(duì)的有效血容量不足導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此早期液體復(fù)蘇對(duì)于膿毒癥來說十分重要[4]。2018年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)提出膿毒癥集束化治療“1 hour bundle”，提倡應(yīng)在診斷為膿毒癥后，若患者存在低血壓或者乳酸大于4 mmol/L時(shí)應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇，并且應(yīng)在3 h內(nèi)完成 30 mL/kg的晶體液的復(fù)蘇治療，更加強(qiáng)調(diào)了液體復(fù)蘇的緊急性及重要性[5]。急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一種由多種因素導(dǎo)致的急性彌漫性炎性肺損傷，通常伴有肺血管通透性增加，肺水增加，通氣肺組織減少[6]。ARDS是膿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，在西方國(guó)家膿毒癥患者中合并ARDS占6%～7%[7]。膿毒癥和ARDS均為ICU的常見疾病，且二者可互相影響，一旦膿毒癥合并ARDS時(shí)，患者病情進(jìn)展快且病死率高。

對(duì)于膿毒癥而言，積極的液體復(fù)蘇的重要性不言而喻。但ARDS為了減輕肺水腫、改善氧合，目前大多提倡限制性液體復(fù)蘇治療。因此如何平衡液體復(fù)蘇治療與肺水腫之間的矛盾，成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。及時(shí)、準(zhǔn)確地了解患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)對(duì)于臨床醫(yī)生來說至關(guān)重要，而脈搏指示持續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)能夠提供包括心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷、心功能、肺水在內(nèi)的多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可以用于指導(dǎo)膿毒癥合并ARDS液體復(fù)蘇治療，本文就PiCCO在膿毒癥合并ARDS方面的應(yīng)用予以綜述。

1 PiCCO概述

PiCCO是一項(xiàng)廣泛應(yīng)用于臨床的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)。它結(jié)合了肺溫度稀釋心排出量監(jiān)測(cè)技術(shù)和脈波輪廓連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)技術(shù)，具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心排出量、操作簡(jiǎn)便、干擾因素少等優(yōu)勢(shì)。通過胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(intrathoracic blood volume index,ITBVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(global end diastolic volume index,GEDVI)能反映患者的前負(fù)荷，系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistence index,SVRI)可以了解后負(fù)荷，血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index,EVLWI)、肺血管通透性指數(shù)(pulmonary vascular permeability index,PVPI)能了解肺水程度及肺血管通透性，心功能指數(shù)(cardiac function index,CFI)、全心射血分?jǐn)?shù)(global ejection fraction,GEF)、左心室收縮力指數(shù)可以反映心功能。

2 PiCCO指導(dǎo)下的膿毒癥合并ARDS液體復(fù)蘇

2001年RIVERS等[8]提出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal directed therapy，EGDT)，研究表明其能夠有效降低病死率，改善預(yù)后。EGDT以中心靜脈壓(CVP)作為液體復(fù)蘇目標(biāo)之一，CVP以壓力反映容量，由于受患者心臟順應(yīng)性、胸腹腔壓力等因素影響，目前大量研究表明CVP并不能準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷及有效循環(huán)血容量[9-10]。由PiCCO所獲得的ITBVI、GEDVI不受呼吸和心臟順應(yīng)性的影響，能較好地反映心臟前負(fù)荷。有文獻(xiàn)報(bào)道，ITBVI和GEDVI作為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在容量管理方面比CVP更具優(yōu)勢(shì)[11-12]。較多的研究證實(shí)了PiCCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇與傳統(tǒng)的以CVP監(jiān)測(cè)為指導(dǎo)的液體復(fù)蘇相比，患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯縮短，能夠改善患者預(yù)后[10,13-14]。但亦有研究表明二者在14 d病死率、28 d病死率、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。有研究報(bào)道EVLWI與肺水腫的發(fā)生緊密相關(guān)，肺水腫越重，EVLWI越高，補(bǔ)液的同時(shí)監(jiān)測(cè)EVLWI有助于防止發(fā)生過度的液體復(fù)蘇[16]。

有研究表明，在膿毒癥合并ARDS患者中，采用PiCCO與以CVP作為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇相比，PiCCO能夠改善患者的復(fù)蘇效果及預(yù)后，ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間縮短、病死率減少[17-18]。有研究顯示，在感染性休克合并ARDS患者中，EVLWI聯(lián)合ITBVI指導(dǎo)下的補(bǔ)液治療相比于對(duì)照組(以CVP來指導(dǎo)補(bǔ)液)，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，降低病死率[19-20]。

傅水橋等[21]研究了在膿毒性休克患者中EVLWI與氧合指數(shù)和ITBVI的相關(guān)性，研究納入了24例膿毒癥休克伴ARDS患者，結(jié)果顯示EVLWI與氧合指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)EVLWI<14 mL/kg時(shí)，二者無(wú)明顯相關(guān)性；當(dāng)EVLWI>14 mL/kg時(shí)，二者呈明顯負(fù)相關(guān)。ITBVI與EVLWI無(wú)明顯相關(guān)性，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ITBVI≤1 000 mL/m2時(shí)，二者無(wú)明顯相關(guān)性；當(dāng)IBVI>1 000 mL/m2時(shí)，二者呈明顯正相關(guān)。這也提示當(dāng)膿毒癥合并ARDS患者容量不足時(shí)，液體復(fù)蘇并不能增加血管外肺水，但容量充足后，過度的液體復(fù)蘇則會(huì)增加血管外肺水，甚至出現(xiàn)肺水腫。

膿毒癥一經(jīng)診斷后，應(yīng)該立即予以積極的早期液體復(fù)蘇，但在后期，需要警惕過度的液體復(fù)蘇，較多的研究也證實(shí)了在膿毒癥患者中液體正平衡會(huì)增加患者病死率[22-23]，ICU中持續(xù)液體正平衡對(duì)改善患者預(yù)后無(wú)益[24]。以上研究提示，在膿毒癥合并ARDS的治療中，采用EVLWI聯(lián)合ITBVI監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，既能充分地保障組織液體灌注，同時(shí)又能通過監(jiān)測(cè)EVLWI有效防止過度的液體復(fù)蘇導(dǎo)致的肺水腫，從而使患者的液體復(fù)蘇更為合理。

3 PiCCO相關(guān)指標(biāo)對(duì)膿毒癥合并ARDS預(yù)后的判斷

傳統(tǒng)判斷膿毒癥合并ARDS患者的預(yù)后，多采用急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)、氧合指數(shù)等，但這些指標(biāo)均缺乏特異性，容易受到較多因素影響[7]。膿毒癥并發(fā)ARDS時(shí)，患者存在普遍的大量炎癥介質(zhì)釋放，肺毛細(xì)血管及肺泡上皮細(xì)胞通透性增加，從而導(dǎo)致血管外肺水增加。EVLWI和PVPI增高是ARDS的重要臨床特征。血管外肺水是指集聚在肺泡、肺間質(zhì)的液體，在肺水腫的形成過程中，由于肺血管通透性增高或者肺血管靜水壓增高導(dǎo)致血管外肺水增多，增加的血管外肺水會(huì)影響肺部氣體交換、降低肺的順應(yīng)性。EVLWI是唯一能夠定量反映人體內(nèi)肺血管外肺水的指標(biāo)，健康人群EVLWI值為3～7 mL/kg[25]。PVPI是血管外肺水與肺血容積之比，正常值為1～3，PVPI能夠反映出肺毛細(xì)血管通透性的改變，可以用于鑒別靜水壓升高型肺水腫和通透性增加型肺水腫。KUSHIMOTO等[26]研究表明，EVLWI、PVPI與ARDS嚴(yán)重程度相關(guān)，ARDS程度越重，EVLWI及PVPI越高，且EVLWI、PVPI均與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)。 JOZWIAK等[27]研究表明，EVLWI和PVPI是ARDS患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，可以將EVLWI及PVPI作為評(píng)估膿毒癥合并ARDS患者預(yù)后的指標(biāo)。

目前較多研究表明EVLWI能夠有效預(yù)測(cè)膿毒癥合并ARDS患者的病死率，且EVLWI是膿毒癥合并ARDS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28-30]。李昌盛等[31]的研究表明，當(dāng)EVLWI截?cái)嘀禐?2.91 mL/kg時(shí)判斷患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.834(P<0.05)，靈敏度為61.30%、特異度為91.67%。MA等[32]回顧性研究納入了42例膿毒癥合并ARDS患者并收集其入院后0、24、48 h的EVLWI值，結(jié)果顯示24 h及48 h升高的EVLWI與病死率增加明顯相關(guān)，并且入院后48 h EVLWI對(duì)于預(yù)測(cè)病死率有較高的診斷價(jià)值(當(dāng)截?cái)嘀禐?2 mL/kg時(shí)，靈敏度和特異度分別為84.1% 和100%,曲線下面積為0.955)。許文娟等[33]的研究結(jié)果顯示EVLWI聯(lián)合PVPI的預(yù)測(cè)價(jià)值均優(yōu)于EVLWI、PVPI單一指標(biāo)。

4 小 結(jié)

膿毒癥合并ARDS是ICU患者死亡的主要原因之一，也是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。在進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)極為重要。目前在ICU中，重癥床旁超聲作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)操作技術(shù)應(yīng)用十分廣泛，其在判斷休克類型、評(píng)估患者容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性具有重要意義,被譽(yù)為ICU醫(yī)生的“聽診器”。重癥床旁超聲相比于PiCCO而言具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)它能夠較為直觀地觀察肺水及心臟功能情況；(2)它能夠判斷心臟的舒張功能，而PiCCO缺乏判斷心臟舒張功能的指標(biāo)。但是重癥床旁超聲受機(jī)械通氣、操作者的熟練程度與經(jīng)驗(yàn)的影響較大。

PiCCO是一項(xiàng)能夠?qū)崟r(shí)、較為全面地反映患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)。相對(duì)于重癥床旁超聲而言，它能夠通過具體的量化參數(shù)更為精確地評(píng)估患者的心肺狀態(tài)。目前大多數(shù)研究支持在PiCCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇相比于傳統(tǒng)CVP監(jiān)測(cè)而言，能夠更好地在補(bǔ)液的同時(shí)防止過度液體導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，降低血管活性藥物使用時(shí)間，減少機(jī)械通氣時(shí)間，改善患者預(yù)后。高EVLWI水平對(duì)于預(yù)測(cè)患者預(yù)后具有較高的價(jià)值，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)EVLWI能夠更為準(zhǔn)確地評(píng)估患者預(yù)后。由此可見，PiCCO對(duì)于膿毒癥合并ARDS的治療及預(yù)后判斷均具有一定的意義，值得在臨床推廣。但是相關(guān)的研究樣本量均較少，PiCCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇能否改善患者預(yù)后目前仍有爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步大樣本、多中心研究證實(shí)。