廖 娟 玉 葉 王建超 文 彬 鄧 鑫（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，南寧 530001）

艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）目前被認(rèn)為是一種慢性疾病，人類缺陷免疫病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染機(jī)體后，攻擊并感染人體免疫系統(tǒng)，使免疫系統(tǒng)受損，引起腸道屏障功能受損，使得免疫系統(tǒng)更難抵御感染和其他疾病。大多數(shù)研究支持免疫激活比HIV更能預(yù)測AIDS的疾病進(jìn)展，而腸道黏膜屏障是啟動(dòng)全身性免疫激活的關(guān)鍵，因?yàn)槟c道是HIV首先攻擊的部位，突破屏障后，病毒、微生物及其產(chǎn)物均可通過淋巴結(jié)流向全身。從局部炎癥跨越到全身性免疫激活，引發(fā)非AIDS相關(guān)性疾病，且預(yù)后較差，是目前臨床的難題之一。

1 免疫激活與腸道屏障功能障礙是HIV發(fā)病/進(jìn)展的關(guān)鍵

在生理?xiàng)l件下，大多數(shù)免疫細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)，HIV感染的一個(gè)關(guān)鍵特征是參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞數(shù)量和多樣性不再靜止，HIV-1通過直接或間接方式引起適應(yīng)性和先天免疫系統(tǒng)的激活。急性感染期，HIV能引起強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫反應(yīng)，無論是細(xì)胞數(shù)量和范圍上都表現(xiàn)出上升的趨勢，細(xì)胞周轉(zhuǎn)率增加，凋亡增加，單核細(xì)胞激活標(biāo)志物等炎癥指標(biāo)明顯上升，這些細(xì)胞的高水平激活代表了宿主較強(qiáng)的即時(shí)免疫反應(yīng)，并預(yù)測了隨后CD4+T細(xì)胞耗竭的速度［1-2］。急性感染消退后，T細(xì)胞激活達(dá)到“穩(wěn)態(tài)”，進(jìn)入一個(gè)低水平但持續(xù)的慢性免疫激活狀態(tài)。

其次，HIV病毒的復(fù)制可以通過ART治療得到很好的抑制，但慢性免疫激活及腸道黏膜屏障功能障礙在治療后仍未見恢復(fù)，如Th17等黏膜保護(hù)性細(xì)胞的缺失仍未能恢復(fù)［3］。黏膜屏障在AIDS發(fā)病機(jī)制中起核心作用，被認(rèn)為是AIDS免疫激活的原因。

胃腸道不斷地與營養(yǎng)物質(zhì)、過敏原、共生微生物和病原體接觸，因此須擁有特殊的屏障保證內(nèi)環(huán)境的平衡：緊密連接的腸上皮細(xì)胞形成的物理屏障；絨毛及杯狀細(xì)胞等分泌黏液層形成的化學(xué)屏障；上皮細(xì)胞的分泌黏液素和抗菌肽以及白細(xì)胞在固有層構(gòu)成的免疫屏障等共同形成了胃腸道，有助于吸收營養(yǎng)，防治細(xì)菌移位及病原體入侵的平衡環(huán)境。腸道內(nèi)寄居著數(shù)以萬億計(jì)的微生物，與宿主保持著共生關(guān)系，不僅給宿主提供消化功能，調(diào)節(jié)宿主的新陳代謝，還能刺激淋巴組織和黏膜免疫系統(tǒng)的發(fā)育，并參與調(diào)節(jié)代謝、免疫、腸道屏障等重要功能，是一道能有效防止致病菌對腸道的感染及多種腸道病原體定植的生物屏障［4-5］。HIV導(dǎo)致腸道內(nèi)大量CD4+T細(xì)胞、Th17細(xì)胞的丟失、巨噬細(xì)胞吞噬功能衰竭、局部炎癥的建立、腸道通透性的改變、結(jié)構(gòu)上皮損壞（腸細(xì)胞凋亡、緊密連接破壞等）以及腸道的免疫功能嚴(yán)重受損，允許了微生物的易位和致病菌的入侵，并且，紊亂的微生物及其產(chǎn)物也是促進(jìn)免疫激活的物質(zhì)，通過淋巴結(jié)進(jìn)入體循環(huán)，促進(jìn)了全身的免疫激活，而免疫激活反過來又引起更多的免疫細(xì)胞的損耗，進(jìn)一步加重屏障受損，形成一個(gè)惡性循環(huán)，因此免疫激活與腸道屏障功能障礙相互促進(jìn)了AIDS的進(jìn)展。

2 腸道屏障損傷是全身免疫激活的先決條件

2.1 HIV的破壞HIV優(yōu)先攻擊的部位在腸道，引起腸道上皮細(xì)胞緊密連接的破壞，腸道通透性增加，絨毛萎縮和隱窩增生，淋巴細(xì)胞炎癥浸潤及腸道上皮層損傷等［6-7］。

腸道屏障的損傷是微生物易位和隨之引起免疫激活的先決條件，HIV-1可以直接破壞人體內(nèi)的黏膜上皮屏障，HIV的感染伴隨著IL-18水平的增加及其拮抗劑IL-18結(jié)合蛋白的降低，通過激活cas?pase-1和caspase-3誘導(dǎo)腸細(xì)胞的凋亡增加，減少和破壞緊密和黏附連接蛋白、閉合蛋白（occludin）、封閉蛋白（claudin 2）和β-連環(huán)蛋白（β-catenin）來增加上皮屏障的通透性，導(dǎo)致黏膜屏障受損，所以本該排除在外的分子或致病菌可以透過黏膜層，以及原本的微生物生長位置或數(shù)量種群的改變，導(dǎo)致黏膜炎癥［8-9］。另外，一些受HIV感染細(xì)胞釋放的病毒因子，如HIV gp120和Tat蛋白，HIV-1Tat蛋白與Toll樣受體（TLR4）通路相互作用，導(dǎo)致促炎和抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，也對腸上皮細(xì)胞產(chǎn)生有害影響，表現(xiàn)在影響腸道通透性、誘導(dǎo)腸細(xì)胞的凋亡、激活腸膠質(zhì)細(xì)胞，引起免疫激活反應(yīng)［10-11］。

2.2 Th17的丟失Th17細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞的一個(gè)主要譜系，位于屏障表面先天免疫和適應(yīng)性免疫的界面，是維持屏障表面對病原體的第一道防線。HIV感染并殺傷Th17細(xì)胞，因?yàn)門h17表達(dá)HIV的主要共受體CCR5、CCR6。Th17相關(guān)細(xì)胞因子的細(xì)胞信號通路是適應(yīng)性免疫反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，也是觸發(fā)/參與防御細(xì)菌病原體的抗菌肽的產(chǎn)生，如IL-17能誘導(dǎo)趨化因子的產(chǎn)生及中性粒細(xì)胞的募集，調(diào)節(jié)腸上皮細(xì)胞通透性，IL-22可誘導(dǎo)上皮細(xì)胞產(chǎn)生抗菌肽，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞增殖、存活和組織修復(fù)［12-13］。雖然Th17的丟失不一定是屏障完整性破壞的初始機(jī)制，但它的丟失會(huì)引起黏膜持續(xù)的損傷，中性粒細(xì)胞的浸潤，助長微生物的易位等。

Th17與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）在黏膜組織中的相互促進(jìn)發(fā)展，Tregs表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子forkhead box P3（FoxP3），F(xiàn)oxP3+Tregs具有抗炎、抑制免疫反應(yīng)的作用，控制包括Th1、Th2、Th17細(xì)胞在內(nèi)的T細(xì)胞的自反應(yīng)，在HIV-1中，Th17持續(xù)的丟失，Treg的增加，Th17/Treg比例的失衡，這與持續(xù)的系統(tǒng)性免疫激活和細(xì)胞應(yīng)激通路的開放有關(guān)，導(dǎo)致了免疫系統(tǒng)不能有效清除病原微生物，允許隨后的微生物易位及菌群的紊亂［14］。

2.3 腸道菌群的紊亂 腸道微生物種類對宿主免疫功能的微妙之處在于：微生物群和宿主之間多方面相互作用共同維持腸道內(nèi)環(huán)境，腸道菌群能有效地抵抗多種腸道病原體的定植，通過微生物產(chǎn)物對病原體生長的直接抑制、微生物生長對營養(yǎng)物質(zhì)的消耗以及微生物誘導(dǎo)的先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)等機(jī)制，如分葉絲狀菌促進(jìn)腸道Th17的產(chǎn)生和分化，厚壁菌門、擬桿菌門、放線菌門、乳酸菌、變形菌門等菌屬能幫助宿主抵御有害微生物［15-16］。HIV感染者早期即存在腸道菌群失衡，雙歧桿菌和乳酸菌已被證明對黏膜免疫功能和屏障完整性有積極的影響，而AIDS感染者中2種菌群水平明顯低于健康受試者，機(jī)會(huì)性病原體，如銅綠假單胞菌和白色念珠菌的檢出率顯著增加［17］。

腸道致病菌可以利用宿主的反應(yīng)，使環(huán)境有利于菌群的生長。有研究揭示了特定腸道微生物群落對局部和全身炎癥性疾病的重要致病作用，艱難梭菌能引起腹瀉，也可表現(xiàn)為一種危及生命的疾病，伴有麻痹性腸梗阻或發(fā)展為繼發(fā)性敗血癥［18-19］。雖然腸道有多重屏障，腸道炎癥仍是高發(fā)疾病，腸道菌群組成的非自然改變，會(huì)導(dǎo)致多種病理紊亂。在炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)中，致病菌和益生菌都可以突破腸道屏障，誘導(dǎo)易感宿主發(fā)生腸道炎癥，即所有細(xì)菌都有可能發(fā)展成為致病菌［20］。在HIV感染者中，由于黏膜屏障受損后，腸道微生物更容易進(jìn)入黏膜層，宿主對腸道微生物過度的免疫反應(yīng)引起腸道炎癥，從而引起持續(xù)的免疫激活。另外，腸道駐留菌數(shù)量及菌群的紊亂，直接刺激宿主炎癥反應(yīng)，這可能也是HIV相關(guān)微生物群紊亂與全身免疫激活之間的一種機(jī)制。HIV感染群體中糞便檢測出高濃度的腸道炎癥標(biāo)記物，如糞鈣衛(wèi)蛋白（腸道黏膜中募集的中性粒細(xì)胞分泌的一種蛋白），這表明腸道微生態(tài)學(xué)與腸道炎癥、黏膜損傷及黏膜免疫激活的相關(guān)性［21］。還觀察到各種變形桿菌的豐富度增加，包括大腸桿菌、沙門氏菌、假單胞菌、耶爾西尼亞和克雷伯菌等有鞭毛的、促炎的，具有易位能力的菌種［22］。這些菌屬的增加得益于HIV急性感染期胃腸道固有層CD4+T細(xì)胞大量耗竭，引起上皮屏障的損傷，腸道黏膜的中性粒細(xì)胞聚集引起ROS的產(chǎn)生增多，而ROS的增多更適合促炎癥兼性厭氧菌的生長，這些細(xì)菌的增加反過來又加劇了腸道炎癥，且被認(rèn)為是具有跨腸道屏障的高傾向性［23］。沙門氏菌其毒力能入侵腸上皮細(xì)胞并在黏膜巨噬細(xì)胞中存活，引起急性腸道炎癥，炎癥過程產(chǎn)生的活性氧與內(nèi)源性的硫化物發(fā)生反應(yīng)，形成的四硫酸鹽，使傷寒鏈球菌在發(fā)炎的腸道內(nèi)的競爭微生物群中具有生長優(yōu)勢并促進(jìn)沙門氏菌的生長，傷寒鏈球菌其毒力可侵襲腸道上皮，與腹瀉、急性腸道炎癥和炎癥單核細(xì)胞聚集有關(guān)［24-25］。因此，在黏膜屏障破壞后，大量的菌群紊亂參與了宿主免疫激活，誘導(dǎo)了局部乃至全身的高炎癥反應(yīng)。并且，菌群的失調(diào)改變了腸道內(nèi)環(huán)境，增加有害菌的數(shù)量，黏液層遭到破壞，上皮細(xì)胞黏附增加、腸通透性增加和炎癥易感性增加，而腸道炎癥環(huán)境特別有利于腸桿菌科細(xì)菌的大量繁殖，其大量繁殖與多種炎癥疾病、肥胖、癌癥以及非HIV相關(guān)性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)［26］。故腸道微生物群失調(diào)及其引起的持續(xù)性炎癥反應(yīng)有可能以不同的方式影響AIDS進(jìn)展自然史的各個(gè)階段，從傳播期到終末期。

2.4 微生物代謝物的失衡 腸道菌群及其代謝物對腸道免疫功能的形成和維持非常重要，乃至全身性疾病亦存在非常大的關(guān)聯(lián)，尤其是在HIV感染群體中腸道菌群紊亂的情況下［27-30］。SHAN等［31］人首次報(bào)道了HIV感染群體的腸道微生物相關(guān)膽堿代謝產(chǎn)物三甲胺-N-氧化物的增加與頸動(dòng)脈斑塊形成及心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。腸道微生物的代謝產(chǎn)物對機(jī)體也可產(chǎn)生保護(hù)作用，如短鏈脂肪酸，是一種結(jié)腸細(xì)菌發(fā)酵未消化的復(fù)雜碳水化合物的代謝物，是腸上皮的能量來源，能促進(jìn)黏液的產(chǎn)生和Tregs的分化，起到調(diào)節(jié)黏膜免疫的作用，確定腸道促炎或抗炎環(huán)境，并通過影響結(jié)腸的水分吸收和降低糞便pH來影響其他細(xì)菌在結(jié)腸中的生長［32-33］。在HIV患者中發(fā)現(xiàn)缺乏廣泛的SCFA，源于腸道菌種的減少，使得腸細(xì)胞容易遭受損傷及炎癥刺激［34］。微生物產(chǎn)物的失衡，得益于腸道黏膜屏障受損，菌群的紊亂，許多研究指出，微生物紊亂及其產(chǎn)物從胃腸道進(jìn)入體循環(huán)可能是HIV-1感染過程中免疫功能障礙和持續(xù)炎癥的重要驅(qū)動(dòng)因素，并不是HIV感染的結(jié)果［35］。

紊亂的代謝產(chǎn)物又可以是致病因素。隨著HIV的發(fā)展腸道CD4+T細(xì)胞逐漸耗盡，腸道穩(wěn)態(tài)進(jìn)一步惡化，腸道系統(tǒng)的免疫激活、炎癥、黏膜修復(fù)以及再生減少，都有助于HIV-1相關(guān)的腸病，增加的細(xì)菌產(chǎn)物更容易進(jìn)入循環(huán)。脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）是革蘭氏陰性菌外膜的主要成分，是微生物易位的重要標(biāo)志之一，肽聚糖和細(xì)菌DNA等可能進(jìn)一步刺激免疫激活的惡性循環(huán)，從而促進(jìn)病毒復(fù)制和疾病進(jìn)展。正常情況下，產(chǎn)堿桿菌LPS的炎癥活性弱于大腸桿菌來源LPS，并在不誘導(dǎo)過度炎癥反應(yīng)的情況下創(chuàng)造和維持自身的動(dòng)態(tài)平衡環(huán)境，適量的LPS還有利于宿主的抗菌防御能力，在HIV-1中，血清LPS水平與CD4+T細(xì)胞的激活標(biāo)志（CD38 MFI和CD38/HLA-DR表達(dá)水平升高）、抗原經(jīng)歷/耗竭（PD-1的表達(dá)，尤其是CD4+記憶T細(xì)胞）和隨后3個(gè)月的增殖（Ki67的表達(dá)）的標(biāo)志之間密切相關(guān)，即使是在HIV陰性但亞臨床水平的內(nèi)毒素血癥患者，其促炎細(xì)胞因子如TNFa、IP-10和MCP-1水平仍顯著升高，CD4/CD8 T細(xì)胞比例顯著降低，表面微生物易位是導(dǎo)致免疫激活的直接因素［36-37］。肝臟擁有一個(gè)復(fù)雜的免疫系統(tǒng)，它是內(nèi)臟源性病原體/PAMPS的守門人，肝內(nèi)巨噬細(xì)胞（hepatic kupffer cells，KCs）能清除易位的細(xì)菌產(chǎn)物和耐受LPS的促炎作用，阻止病原體促進(jìn)全身免疫激活，HIV-1感染會(huì)通過上調(diào)β表達(dá)和下游激活NLRP3-Caspase1通路，使KCs對IL-1β、IL-6和TNF-α以及LPS的促炎反應(yīng)增敏，并放大其炎癥效應(yīng)［38］。

（1→3）-β-D-葡聚糖（βDG）存在于真菌細(xì)胞壁中，可作為血清生物標(biāo)志物早期診斷侵襲性真菌感染及腸道損傷的標(biāo)志［39］。βDG是生物體內(nèi)重要的免疫刺激劑，通過與細(xì)胞表面受體Dectin-1的多價(jià)結(jié)合可激活免疫防御系統(tǒng)，與LPS同樣在免疫激活、炎癥和非AIDS的風(fēng)險(xiǎn)事件起關(guān)鍵作用［40］。βDG能被先天免疫系統(tǒng)識別，通過激活白細(xì)胞和產(chǎn)生炎癥介質(zhì)發(fā)生免疫防御作用。免疫細(xì)胞表面表達(dá)的補(bǔ)體受體3、TLR和Dectin-1受體被βDG識別并轉(zhuǎn)化為細(xì)胞內(nèi)信號，招募脾酪氨酸激酶（spleen tyrosine kinase,Syk）的磷酸化，激活免疫防御反應(yīng)，并誘導(dǎo)吞噬作用、活性氧的產(chǎn)生和炎癥小體的激活，炎癥細(xì)胞因子的釋放協(xié)調(diào)了對病原體的免疫反應(yīng)，而依賴Dectin-1的Syk-CARD9-Erk通路能誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞由M1向M2表型轉(zhuǎn)化，M1和M2表型之間的平衡通常被認(rèn)為是宿主防御調(diào)節(jié)的關(guān)鍵，而M2型巨噬細(xì)胞的特征是高分泌IL-10和腫瘤生長因子-β，低水平的IL-12，它們參與炎癥消退、Th2反應(yīng)和寄生蟲清除、免疫耐受、腫瘤形成和發(fā)展等［41-43］。HIV-1患者腸道屏障的受損極易受到細(xì)菌/真菌的侵襲感染，在感染急性期血漿BDG即開始升高，在慢性期全身免疫激活期間更進(jìn)一步升高，與微生物易位程度相一致，以及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4/CD8呈負(fù)相關(guān)［44］。雖然BDG在微生物易位的特異性不是很高，但研究發(fā)現(xiàn)血BDG水平越高，sCD14水平越高，單核細(xì)胞活化的標(biāo)志物也越高，而腸道乳酸桿菌比例越低［45］。高BDG水平仍然是一個(gè)評價(jià)腸道屏障完整性的有用標(biāo)志物，與引發(fā)系統(tǒng)性免疫激活有直接關(guān)系。

3 總結(jié)

腸道黏膜屏障是菌群與宿主和諧的關(guān)鍵，腸道菌群失調(diào)與腸道內(nèi)外的許多疾病都有密切的關(guān)系，除了HIV感染，還有炎癥性腸病、糖尿病、肥胖、慢性心臟病、肝病、癌癥、自閉癥等［46］。在正常情況下，腸道菌群和宿主之間的多方面相互作用共同維持腸道內(nèi)環(huán)境，但在HIV感染者中，維持黏膜屏障細(xì)胞、分子和通透性的改變等，引起黏膜生物、物理、化學(xué)屏障進(jìn)行性地?fù)p傷，微生物的易位、益生菌的減少、致病菌的異常生長及其代謝產(chǎn)物紊亂都對免疫激活產(chǎn)生了重要的影響，并關(guān)系到疾病進(jìn)展以及非AIDS相關(guān)性疾病的發(fā)生，逐一阻斷免疫激活途徑或微生物致病機(jī)制較為困難，早期積極保護(hù)腸道黏膜屏障的完整性、調(diào)節(jié)腸道免疫方面，中醫(yī)藥有一定的優(yōu)勢，這也是防止腸道微生物失調(diào)的源因素，也是全身免疫激活的最開始的屏障［47］。