李雪軍， 李 陽(yáng)， 丁 櫻

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生處， 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院， 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 鄭州 450000)

免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)，既往稱作特發(fā)性血小板減少性紫癜，是兒童較為常見(jiàn)的以血小板減少為特征的自身免疫性出血性疾病[1]，臨床以皮膚黏膜瘀斑、瘀點(diǎn)或伴內(nèi)臟自發(fā)性出血為特點(diǎn)，外周血液檢查常見(jiàn)巨核細(xì)胞成熟障礙。目前本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要涉及感染、免疫、藥物、遺傳等[2-4]。該病的年發(fā)病率發(fā)生率為3.3/100,000[5]，呈逐年升高趨勢(shì)。兒童發(fā)病率可占兒童出血性疾病總?cè)藬?shù)的25%以上，嚴(yán)重威脅患兒健康。有關(guān)本病的治療，西醫(yī)主要以激素和免疫抑制劑為主，但部分患兒病情易反復(fù)，且由于激素及免疫抑制劑的副作用問(wèn)題，使該病治療受到一定限制，因此尋找有效的治療手段是臨床迫切解決的問(wèn)題。中醫(yī)藥治療ITP具有辨證論治等優(yōu)勢(shì)，丁櫻教授為全國(guó)首批名中醫(yī)、國(guó)家二級(jí)終身教授，根據(jù)其50余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將本病劃分為邪實(shí)和正虛2個(gè)階段，并強(qiáng)調(diào)血瘀在本病發(fā)病中的重要作用，認(rèn)為“瘀血不去，新血不生”，活血化瘀應(yīng)貫穿病程始終，且在本病中大多數(shù)患兒具有正虛血瘀的特點(diǎn)，故提出“養(yǎng)血活血”的重要理論，臨床應(yīng)用數(shù)十載療效頗佳且受益匪淺。

1 病因病機(jī)探討

中醫(yī)對(duì)ITP并沒(méi)有具體的命名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“肌衄”“血證”“葡萄疫”[6]等范疇。本病的病因可總結(jié)為外感、內(nèi)傷兩大方面，如外感邪熱，煎熬血液，血液黏稠不暢；內(nèi)傷致機(jī)體虧虛，無(wú)力行血，亦致瘀血為患，故血瘀是本病的關(guān)鍵病機(jī)。瘀血去則新血生，活血化瘀貫穿病程始終。然ITP屬于中醫(yī)“血證”范疇，臨床主要以血小板減少為主要表現(xiàn)，又可歸屬“血虛”范疇。瘀血為離經(jīng)之血，是本病的病理產(chǎn)物，瘀血影響氣機(jī)運(yùn)行，瘀血不去則影響新血生化，致機(jī)體血液化生不足，故活血同時(shí)需注重養(yǎng)血祛瘀，以求血液再生，運(yùn)行周身。總體而言，ITP的病機(jī)可概括為虛瘀兩大特點(diǎn)，現(xiàn)闡述如下。

1.1 “伏毒”為患，因瘀致虛

ITP大多由外感邪熱所致，小兒腠理疏松，不耐風(fēng)寒暑熱之侵，若外感風(fēng)熱邪毒或其他四時(shí)不正之氣，均可損傷血絡(luò)而致出血，少則成點(diǎn)，多則成斑。如《外科正宗·葡萄疫》言：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)”[7]，《三因極一病證方論》亦記載：“病者因傷風(fēng)寒暑濕，流傳經(jīng)絡(luò)，陰陽(yáng)相勝，故血得寒則凝泣，得熱則淖溢，各隨臟腑經(jīng)絡(luò)涌泄于清氣道中”[8]，指出外感致衄的病機(jī)。小兒體屬純陽(yáng)，外感風(fēng)熱之邪或其他四時(shí)不正之氣極易入里化熱，火熱之邪煎熬血液，致血液黏稠而運(yùn)行不暢，此乃火熱致瘀。風(fēng)熱邪毒若不除盡，潛藏體內(nèi)則留有“伏毒”隱患?！胺尽眱?nèi)伏血分損傷脈絡(luò)，則見(jiàn)皮膚瘀斑瘀點(diǎn)或伴鼻衄、咽干口渴等癥?！胺尽辈怀魬贆C(jī)體，極易被風(fēng)熱火熱之邪所觸動(dòng)，風(fēng)熱火熱為陽(yáng)邪易于升散，其性燔灼炎上, 耗液傷津，煎熬血液，致血行不暢而瘀滯；此外，機(jī)體長(zhǎng)期受火熱熏灼還可傷津耗氣，加之瘀血阻滯、氣瘀氣虛則無(wú)力行血化血，故后期可見(jiàn)一派虛象，表現(xiàn)為疾病纏綿、出血不止，此乃因瘀致虛。

1.2 虛火灼津，因虛致瘀

ITP以血小板減少為主要臨床特征，急性期患者病情遷延不愈亦可轉(zhuǎn)化為慢性，本病病程較長(zhǎng)，故又屬于中醫(yī)學(xué)“血虛”范疇。ITP雖屬“虛證”卻以陰虛較為多見(jiàn)。蓋“伏毒”內(nèi)伏血分，灼傷陰血津液，致虛熱內(nèi)生；小兒為純陽(yáng)之體，病邪易入里化熱以灼傷陰津，損傷陰分；長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑的患兒亦可耗傷陰分血液，因激素及免疫抑制劑為純陽(yáng)之藥，易助陽(yáng)傷陰；陰津?yàn)檠褐煞郑敖蜓础?，?陰)虧血少，無(wú)力暢行，故陰虛亦可致瘀血為患。陰虛火旺、迫血妄行致血不循經(jīng)而出血，常見(jiàn)皮下出血點(diǎn)、口渴、心煩、手足心熱、盜汗、脈細(xì)數(shù)等癥。陰陽(yáng)互根互用，陰損日久累及陽(yáng)分，可致陽(yáng)虛；氣分陰陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，歸根結(jié)底亦是氣虛，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則津血無(wú)以化生運(yùn)行，故氣虛日久必致血瘀。

1.3 臟腑本虛，虛實(shí)(瘀)夾雜

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，若小兒稟賦不足，或疾病遷延致臟腑氣血虧虛，脾腎陽(yáng)虛，氣不攝血，均可致血不歸經(jīng)而出血。有學(xué)者認(rèn)為，ITP以虛證為主，尤以肝脾腎虧虛為主。蓋脾胃為后天之本、氣血生化之源，小兒脾常不足，若脾氣虧虛則無(wú)以統(tǒng)血、生化血液而見(jiàn)出血、貧血等癥；腎為先天之本，主精生髓，精髓亦為血液之組成，小兒腎常虛，藏精生髓能力不足，亦可致血液化生不足；肝主藏血主疏泄，與血液的化生及運(yùn)行密切相關(guān)；肝脾腎三臟虧虛，不僅致血液生成不足，亦可致血液運(yùn)行受阻致瘀血為患。瘀血為離經(jīng)之血，瘀血不去影響新血生化，臨床常見(jiàn)病程纏綿、皮膚瘀斑瘀點(diǎn)、時(shí)發(fā)時(shí)止、面色微黃、鼻衄、納呆、貧血等虛實(shí)夾雜之象。如《血證論·瘀血》曰：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血已睽絕而不合……蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”“瘀血不行，則新血斷無(wú)生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去。[9]”

綜上所述，ITP病機(jī)不離虛瘀兩端。丁櫻根據(jù)ITP的臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，將本病的病機(jī)歸納為熱、虛、瘀3個(gè)方面[10]，即熱毒熾盛，迫血妄行，損傷脈絡(luò)可致出血，表現(xiàn)為皮膚瘀斑瘀點(diǎn)；火熱之邪煎熬血液，致血液黏滯而脈絡(luò)瘀阻不暢；且火熱之邪易耗氣傷津，病程日久，機(jī)體虧虛，氣虛無(wú)力行血而致瘀；此外小兒素體正氣虧虛，衛(wèi)表不固，感受風(fēng)熱邪毒，或胃火熾盛、肝郁化火、陰虛火旺均可致熱伏于血，迫血妄行，血溢脈外，致黏膜出血而發(fā)為本病。因此結(jié)合本病以虛為本、熱瘀為標(biāo)的特點(diǎn)，故病程中需重視養(yǎng)血活血。

2 辨證施治

丁櫻根據(jù)本病的發(fā)病機(jī)制及規(guī)律分為邪實(shí)和正虛2個(gè)階段進(jìn)行辨證論治，邪實(shí)者宜清熱涼血化瘀，正虛者宜益氣養(yǎng)陰活血，主要分為以下4個(gè)類型進(jìn)行辨證論治：一是風(fēng)熱傷絡(luò)證。如皮下瘀點(diǎn)或瘀斑大小不等，分布不均，以四肢易磕碰處多見(jiàn)，或伴鼻衄、齒衄，或發(fā)熱惡風(fēng)寒、咽紅、舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)等，治療以疏風(fēng)清熱、涼血止血為主，以銀翹散加減；若鼻衄、齒衄可加白茅根、藕節(jié)炭；風(fēng)熱入里、熱毒之象重者則加生地、玄參、板藍(lán)根、重樓等，清除血分“伏毒”；二是血熱妄行證。皮膚紫色瘀點(diǎn)或瘀斑、身熱、咽干、喜冷飲、小便色黃赤、大便干、舌紅苔黃，脈弦數(shù)，治療以清熱解毒、涼血化瘀為主，以犀角地黃湯加減；三是氣不攝血證。瘀斑瘀點(diǎn)反復(fù)新出，面色微黃，神倦，食欲不振，便溏，舌淡脈細(xì)。方以歸脾湯加減以補(bǔ)脾益氣，攝血養(yǎng)血；貧血者在此基礎(chǔ)上合用四物湯，加用雞血藤以養(yǎng)血活血；四是陰虛火旺。皮膚出血點(diǎn)纏綿難愈，手足心熱，或潮熱盜汗，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。治療以滋陰清火、養(yǎng)血化瘀為主，常用大補(bǔ)陰丸合茜根散加減；盜汗明顯者可加用煅龍骨、煅牡蠣、五味子等以收斂止汗；瘀血之象明顯者，常佐以桃仁、紅花活血祛瘀。整個(gè)病程中活血化瘀貫穿始終，并注重養(yǎng)血活血。

3 遣方用藥特色

瘀血貫穿于ITP病程的始終，因此本病治療的關(guān)鍵在于祛除瘀血；患兒稟賦不足，或在本病的治療過(guò)程中長(zhǎng)期應(yīng)用激素或免疫抑制劑等純陽(yáng)之藥，易傷津化燥，損傷陰津血液，從而形成正虛血瘀之虛實(shí)夾雜之病證，故在祛除瘀血的同時(shí)常強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血扶正。此外，丁櫻治療本病善于應(yīng)用藤類藥物，注重祛除“伏毒”，并根據(jù)本病的特點(diǎn)規(guī)律，自擬升板方，以生地為君藥，玄參、麥冬為臣，佐以雞血藤、當(dāng)歸、仙鶴草、紅花、炒桃仁、板藍(lán)根、重樓、藕節(jié)，以甘草為使，全方合理配伍，共奏清熱涼血養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血化瘀之功。

3.1 注重養(yǎng)血活血，兼顧活血化瘀

結(jié)合ITP病機(jī)及臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)以“虛”居多，故治療以補(bǔ)虛為主，然虛中常兼夾瘀血為患，故活血化瘀是提高本病治療效果的關(guān)鍵。雞血藤、當(dāng)歸被歷代醫(yī)家視為補(bǔ)血活血之良品，丁櫻治療ITP常以兩者配伍提高養(yǎng)血活血之效?！讹嬈聟ⅰ吩^早地描述雞血藤有“去瘀血，生新血”[11]之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，雞血藤的有效提取物雞血藤醇在升高血小板方面有一定的作用[12，13]。當(dāng)歸為“血中之氣藥、圣藥”，不僅具有補(bǔ)血之功，其活血之效可防氣血壅滯，即“補(bǔ)中寓動(dòng)，行中有補(bǔ)”。《日華子本草》曾記載：“當(dāng)歸，治一切風(fēng)、一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血”[14]，現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸在一定程度上能夠抑制血小板聚集，起到抗血栓的作用，還能抑制血小板5-羥色胺的釋放，阻礙TXA2的生成，從而阻止血小板聚集，臨床配伍黃芪、阿膠等可治療血小板減少、貧血等病癥[15-17]。雞血藤、當(dāng)歸也可活血，但卻以補(bǔ)血之力見(jiàn)長(zhǎng)，故又常佐以紅花、炒桃仁等增強(qiáng)活血化瘀之力，以求提高治療效果。

3.2 善用藤蔓之屬通經(jīng)入絡(luò)

“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，即藤類藥物具有活血通絡(luò)的重要作用。TIP 屬于出血性疾病，其病機(jī)與脈絡(luò)損傷密切相關(guān)。然脈絡(luò)細(xì)小，非草木金石之品可達(dá)，藤類藥物不僅可深入脈絡(luò)直達(dá)病所，還可祛除脈絡(luò)伏邪[18]。雞血藤具有“流利經(jīng)脈”之功，對(duì)于皮膚瘀斑瘀點(diǎn)等以“絡(luò)脈”為主的疾病，雞血藤可起到活血通絡(luò)化斑之效；對(duì)于素體本虛，又復(fù)感風(fēng)熱者，丁櫻又善用忍冬藤等以清熱解毒通絡(luò)。

3.3 重視“伏毒”，祛除隱患

外感是誘導(dǎo)ITP病情反復(fù)的關(guān)鍵因素，ITP的患兒素體本虛，單用攻邪損耗機(jī)體，輕用攻邪又恐有“伏毒”為患，故在養(yǎng)血扶正的基礎(chǔ)上須祛盡“伏毒”，避免“伏毒”留戀機(jī)體，損傷脈絡(luò)。外感較著者，加用金銀花、連翹、防風(fēng)等疏風(fēng)清熱；小兒為純陽(yáng)之體，感受外邪極易入里化熱，故又以玄參、板藍(lán)根、重樓、魚(yú)腥草等清熱解毒，祛除體內(nèi)“伏毒”?！胺尽背?，則機(jī)體不易受外界刺激而動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血，體現(xiàn)了“治未病”的思想。

長(zhǎng)久以來(lái)，激素及免疫抑制劑一直被認(rèn)為是治療ITP的一線用藥[19]。丁櫻臨證發(fā)現(xiàn)，此類藥物尤其是對(duì)于難治性ITP來(lái)講，升高血小板作用常反復(fù)且具有一定的副作用，猶如“揚(yáng)湯止沸”，甚至使患兒病情長(zhǎng)久不愈；且激素乃純陽(yáng)之品，長(zhǎng)期服用耗傷陰血津液，可使患兒出現(xiàn)一派陰虛陽(yáng)亢之象。故在治療ITP時(shí)丁櫻多從養(yǎng)血活血入手，對(duì)于伴有陰虛火旺者，又善用生地黃、玄參、麥冬等滋陰清熱涼血之品，以滋氣血生化。

4 典型病案

徐某，女，4歲，2019年3月12日初診：以“反復(fù)周身皮膚出血點(diǎn)2年多”為代主訴。患兒2年余前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢皮膚大量出血點(diǎn)，按壓不褪色，隨即當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查血常規(guī)示血小板9×109/L，先后至河南省人民醫(yī)院、鄭大一附院住院治療，多次應(yīng)用“丙球+潑尼松”治療效果不理想。2019年1月22日患兒發(fā)熱后出現(xiàn)四肢、面部大量出血點(diǎn)，伴鼻腔出血、嘔血，至我院查血小板9×109/L，給予“甲強(qiáng)龍+丙種球蛋白”治療，住院8 d，復(fù)查血小板216×109/L，院外口服潑尼松片(40 mg，qd，每周減5 mg)，1個(gè)月后復(fù)查血小板178×109/L，皮膚出血點(diǎn)反復(fù)新出。3 d前患兒外感后皮膚出現(xiàn)中等量針尖大小出血點(diǎn)，復(fù)查血小板18×109/L，口服抗感顆粒，感冒基本痊愈，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療求診于丁櫻?？滔掳Y見(jiàn)皮膚出血點(diǎn)基本消褪，頸部少量出血點(diǎn)，無(wú)明顯鼻出血、牙出血等癥狀，輕度咳嗽，少痰，盜汗，潑尼松片已減至2片/qd。查體示咽稍充血，舌紅少苔，脈細(xì)，納眠尚可，二便基本正常，輔助血常規(guī)檢查示血小板67×109/L。西醫(yī)診斷免疫性血小板減少癥，中醫(yī)診斷紫癜病(陰虛火旺兼血瘀證)。處方中藥升板方組方(顆粒劑)：生地黃、玄參、麥冬、雞血藤、當(dāng)歸、板藍(lán)根、藕節(jié)各10 g，紅花、重樓、桃仁各6 g，甘草3 g，7劑分2次沖服，每日1劑。潑尼松片用量調(diào)整為2片/1片，交替晨起頓服。2019年3月29日二診：癥見(jiàn)頸部少量出血點(diǎn)，軀干少量蕁麻疹，瘙癢，輕咳，流少量黃涕，口臭，咽紅，舌紅苔白，脈細(xì)，納眠尚可，大便2 d 1行，小便量黃。輔助檢查血小板22×109/L，處方上方加魚(yú)腥草15 g，浮萍10 g，全瓜蔞10 g，前胡10 g，黃芩10 g，制半夏6 g，7劑水煎服，每日2次。潑尼松原量繼服，氯雷他定5 mg睡前服。2019年4月12日三診：周身皮膚無(wú)瘀斑新出，咳嗽緩解，晨起口臭，余未訴不適。復(fù)查血小板140×109/L。二診處方：去黃芩、加黃連3 g，14劑分2次沖服，每日1劑。潑尼松片減量2片/半片交替服用，晨起頓服。2019年4月26日四診：皮膚無(wú)出血點(diǎn)，口臭緩解，未訴不適，復(fù)查血小板124×109/L。三診處方：效不更方繼服。潑尼松片改2片，隔天頓服，每周減1片。囑定期門(mén)診復(fù)診，隨訪半年周身皮膚未見(jiàn)瘀斑及出血點(diǎn)，血小板計(jì)數(shù)維持在140×109/L左右。

按語(yǔ)：免疫性血小板減少癥又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種由多種機(jī)制介導(dǎo)的自身免疫性疾病[20]，其確切的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，此病的發(fā)生與免疫、血管、脾臟、遺傳等多種因素有一定關(guān)聯(lián)，其病因關(guān)乎外感內(nèi)傷，病機(jī)則不離熱、虛、瘀。由于ITP是以出血為主要機(jī)制的病癥，故中醫(yī)治療多在審證求因的基礎(chǔ)上，從“血”論治。《景岳全書(shū)·雜癥謨·血證》記載：“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又桑┗鹞舛?。故察火者，但察其有火無(wú)火。察氣者但察其氣虛氣實(shí)。知其四者而得其所以，則治血之法無(wú)余義矣。[21]”臨床必須審證詳細(xì)，以求“治病求本”。本例患兒病情初發(fā)時(shí)曾至外院多次輸注免疫球蛋白及激素治療，但病情反復(fù)，伴見(jiàn)嘔血、鼻衄等癥，難以維持正常的血小板計(jì)數(shù)，久病耗傷陰血津液之本，加之激素及免疫抑制劑為“純陽(yáng)之藥”“壯火食氣”，故見(jiàn)一派虛熱之象。因此，給予生地、玄參、麥冬清熱養(yǎng)陰涼血；雞血藤、當(dāng)歸養(yǎng)血活血；紅花、桃仁活血祛瘀；佐以板藍(lán)根、重樓清熱解毒利咽；藕節(jié)收斂止血；甘草補(bǔ)中益氣，諸藥共用以求養(yǎng)陰活血化瘀之功。二診中患兒有外感風(fēng)熱之象，咽紅較甚，口臭，故加魚(yú)腥草、黃芩、制半夏以加強(qiáng)清熱解毒利咽之效；患兒新出蕁麻疹瘙癢明顯，加浮萍以祛風(fēng)止癢；又癥見(jiàn)咳嗽、流黃涕，故給予全瓜蔞、前胡以疏風(fēng)清熱，化痰止咳；三診中患兒咳嗽痊愈仍有口臭，故易黃芩為黃連，加強(qiáng)清心火之效；全方配伍合理、清熱活血的同時(shí)，注重養(yǎng)血扶正，切中ITP血瘀、血虛之病機(jī)，故收良效。