徐勤磊， 丁 勇， 周國琪， 包巨太， 楊 盼， 陳世龍， 趙心華△

(1.江蘇護理職業(yè)學(xué)院，江蘇 淮安 223300；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)， 上海 201203；3.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院, 河北 唐山 063000)

近年來，心血管的發(fā)病率不斷升高，中國城市和農(nóng)村居民冠心病死亡率呈持續(xù)上升的態(tài)勢[1]。冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞使心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病[2]。中醫(yī)學(xué)雖未明確冠心病等病名，但根據(jù)其所引發(fā)的胸悶、心悸、胸痛、脈結(jié)代等臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。張仲景在《金匱要略》中認為：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”[3]，說明上焦因陽虛所致寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽、阻滯心脈，當是冠心病的基本病機，即上焦陽微陰弦。臨床經(jīng)調(diào)治陽微陰弦狀態(tài)可得到調(diào)整，冠心病的病情也能相應(yīng)緩解，但這類患者的病情常反復(fù)發(fā)作，筆者分析這與“陽微陰弦”產(chǎn)生的根源未能得到根本性解決有關(guān)。鑒于此，筆者根據(jù)陽氣遵循時令和時辰升降于臟腑、形體、官竅的時空特點，立足于三焦陰陽升降，以寒凝心脈型冠心病為例，探求三焦陰陽升降視域下“上焦陽微”的機制及防治方法，以期提高中醫(yī)藥對該病的防治效果。

1 上焦陽微之機

《難經(jīng)·榮衛(wèi)三焦》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”[4]85，說明三焦雖是水谷精微運行通道，亦為氣活動的場所，即氣道[5]。因此，氣的升降出入運行以三焦為通道。心肺居于上焦，其功能的發(fā)揮依賴于三焦陰陽升降的通利，故上焦的陽微陰弦與三焦的陰陽升降有著密切關(guān)系。

1.1 下焦乃陽升之始

《難經(jīng)》認為陽氣起于腎間動氣。如《難經(jīng)·經(jīng)脈診候》云：“生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也。此五藏六府之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原。[4]22”故下焦陽氣的生升，是中上焦陽氣的根源。若下焦陽氣不升，機體則現(xiàn)心胸煩悶、肢體不溫、乏力等癥。如《靈樞·口問》云：“下氣不足，則乃為痿厥心悗。[6]65”

下焦乃陽氣升發(fā)之源，其物質(zhì)基礎(chǔ)乃為“精”?！端貑枴づe痛論篇》云：“恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣。[7]151-152”恐懼使下焦中腎的精氣下卻，不能達于上焦，以致上焦之氣閉塞，故氣還而滯于下，氣滯于下則下焦脹滿。另外，《素問·生氣通天論篇》云：“陰者，藏精而起亟也。[7]13”張景岳[8]認為：“‘亟’，即氣也，觀《陰陽應(yīng)象大論》曰：‘精化為氣’，即此‘藏精起氣’之謂?！睆膹埦霸赖淖⒔饪梢钥闯觯翱謩t精卻”的根源：精藏于下焦之腎，化為氣后方能上行，而恐懼傷腎，不能化腎中之精為氣，故下焦不利，陽升初始即夭，則必然影響上焦陽升之極。因此，下焦是陽氣的生發(fā)之源，但是物質(zhì)基礎(chǔ)則為“精”。

1.2 中焦乃陽升之助

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈”[6]50，說明源源不斷的谷氣可以化生為衛(wèi)氣，而衛(wèi)氣則可以持續(xù)滋養(yǎng)由下焦升發(fā)至中焦的陽氣，即下焦陽氣經(jīng)中焦水谷之氣的溫養(yǎng)而升發(fā)至上焦?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”[6]29，從經(jīng)脈循行的視角佐證了中焦與上焦的助養(yǎng)關(guān)系，即肺雖然居于上焦，但其初始循行在中焦，故中焦有變，勢必影響上焦陽氣的提振。

《素問·五臟生成篇》云：“赤，脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”[7]51-52，說明患者有病氣積于中脘，還常妨礙飲食導(dǎo)致心脈有異以成“心痹”。其病機關(guān)鍵在于中焦有變，不能溫養(yǎng)升發(fā)陽氣，以致上焦陽虛，陰邪乘虛而入，形成“陽微陰弦”之勢。正如《靈樞·大惑論》云：“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛。[6]143”因此，上焦陽氣的充盛和心肺功能的正常，依賴于中焦谷氣的溫養(yǎng)。

1.3 上焦乃陽升之極

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間，今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨留于外，故寒栗”[7]231，說明陽氣若要發(fā)揮溫分肉、肥腠理等作用以及促使心肺功能發(fā)揮正常，必待上焦陽氣充盛方可。上焦的陽氣充盛，依賴于相應(yīng)的時空變化，如《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明……陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛。[7]13”《說文》曰：“隆，豐大也”[9]，說明陽氣隨著一日之中的時空變化而達到“生”“隆”“虛”的陰陽升降分布狀態(tài)，而“日中”之時陽氣最勝且位置升極，則相當于陽氣運行至上焦，從而達到“隆”的狀態(tài)。

《素問·診要經(jīng)終論篇》云： “正月二月，天氣始方，地氣始發(fā)，人氣在肝……七月八月……人氣在肺。九月十月……人氣在心。十一月十二月……人氣在腎”[7]62-63，說明陽氣隨著一年四時節(jié)令的變化而發(fā)生了量和空間的變化，具體按照由肝而脾、由脾及頭、由頭及肺、由肺及心、由心而腎的升降順序開展四時升降的時空分布，故機體陽氣在四時的升降分布狀態(tài)中，尤其是當陽氣運行至心肺，其分布的量最大，所占位置亦是最高，是為上焦乃陽升之極的佐證。

綜上所述，陽氣遵循相應(yīng)的時空規(guī)律，生發(fā)于下焦，溫養(yǎng)于中焦，隆盛于上焦，故心肺所屬之上焦功能正常，取決于下焦對陽氣的起亟和中焦對陽氣的溫養(yǎng)以及上焦陽氣的升極。由此可見，寒凝心脈型冠心病的發(fā)病機制為陽氣在“下焦不生升-中焦不溫養(yǎng)-上焦不升極”時可致上焦不利，陰蔽太空而發(fā)胸痹。因此，基于三焦陰陽升降思想分析上焦“陽微陰弦”，可以將疾病的標本虛實一目了然，如上焦陽微的根本在于三焦陰陽升降不通利，而影響三焦陰陽升降通利的因素均可成為該病證反復(fù)發(fā)作的誘因。

2 上焦陽微之治

基于三焦陰陽升降的時空特點，心肺不利須責之上焦，上焦之變又當責之中下二焦，因而針對“上焦陽微陰弦”所致的寒凝心脈型冠心病，三焦陰陽升降通利則是治療取效之關(guān)鍵。

2.1 振上以通陽

上焦乃陽升之極，唯有使上焦陽氣隆盛，心肺功能方可正常，這也是針對“上焦陽微”病機所提出的治療目標。寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等陰霾痹阻于心脈，究其根源正是上焦陽微所致，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”[7]391“邪之所湊，其氣必虛”[7]134。在治療時，理當振奮上焦陽氣以散陰霾，輔以豁痰、散瘀之品以助陽除霾，宜桂枝、瓜蔞、薤白、細辛、川芎之屬。如此，可達上焦之標本兼治之效，并迅速緩解患者的癥狀。

2.2 暢中以續(xù)陽

中焦乃陽升之助，故欲使上焦陽氣接續(xù)，理當通暢中焦。而通暢中焦不必以下泄為通，當根據(jù)具體的寒熱虛實以及氣血陰陽的狀態(tài)來決定。如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩疲骸巴ㄖǎ饔胁煌?。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。[10]”暢達中焦升降樞紐壯養(yǎng)陽氣，宜黨參、黃芪、白術(shù)、厚樸、陳皮、芍藥之品。暢中之法，既可與振上同用，加速上焦隆盛的進程，進而快速緩解冠心病發(fā)作時患者的癥狀，亦可單獨使用善后調(diào)養(yǎng)冠心病患者，使其上焦陽氣接續(xù)，可減少外界氣候變化對患者的影響。

2.3 固下以生陽

下焦乃陽氣生升之源，是上焦陽氣隆盛的根本，故欲使上焦陽氣綿延不絕，則當固養(yǎng)下焦，而喻嘉言之“蓄魚置介”法[11]當為不二之選。他[12]在《寓意草》中認為：“魚雖潛物，而性樂于動，以介類沉重下伏之物，而引魚之潛伏不動”，故“陽欲上脫，陰下吸之”[12]，這與《內(nèi)經(jīng)》“從陰引陽，從陽引陰”之旨一脈相承，因而可用龜板、龍骨、牡蠣、肉桂、砂仁、仙靈脾之類溫蓄下焦陽氣，以全“固下”之能。在冠心病善后的過程中，“暢中-固下”乃治病求本之法，亦為善后之要訣，往往根據(jù)病情選用參苓白術(shù)散、金匱腎氣丸加減。如此，上焦陽氣源源不斷，則寒凝、痰濁、瘀血亦無處藏身，故標本得固，上焦心肺功能正常，方能更好地適應(yīng)外環(huán)境，進而解決患者在氣候劇烈變化環(huán)境中出現(xiàn)病情反復(fù)的情況。

簡言之，針對上焦陽微而言，在振奮上焦陽氣的同時，“暢中焦”以溫養(yǎng)陽氣和“固下焦”以生升陽氣，可使上焦陽氣隆盛且綿延不絕。振上、暢中、固下三法既可單獨使用亦可混合使用，其使用的根本原則為“急則治標”“緩則治本”。

3 典型病案

王某，女，45歲，2015年6月13日初診：少時患風濕熱、胸膜積水、心肌炎，2003年經(jīng)醫(yī)院檢查有冠心病、高血壓，伴有心肌缺血、室性早搏，經(jīng)中藥調(diào)理緩解，但每年至少發(fā)作2～3次。2015年伊始，反復(fù)感冒，5月下旬再感風寒，遷延至6月2日，發(fā)熱、咳嗽聲重且痰不易咳出，甚則氣喘憋悶、胸痛。輸液氨溴索、頭孢等藥10 d，燒退然咳嗽痰少且不易咳出，心悸、氣喘憋悶、胸痛、咽干癢等癥狀尚存，口服止咳寶、阿莫仙、咽炎片1周無效，轉(zhuǎn)看中醫(yī)。

刻診：咳嗽、痰少色白且不易咳出，吸氣時喉部伴有冷感、咽干癢，甚則心悸、氣喘憋悶、胸痛徹背夜間尤甚，唇色較暗，舌淡苔白滑且有齒痕，脈細而無力，證屬上焦陽虛所致的寒凝心脈型胸痹。處方以桂枝湯合瓜蔞薤白白酒湯：桂枝30 g，生姜45 g(切片)，大棗12枚(擘)，炙甘草15 g，厚樸6 g，杏仁6 g，黨參30 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，炒蒼白術(shù)各15 g，炙黃芪45 g，陳皮5 g，醋柴胡5 g，7劑水煎服，每日1劑，分3次服。

二診：服藥1周后胸背雖失疼痛但仍有沉重感，咽部略感不適，舌淡苔白滑且有齒痕、脈細。上方加龜板5 g，半夏9 g，茯苓10 g，紫蘇葉10 g，黃芪加至60 g，繼服7劑。

三診：服藥1周后，諸癥銳消，繼服二診方10劑。

四診：患者情況較為穩(wěn)定，遇到二十四節(jié)氣中的節(jié)令變化，病情未有明顯的反復(fù)。因此，改服參苓白術(shù)丸合金匱腎氣丸1個月，以達善后之效。

2017年6月電話隨訪患者諸多不適未曾復(fù)發(fā)，偶發(fā)早搏，囑其再服玉屏風顆粒與金匱腎氣丸1個月，若逢陰雨天則加用藿香正氣滴丸，并于2019年6月再次電話隨訪，患者告知早搏很少發(fā)生。

按：該患者年少多病及近來反復(fù)外感風寒且不易恢復(fù)，喉部發(fā)涼當為陽虛之證，咳嗽、痰少色白、心中憋悶等癥，說明其病位主要在上焦心肺。究其病機關(guān)鍵為上焦陽氣不振，氣機失于宣肅，陰霾太空，以致心胸悶痛即上焦“陽微陰弦”。然探其根本，中下二焦分別失于固護、補養(yǎng)，以致上焦陽虛，“兩虛相得”[6]114，病乃至。

根據(jù)唐·王冰“壯水之主，以制陽光，益火之源，以消陰翳”[7]366的原理，采用“振上”之法，治以桂枝、瓜蔞、薤白提振上焦陽氣而消陰霾，補“陽微”與消“陰翳”雙管齊下，在上焦層面達到標本兼治的功效。生姜、大棗、炙甘草、黨參、炙黃芪補養(yǎng)脾胃，以固升降之樞；蒼白術(shù)、陳皮、柴胡、生姜合用除中焦寒濕以杜生痰之源，通暢升降之道；厚樸、杏仁合力助三焦斂降氣機，以應(yīng)“升已而降”的陰陽升降原則，促進“魄”“精”的生成[13]，為陽氣的再次生升奠定基礎(chǔ)。正如《素問·四氣調(diào)神大論篇》所云：“秋三月……此秋氣之應(yīng)，養(yǎng)收之道也。逆之則傷肺，冬為飱泄，奉藏者少……冬三月……此冬氣之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也。逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少”[7]7-8；若不能及時斂降陽氣，則必然招致《素問·生氣通天論篇》所描述的“若春無秋”[7]14，而癥狀的緩解亦屬曇花一現(xiàn)，療效終究得不到穩(wěn)固。

二診時的癥狀改善證明振上、暢中已達到預(yù)期效果，在此基礎(chǔ)上加龜板、半夏、茯苓、紫蘇，達到進一步加強梳理中氣以暢中、斂降陽氣以固下的目的，為恢復(fù)三焦陰陽升降秩序奠定基礎(chǔ)，在三焦層面達到了治本之效。三診繼服二診方鞏固先期治療成果以求療效之穩(wěn)固。四診病情較為穩(wěn)定，則改用參苓白術(shù)丸、金匱腎氣丸暢中固下，以續(xù)上焦綿延不絕之陽氣。通過斂降陽氣促進機體自身的精氣生化[13]，以及金匱腎氣丸填補精氣、雙管齊下保障精氣生升，從而對上焦持續(xù)供給陽氣。電話隨訪時得知陰雨天氣偶發(fā)早搏，說明陰雨濕氣易阻滯中焦升降之機，可用藿香正氣滴丸外御風寒、內(nèi)除濕滯，以穩(wěn)固三焦陰陽升降之通路，則上焦陽氣源源不斷，故上焦諸癥得除，療效亦得以穩(wěn)固。

4 結(jié)語

本病的發(fā)生與寒邪、飲食、情志、勞倦、體虛等因素有關(guān)，其病位在心居于上焦，基本病機為上焦“陽微陰弦”，屬本虛標實之證。本虛乃氣、血、陰、陽虧虛使心脈失養(yǎng)，標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽、阻滯心脈[14]。對于寒凝心脈型冠心病，若單純采用張仲景的瓜蔞薤白等系列方改善“陽微陰弦”，雖然癥狀緩解較快，但是由于不能從根本上解決造成上焦“陽微陰弦”的根源，所以復(fù)發(fā)的頻率較高。

筆者從三焦陰陽升降的角度探究上焦“陽微陰弦”的機制，如陽氣起源于下焦，溫養(yǎng)于中焦，升極于上焦，供養(yǎng)于心肺，并以此來闡述“上焦陽微-中焦不暢-下焦不固”的發(fā)病路徑，即三焦不利則陽氣不能升極，則心肺之病作矣，并以此作為理論基礎(chǔ)，采用“振上-暢中-固下”的方法，使上焦陽氣綿延不絕，從根本上解決上焦“陽微陰弦”，以防治寒凝心脈型冠心病。

因此，針對上焦陽虛而致陰霾蔽塞太空、虛實夾雜的病證，提出了“振上-暢中-固下”的治法，其臨床指導(dǎo)意義有二：一是提高中醫(yī)藥對寒凝心脈型冠心病防治的臨床療效；二是簡化辨治上焦心肺同病等病證，進而提高對疑難雜證辨證論治的準確率且具有可操作性。