孫帥玲， 馬曉北

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院， 北京 100700)

吳鞠通，江蘇淮陰人，名瑭，號鞠通。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》，師《傷寒雜病論》，承繼葉天士匯總百家，在臨床實踐基礎(chǔ)上，著有《溫病條辨》《醫(yī)醫(yī)病書》《吳鞠通醫(yī)案》。其不僅對溫病學(xué)的發(fā)展作出了很大貢獻(xiàn)，而對于內(nèi)、婦、兒科等方面臨床診療均有獨到見解。理論上他獨辟蹊徑，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》，宗張仲景、法葉桂，在繼承眾醫(yī)家思想基礎(chǔ)上有所發(fā)展；實踐中自制良方，藥到病除，效如桴鼓。筆者通過研讀其調(diào)治經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的條文及案例，對其在婦科方面論病用藥原則、方法略作探析，旨在為現(xiàn)代婦科疾病診療提供借鑒與參考。

吳鞠通在繼承張仲景、葉天士辨證論治基礎(chǔ)上創(chuàng)立了“三焦辨證”體系，不僅用于溫病治療，而且常用于內(nèi)科、婦科等疾病的臨床實踐中。在婦科疾病治療中他重視中下二焦，調(diào)經(jīng)重中下二焦及奇經(jīng)八脈，產(chǎn)后、保胎偏重“下焦”[1]，同時亦重視從奇經(jīng)八脈論治婦產(chǎn)科疾病。

1 謹(jǐn)守病機(jī)，辨證調(diào)經(jīng)

1.1 月經(jīng)之病，胃氣為要

對于經(jīng)閉一證論治，吳鞠通承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之說，首責(zé)中焦脾胃，脾胃為氣血生化之源，源充則血脈旺盛；其次責(zé)之厥陰、陽明之血，賴于厥陰為之調(diào)節(jié)，故調(diào)經(jīng)先以胃氣為要，次以調(diào)肝理氣為主。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]謂：“二陽之病發(fā)心脾，男子不得隱曲……視其病之虛實。”《陳素庵婦科補(bǔ)解》[3]謂：“經(jīng)血應(yīng)期三旬一下，皆由脾胃之旺”，此論述與吳鞠通之論如出一轍?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》[4]375中調(diào)經(jīng)五案認(rèn)為，調(diào)經(jīng)須重視中焦脾胃，在治療中用姜半夏、白蔻仁、益智仁、蒼術(shù)炭等中藥健脾和胃，通陽除濕，并論道：“以胃雖受濁而最惡濁，驅(qū)陰正所以護(hù)陽，通陽正所以驅(qū)濁?！贝凉嵝叭?，胃受納腐熟功能正常，則月經(jīng)自然調(diào)也。脾胃為氣血生化之源，經(jīng)所謂“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。又謂營出中焦，陽氣充滿，則血無阻滯”。其言此等調(diào)經(jīng)法世人絕不知之，無不體現(xiàn)了吳鞠通調(diào)經(jīng)重視中焦的學(xué)術(shù)思想，對現(xiàn)代臨床調(diào)治月經(jīng)病具有借鑒意義。

1.2 月經(jīng)之病，通補(bǔ)八脈

葉天士認(rèn)為經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸病與督、任、沖、帶脈關(guān)系密切，故其論治婦產(chǎn)科疾病重視調(diào)理奇經(jīng)八脈，古時有“八脈隸于肝腎”之說。腎為先天之本，腎氣盛，天癸至，任脈通，沖脈盛，月事以時下。肝藏血主疏泄，疏泄有序則沖脈之氣血旺盛，血海得以滿溢下行而為月事。奇經(jīng)八脈功能正常發(fā)揮有賴于肝腎精血充養(yǎng)；若肝腎虧虛、耗傷肝血腎精，日久累及奇經(jīng)八脈，導(dǎo)致一系列婦科病的發(fā)生，故治療奇經(jīng)八脈病主要治則為調(diào)補(bǔ)肝腎。八脈皆與腎相聯(lián)系，因此腎在奇經(jīng)中作用尤為重要。吳鞠通亦認(rèn)為，女子的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)與八脈關(guān)系密切，故多從“通補(bǔ)奇經(jīng)八脈”論治久病所致的經(jīng)閉、崩漏等病證?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·調(diào)經(jīng)·余氏案》[4]376中言：“帶癥已久，不時舉發(fā)……治在八脈，非通補(bǔ)奇經(jīng)丸不可?！薄秴蔷贤ㄡt(yī)案·調(diào)經(jīng)·阮氏案》[4]378中提出：“六脈俱細(xì)，左兼弦緊，下焦虛寒，八脈不固，陽氣不攝之病，豈純陰所能靜守……八脈虛寒，脈弦緊，與通補(bǔ)奇經(jīng)丸?！鄙鲜鲠t(yī)案皆從“通補(bǔ)奇經(jīng)八脈”論治月經(jīng)病。

1.3 胞宮陽明同治，通補(bǔ)兼施

《吳鞠通醫(yī)案》[4]378言：“大凡胞宮累及陽明者，治在胞宮；陽明累及胞宮者，治在陽明?！惫湃苏J(rèn)為“沖任隸屬于陽明”。沖為血海，任主胞胎，胞胎需要脾胃化生氣血的濡養(yǎng)，奇經(jīng)八脈亦依賴水谷精微之氣充養(yǎng)，所以脾胃功能正常則水谷精氣生化有源，機(jī)體正?；顒拥靡跃S持，因此脾胃功能正常與否對奇經(jīng)八脈功能正常發(fā)揮具有重要作用。此外，沖與足陽明胃經(jīng)“合于宗筋，會于氣街”，二者在腹部并行而上；任脈與脾胃兩經(jīng)相會合于中極、關(guān)元、下脘、中脘、上脘、承漿、承泣等腧穴，所以常見胞宮、陽明同時受累者，臨床用藥須兼而有之?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·調(diào)經(jīng)·丙戌案》[4]378中言：“病起產(chǎn)后，漏經(jīng)半年，胞宮之損可知……湯藥以調(diào)理陽明為主?！?/p>

2 產(chǎn)后之病，思辨審慎

2.1 產(chǎn)后三病，治從滋陰

吳鞠通對于產(chǎn)后病的診療思想亦師張仲景，承葉天士?！督饏T要略產(chǎn)后病脈證治》[5]言：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難”，認(rèn)為亡血傷津是產(chǎn)后一切病變的本源。他師古而不泥古，既遵經(jīng)旨又敢抒己見，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)“產(chǎn)后亦有不因中風(fēng)，而本臟自病郁冒、痙厥、大便難三大證者”[6]70。肝血虧虛則易動風(fēng)致痙，肝陰虧虛、陰不斂陽、孤陽上浮則作郁冒，肝用過亢、橫乘中土、灼耗胃腸津液則大便難，三證皆因本臟自病、肝陰不足，只是“淺深次第之不同耳”。針對上述病機(jī)，其主張用一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯、大小定風(fēng)珠與專翕膏滋陰養(yǎng)肝、潛陽息風(fēng)，對于產(chǎn)后單純因津液虧虛導(dǎo)致的大便難主張用增水行舟之增液湯以治之[7]，蓋諸方“皆能潤筋，皆能守神，皆能增液故也”[6]70。以此理論為指導(dǎo)在其臨床診療中亦頗見成效，此論述補(bǔ)充了張仲景產(chǎn)后病之不足。吳鞠通靈活地將溫病中滋陰、養(yǎng)陰方法運用到產(chǎn)后病治療中，體現(xiàn)了異病同治的辨證思想，為產(chǎn)后病的治療開辟了新途徑，尤其對產(chǎn)后虛風(fēng)致痙的治療具有重要的參考意義。

2.2 產(chǎn)后瘀證，治分虛實

產(chǎn)后瘀證辨其虛實方與病對，證有所據(jù)不可皆用生化湯。吳鞠通極力反對不問拒按喜按甚至病家亦不延醫(yī)，每至產(chǎn)后必服生化湯的做法。認(rèn)為產(chǎn)后腹痛不盡為瘀血所致，強(qiáng)調(diào)必須仔細(xì)辨腹痛拒按、喜按、脈象、腹痛拒按者，方可用生化湯或回生丹；腹痛喜按者乃氣血不足所致，應(yīng)急補(bǔ)絡(luò)脈否則會犯“虛虛”之戒；產(chǎn)后敗血內(nèi)阻、腹部疼痛雖為產(chǎn)婦常見的病癥，倘若治療不當(dāng)可致產(chǎn)后瘀血上沖，此乃危重癥后，敗血上沖包括沖心、沖胃、沖肺，敗血沖心多死，花蕊石散主之，或琥珀黑龍丹加減治之；敗血沖胃五積散或平胃散加減；敗血沖肺人參、蘇木甚則加芒硝湯蕩滌之。

2.3 產(chǎn)后虛實，重視中下二焦

產(chǎn)后虛實之證，辨證上思辨審慎，要求勿拘于產(chǎn)后，勿忘于產(chǎn)后，強(qiáng)調(diào)“手下所治系實證，目中心中意中注定是產(chǎn)后”。直言“目中清楚，指下清楚，筆下再清楚，治產(chǎn)后之能事畢矣”。遣方用藥強(qiáng)調(diào)“治上不犯中，治中不犯下”[6]71，病在上焦用藥質(zhì)地要輕，忌犯中焦；病在中焦重鎮(zhèn)之藥謹(jǐn)慎用之，忌犯下焦。產(chǎn)后外感疾病，主張“中病即已，外感已即復(fù)其虛”[6]71；產(chǎn)后虛證重視中下二焦，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)肝腎，根據(jù)虛熱虛寒不同臨床用藥亦不同。產(chǎn)后虛熱，主張三甲復(fù)脈、大小定風(fēng)珠、專翕膏及增液湯治之；產(chǎn)后虛寒通補(bǔ)奇經(jīng)丸治之；下焦陰陽兩傷者天根月窟膏治之；若產(chǎn)后虛損、無力加服人參者，主張定風(fēng)珠、專翕膏治之。同時，吳鞠通強(qiáng)調(diào)要維護(hù)中焦脾胃，即“不誅伐無辜”，這對于保護(hù)正氣具有重要意義[8]。

3 保胎安胎，論從肝脾腎

病因方面，辨別習(xí)慣性殞胎發(fā)生時間而治之；病機(jī)方面責(zé)之于中焦脾胃、下焦肝腎；治療方面重視顧護(hù)正氣，一是善用血肉有情之品，如鹿茸、龜板、鹿角膠等；二是喜用滋補(bǔ)之膏劑，如天根月枯膏、專翕膏、通補(bǔ)奇經(jīng)丸等。懷孕五六月經(jīng)常發(fā)生習(xí)慣性墮胎患者，多為中氣不足不能顧護(hù)胎元所致，平日宜常服小建中湯以溫中補(bǔ)虛；每殞胎必三月者，乃因肝虛而熱，平時長服二十四味專翕膏治之，其言病情輕者一服藥即可，重者兩服永不墮胎；此外，腎精虧虛主張有情者半，以補(bǔ)下焦精血，天根月窟膏下固八脈，真精充足則胎自固，同時強(qiáng)調(diào)必須戒房事。從辨證用藥可以看出，吳鞠通重視長期服藥及孕前調(diào)養(yǎng)，以顧護(hù)正氣，使胎元得養(yǎng)。

4 遣方用藥，究其藥性

對世人不識藥性而誤用藥物，吳鞠通深為憤慨。其言：“醫(yī)貴乎活潑流動，神明變化，以求合乎道者”[4]385，其意在強(qiáng)調(diào)診治疾病，遣方用藥，注重辨證思維的邏輯方法，不可固執(zhí)拘泥，不知變通。只有明察病機(jī)，才能做到藥證相符，切中病所，此所謂“合乎道者”。對朱丹溪主張“產(chǎn)后不可用白芍，恐伐生生之氣”的觀點，提出自己的獨到見解。吳鞠通認(rèn)為其“大謬不然，但視其為虛寒虛熱耳。若系虛寒，雖非產(chǎn)后，亦不可用；如仲景有桂枝湯去芍藥法，小青龍湯去芍藥法。若系虛熱，必宜用之收陰”[6]71。當(dāng)歸、川芎雖為產(chǎn)后要藥，然惟血寒而滯者為宜，若血虛而熱者斷不可用。他認(rèn)為當(dāng)歸性辛烈走竄，活血作用較甚，用之得當(dāng)功力最速，用之不當(dāng)為害不淺；川芎其形車輪紋，其性更急于當(dāng)歸，故嘆“世人不改用白芍，而恣用當(dāng)歸、川芎，何其顛倒哉”[6]244。

對于經(jīng)閉一癥概用滋養(yǎng)之類，如四物、八珍、當(dāng)歸，不然則用三棱、莪術(shù)、大黃、桃仁攻伐之類，大攻大伐，以致不起者不計其數(shù)。直言女子經(jīng)閉之證與心、脾、肝、胃、腎等臟腑有關(guān)，應(yīng)當(dāng)辨證治之，不可一概用四物湯之類。他明確指出攻伐之品不可輕用，以免傷正。觀其自制方劑，鹿茸、龜板、鱉甲、牡蠣、羊腰子、豬脊髓、雞子黃等“血肉有情之品”善用之，旨在補(bǔ)益精血，其謂“無情之草木，不能治有情之病”，意在病久體虛需用“血肉有情之品”大補(bǔ)精血。

5 丸膏湯并舉，治養(yǎng)結(jié)合

吳鞠通亦重視藥物劑型在不同疾病中的治療作用，不同劑型治療病癥不同。其主張新病多采用湯劑，一者吸收迅速，二者療效確切，其論道“蓋湯者，蕩也，其力甚猛，宜新病，不宜久病，宜上中焦，不宜下焦”[9]；慢性病、久病虧虛多選用膏劑，一者易于滋補(bǔ)，二者服用方便，便于久服，其論道: “專翕取乾坤之靜，多用血肉之品，熬膏為丸，從緩治”[4]63。其在《吳鞠通醫(yī)案》中對于胞氣不固、滴瀝漏經(jīng)、痰濕中阻一案中丸湯并舉，溫通、溫補(bǔ)遙相呼應(yīng)，體現(xiàn)了其辨病、辨證施治的原則。

此外，在臨床診治過程中強(qiáng)調(diào)治養(yǎng)結(jié)合。吳鞠通認(rèn)為治的方面固然重要，調(diào)養(yǎng)方面亦不可輕視，即所謂“三分治，七分養(yǎng)”，只有治養(yǎng)相結(jié)合才能提高治愈率。其治病時不僅看到藥物的治療作用，更強(qiáng)調(diào)養(yǎng)對于疾病恢復(fù)的重要性?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·調(diào)經(jīng)·余氏案》[4]376末言：“暫戒豬肉，永戒生冷，若不能戒，不必服藥”，強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)攝對疾病的轉(zhuǎn)歸有重要影響，只有治養(yǎng)結(jié)合方可達(dá)到身心同治的目的，提高臨床療效。

6 結(jié)語

吳鞠通宗張仲景，承葉天士，匯百家之言，遵古而不泥古，其臨床診療方法體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和辨證施治的思維方式。對婦科疾病心藏經(jīng)旨，重視舌脈之證，向執(zhí)“有是證便用是藥”之論，從不牽強(qiáng)刻板，以求合乎臨床實踐。強(qiáng)調(diào)經(jīng)閉一證以胃氣為要，亦推崇論從八脈；強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后三大證，主張滋陰增液，設(shè)三甲復(fù)脈湯、大小定風(fēng)珠及專翕大生膏治之；對產(chǎn)后瘀血之證辨其虛實，反對一概生化湯用事，提出腹痛拒按則化瘀，喜按即補(bǔ)絡(luò)的原則；對于產(chǎn)后虛證辨其寒熱，隨證治之，同時堅持糾正時弊，反對濫用當(dāng)歸、川芎之類；巧用“湯、丸、膏”等劑型辨病論治，主張治養(yǎng)結(jié)合，其婦產(chǎn)科疾病學(xué)術(shù)思想對后世臨床診治具有重要的指導(dǎo)意義，乃后世醫(yī)者之良師。