李 煜， 陳仁壽， 錢佳暉， 莫夏敏

(南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所, 南京 210023)

曹炳章，字赤電，生于1877年，卒于1956年，浙江鄞縣人，是近代著名的中醫(yī)藥學家。他刻苦勤勉，盡窺岐黃妙義，弱冠懸壺，臨證50余載，經(jīng)驗豐富，醫(yī)術精湛，其一生耕耘，著作等身。據(jù)不完全統(tǒng)計，撰述、增訂和加按的醫(yī)藥書籍多達34種[1]。

自清初痧脹漸盛，痧書輩出，但所列痧證名目繁多，混雜不堪。如曹炳章所述：“惜所列之病，匪獨指疫為痧，甚則舉一切雜病亦統(tǒng)名曰痧。[2]765”以至于近世庸醫(yī)痧疫混治，不識治法，誤人甚多。“將一切風暑寒熱之實感，輒用挑痧之法，且不按經(jīng)穴，隨手妄治。[2]765”曹炳章目睹心傷，故參考諸家學說，結合臨證經(jīng)驗，將疫與痧的病源、診斷、鑒別、治療與防護等分章別類詳細介紹，著成《瘟痧證治要略》一書。由于瘟痧概念自古模糊不清，本文先考辨瘟痧含義，繼將其主要學術觀點、診察特點、治療防護等介紹于下。

1 瘟、痧之概念

《康熙字典》[3]云：“瘟，疫也?！薄墩f文解字》[4]言：“疫，民皆疾也。”由此可知，瘟與疫同義，瘟疫共指具有流行性、傳染性的一類疾病，與現(xiàn)代醫(yī)學的急性傳染病類似?！梆稹痹谥袊糯l(fā)展過程極為復雜曲折，其概念曾經(jīng)歷三次變化，即宋代以前“水蟲病”、宋代到明代的“沙病”和明清時期的“痧病”。當代醫(yī)學工具書《中國醫(yī)學百科全書》[6]對痧證釋義為：“感受時邪穢濁之氣，而見發(fā)熱、胸腹或悶、或脹、或痛、或見上吐下瀉、或神昏悶亂、或見皮下青紫痧斑痧筋的一類外感病”?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床中，“痧”已不作為單獨病名出現(xiàn)，但多種時行病或外感急癥如中惡、中暑等可見到“痧”病癥狀。

2 學術觀點

曹炳章《瘟痧證治要略》一書中所指瘟即感受時行不正之氣而得的具有傳染性質(zhì)的一類疾病，痧指具有“倉促閉塞癥狀”的一類疾病，兩類疾病均有起病迅速、致死率高、預后較差等臨床特點，且在疾病發(fā)展過程中常出現(xiàn)腹痛、吐瀉、昏迷等相似癥狀。雖然瘟與痧臨床表現(xiàn)相似，但兩者本質(zhì)存在巨大不同。曹炳章總結臨證所見，發(fā)前人所未發(fā)，從病因病位及傳變方式分辨二者差異之處。

2.1 探病因

曹炳章認為瘟與痧的發(fā)病原因不同。對于瘟疫的病因尤重癘氣，指出疫病發(fā)生是由于“在四時不正之氣中，復發(fā)生一種惡毒癘氣”[2]766，2種邪氣混雜或散布于空氣中，或沉入河井，繼由口鼻進入人體而發(fā)病。至于痧的發(fā)病原因，認為內(nèi)傷與外感兼而有之?；蚱饺肇濓嫛⑹仁澈裎?，而后感觸山嵐瘴氣或穢濁之氣而病，或平日嗜食瓜果，內(nèi)停冷食，而后外感寒邪、直中太陰而病。

2.2 辨病位

對于疫與痧的病位，曹炳章認為大有不同。其強調(diào)疫病病位在膜原“既經(jīng)口鼻而入，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，即所謂膜原也”[2]766。而痧病病位在經(jīng)絡，正如該書所引用《脈藥聯(lián)珠》之語：“痧脹之癥，多屬奇經(jīng)為病，蓋奇經(jīng)為十二經(jīng)之支流也。[2]766”他將經(jīng)脈比作江河，痧脹之病即猶江河水甚土崩，泥沙混淆，井俞壅塞之象，借此說明痧脹之病乃“十二經(jīng)清濁不分，流溢奇經(jīng)，則為痧證”[2]766，此等比喻甚是巧妙。

2.3 審傳變

曹炳章認為瘟與痧的傳變方式有異，瘟疫類似傷寒六經(jīng)傳變方式，而痧脹無特定傳經(jīng)方式。他認為“瘟疫與傷寒雖傳經(jīng)不同，但其邪氣所在之經(jīng)及發(fā)病癥狀，與傷寒六經(jīng)略同”[2]769。傷寒為自表入里，循經(jīng)而傳，疫邪是自內(nèi)傳外，內(nèi)外皆病，且傳變較傷寒更為迅速。痧脹發(fā)病無特定傳經(jīng)規(guī)律，初起犯于何經(jīng)隨邪氣性質(zhì)而定，認為“每隨邪氣接近之經(jīng)而犯之”[2]769。

瘟疫與痧脹的傳經(jīng)方式雖有不同，但是在瘟疫與痧脹的診治過程中，均可依據(jù)癥狀中經(jīng)絡的特點而確定邪氣所在。如若邪氣侵犯膀胱經(jīng)，患者會有“腰背頭項連風府，上巔頂，脹痛難忍，或頭痛發(fā)熱，甚則身大熱，小便血”[2]769等癥狀；若邪氣侵犯膽經(jīng)，則會表現(xiàn)出“脅肋腫脹，痛連兩耳，及耳旁微腫作痛，或耳聾，往來寒熱”[2]769等癥狀。醫(yī)者但見癥狀，便可據(jù)十二經(jīng)脈起止隨經(jīng)治之。而在各經(jīng)后列有引經(jīng)藥，如腎經(jīng)引經(jīng)藥為獨活，心包經(jīng)引經(jīng)藥為柴胡、丹皮，方便醫(yī)者參考施藥。

3 診察要點

關于瘟疫和痧脹的診查，曹炳章在“瘟痧之診斷”一章中指出，二者診斷均以辨舌察脈為要點，在此基礎上診斷痧脹更須審痧毒、驗赤發(fā)、探痧邪。

3.1 辨唇舌探病邪輕重

唇者，脾之華也，舌者，心之竅也。曹炳章診治瘟痧時十分重視唇舌診查，并以此來判斷病邪的輕重。對于瘟疫的診查，曹炳章認為疫邪輕時舌上苔白；邪氣稍重者苔白厚燥；邪氣更重者，若邪熱傳里則苔積粉滿布；若內(nèi)陷入胃則見三色舌。此外，他總結需用下法的3種舌象，即舌純黃而厚、舌由黃轉黑及唇舌紅燥者。

對于痧脹的診查，亦以唇舌顏色來判定病情輕重。他認為“痧脹之舌，色淡紅者輕，色黃重”[2]767，若為急痧則“黑者死，紫者重，紅者生”[2]767。除別輕重以外，舌色亦可提示病邪性質(zhì)，深黃多為挾食，淡白為痰濕，深紅則為內(nèi)熱。

3.2 察脈象審病邪傳變

曹炳章認為瘟疫脈象初起時與風寒不同，傳變后卻與風寒無異。瘟疫病邪傳變自里向表，其脈象由沉遲變?yōu)橄覕?shù)。郁熱在里，熱蒸氣散，故見沉遲脈；邪熱出表則見數(shù)脈。

痧脹之脈由于經(jīng)絡氣血凝塞，氣滯血阻故脈多離經(jīng)、大小不勻、遲速不等。他詳細分辨邪在血分、繼傳經(jīng)絡、再入臟腑的脈象變化，認為邪入血分則脈沉澀而滯，邪阻經(jīng)絡見脈沉遲而代，邪入臟腑則脈必沉微甚至沉伏。此外，依據(jù)脈象可推測病邪兼夾，認為“挾風則脈浮微數(shù)，挾痰則脈滑，挾食則氣口緊盛，挾熱則沉數(shù)”[2]767。

3.3 痧脹之特有診查法

3.3.1 審痧毒求退痧之法 痧毒在肌表常有痧點與痧筋2種表現(xiàn)形式，曹炳章根據(jù)形態(tài)不同制定了不同的退痧方法。痧點為細細紅點，密連成片，他將其形容為“狀如蚊跡，粒似麩”[2]768，治療應用焠刮之法。痧筋即感受痧毒后在兩臂彎、腿彎及舌下出現(xiàn)的青色或紅紫色細筋。痧筋顯現(xiàn)者為毒在血分，應用行法；痧筋乍隱乍現(xiàn)為毒在氣分，應用“氣者開之”[2]768之法；痧筋微顯則為氣滯食阻，應用降瀉之法；痧筋隱而不現(xiàn)為血毒壅積，應用“積而破之”[2]768之法。

3.3.2 驗赤發(fā)求試痧之要 曹炳章認為痧脹之證初起時，若見赤色頭發(fā)或胸背見赤色汗毛，皆為痧毒深入營分之象。對此，他解釋為“發(fā)乃血之余，毒邪上炎，故見赤發(fā)”[2]768。若見赤發(fā)必須盡快拔出，方能緩解病情?；谄饺张R證所見，提出基于痧脹患者不同的味覺障礙來鑒別不同類型痧證的觀點。如“飲菜油不臭者，為絞腸痧；嚼生芋而甘者，為羊毛痧；神清而嚼姜不辣者，為吊腳痧”[2]768。

4 治療

對于瘟疫和痧脹的治療，曹炳章主張外治法與內(nèi)治法相結合。本書著重介紹了痧脹的治療方法，“以手習外治為先導，方藥內(nèi)服為善后”[2]796，認為瘟疫治法可參考痧脹。

4.1 外治手習法

4.1.1 邪在肌膚用焠刮之法 曹炳章認為邪在肌表，痧隱隱在皮膚之間未發(fā)出者，或邪郁肌肉，痧呈細細紅點在皮上者，均應用焠法或刮法。焠法乃火攻之法，以紙燃條或粗燈芯蘸取香油點燃，燈火近肉可立聞爆響，隨即提起。先焠眉心，其次鼻尖，再次兩側太陽穴及聽會穴，各焠一壯。刮法意在刮松衛(wèi)氣，使營分所郁之邪得以外泄。身體不同部位刮法亦不同，脊背、胸脅、頭骨等處以光滑碗口蘸油，自上而下刮之；額頭、膝臂彎等處則以棉線刮之，頸項及腹部等處則用手蘸鹽擦之，至紅紫血點出現(xiàn)脹悶之感減輕即可。

4.1.2 毒在血肉用針刺之法 曹炳章秉郭右陶“東南卑濕利用砭”之語，提出“痧毒入營，必刺出毒血，使邪得外瀉”[2]797。他強調(diào)刺痧毒出血，必須使用銀針。對具體的針刺部位及方法，分列百會穴、印堂穴、兩太陽、結喉兩旁、舌下兩旁、兩乳、手十指、足十趾、曲池穴、委中穴10處刺法要訣。如百會穴刺法為“在頭頂心，只須挑破，略見微血，以泄毒氣”[2]797。并提示必須注意刺法與用藥先后，若先用藥，藥力不及血肉則毒邪難泄。

4.1.3 寒邪阻滯用灸洗之法 若因寒邪阻滯氣血而得痧證，可使用熨灸或搨洗法溫陽散寒以除邪；若痧證初起有吐、瀉、腹痛癥狀者，可用急救雷公散或胡椒末一分置入臍內(nèi)，上蓋生姜片用艾火灸十四壯，繼用暖臍膏封臍，待腹暖有汗寒邪自散；若痧毒沖心、心腹大痛甚則手足厥冷、冷汗頻頻者，可用霍亂定中酒擦洗臂彎、腿彎及心胸、小腹等處，待手足自溫，冷汗斂則病愈。亦可用燒酒、生姜擦洗腿足，以溫散寒邪。

4.2 方藥內(nèi)服法

4.2.1 取嚏吐下三法以開臟腑之氣 曹炳章雖重視痧脹外治法，但他認為外治法只可解經(jīng)絡之邪，若毒邪內(nèi)攻深入臟腑則必以內(nèi)服藥祛除邪氣。并提出“取嚏以開肺氣，探吐以開其胃氣，下奪以開其脾氣，氣通則諸病自愈”[2]799。若元氣為痧毒穢濁之氣所阻，清氣不能吸入而成閉塞危候，可用通關散吹入鼻中取嚏，氣道得通，清氣自入。若痧筋隱隱、昏迷不醒，針刺放血不效而無食積痰瘀內(nèi)阻，可用蠶砂水、泥漿水等探吐；若痧脹如中風狀、神昏狂言、口眼皆閉，應用急救香透之丸散；若痧證兼有食積，則用楂曲平胃散以下之。

4.2.2 內(nèi)服方藥宜疏利而不宜補滯 痧脹之病多為氣機壅滯而致脹痛，故用藥多以疏利之品。如具有辛散作用的細辛、荊芥、青陳皮，有利下作用的大黃、澤瀉，可治食阻的山楂、萊菔子，活血之品紅花等。對于痧脹用藥禁忌他提出用藥三忌：一者羌活、麻黃專主發(fā)表，有升火毒之患，故忌用；二者痧在氣分氣機阻滯，痧在血分為蓄為瘀，故補益之品始終不可用；三者藿香、檀香等宜忌各半藥，若不得不用且只可用三四分。

5 瘟痧防護

5.1 未病先防，明攝生之理

曹炳章有感于“人民乏普通醫(yī)學之常識，夏秋之交死于疫痧者指不勝屈”[2]803的慘烈景象，從住居、飲食及身體3個方面向大眾普及簡易預防法。在居住方面，他提出數(shù)條切實可行的建議。房屋庭院應保持清潔，常開窗通風，多曬陽光，避免積留污水，遠離牲畜。痧疫流行時，可于室中燃辟瘟集祥香，“天下瘟疫時病者，聞之易愈，未病者聞之亦不傳染”[2]803。關于飲食提出勿過飲過飽，勿飲冷水，勿食生食及腐敗之物，油膩熏烤及生冷瓜果應少吃。濕熱內(nèi)伏之人，鰻鱔龜鱉之類不宜食。對于自身身體認為不可過勞過思，不可往人群聚集之處去，避免觸及雨濕陰露，勿往疫區(qū)。若偶然外出可以川椒末涂鼻孔內(nèi)，出以紙?zhí)奖侨√?，可不致傳染。偶然吸入臭腐穢惡之氣，即服紫金丹。若聞病人寒氣初覺頭痛，可用白芥子研磨溫水調(diào)稠填臍中。他認為住居、飲食與身體為預防瘟痧最為重要的三個方面，若人人實行之，可不染痧疫。

5.2 既病防變，重看護之法

曹炳章曰：“臨病之看護，實為醫(yī)家必要之智識。故凡良醫(yī)之能愈病，必先開導病家，使侍疾之人，看護合法，有助醫(yī)之力，無掣醫(yī)之肘。[2]801”他對疾病看護甚有體會，對其中最為緊要且易實行的擇醫(yī)、鎮(zhèn)靜、慎藥、飲食、臥室及被服6個方面作以詳細說明。關于擇醫(yī)，他提出評判良醫(yī)的標準為：“臨證之時，審問精詳，心思周到，辨證確切，方案明理之人方為良醫(yī)”[2]801。并提示病家應充分信任醫(yī)者，不可“朝暮易醫(yī)”。對于鎮(zhèn)靜他強調(diào)，不可在病人面前言兇，亦不可交頭接耳，增加病人恐懼感。關于慎藥認為，治瘟痧方藥種類甚多，若不辨病之寒熱，概施通藥，易致輕者重、重者死，因而辨證須“分明現(xiàn)狀之寒熱屬性，方能有功而無弊”[2]802。對于飲食，他提出飲食三忌，即忌湯水、忌熱湯、忌食物。時疫痧脹多為暑濕穢惡之邪所阻，濁不降清不升，故1周之內(nèi)禁食米湯，可將烏梅、生姜搗碎沖水飲之以解渴，熱湯、酒醴、澡浴等助熱之品必為嚴禁。姜、糖等甜膩守滯之品，瓜果生冷之物初得病時均為禁忌。關于居住環(huán)境，他提倡門窗常開以通風，蓋覆不宜太暖，以不知冷為度，病勢重者宜居陰涼干燥之地。對于穿衣則強調(diào)衣物應經(jīng)常換洗，穿衣不宜過暖，否則易致熱氣郁而不宣。

6 結語

瘟痧之證自古名目繁多，內(nèi)容駁雜。曹炳章《瘟痧證治要略》一書中對瘟痧二病作以區(qū)別，內(nèi)容井井有條、去蕪存精。裘慶元贊曰：“集大成而不犯龐雜，可使后人有標準矣。[2]757”曹炳章詳細分論瘟痧病因病位等不同，詳述各類瘟疫、痧脹病狀及治法。治療痧脹之病尤其重視外治法，方便簡單，易于操作，極具臨證指導意義。此外所述看護與預防手段，既具有中醫(yī)特色又體現(xiàn)出現(xiàn)代傳染病學防疫思維?？傊鼙聦τ谖琉鸲”嬷螌W術思想極具特色，對危急重癥與傳染病的治療有極大借鑒意義。