李金霞， 周小青△， 賴(lài)麗娜， 鄭彩杏

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省高等學(xué)校數(shù)字中醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新中心， 長(zhǎng)沙 410208；3.中醫(yī)診斷學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 長(zhǎng)沙 410208)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心與特色，指導(dǎo)著中醫(yī)臨床實(shí)踐的全過(guò)程。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)證同而治同，證異則治異，即理法方藥的有機(jī)統(tǒng)一，這也是“同病異治”“異病同治”的理論基礎(chǔ)。理論上講，一個(gè)特定的證應(yīng)對(duì)應(yīng)唯一的治法，達(dá)到最佳治療效果的方劑也只有一個(gè)，但現(xiàn)實(shí)上，治療某一病證的方劑常有多首，不同醫(yī)生針對(duì)同一患者也可能開(kāi)出不同的方劑，即出現(xiàn)“同證異治”?！巴C異治”可以因“證”所指范圍、含義不同而有廣義和狹義之分，廣義指“基礎(chǔ)證”相同而“亞型證”不同，客觀上“證”的前提不同，治法、方藥也相應(yīng)不同；狹義指“基礎(chǔ)證”“亞型證”均相同，卻因醫(yī)生的主觀因素導(dǎo)致后續(xù)環(huán)節(jié)的處方用藥不同。前人多從廣義論述“同證異治”，未見(jiàn)狹義“同證異治”的相關(guān)內(nèi)容，致使臨床科研中使用“同證異治”一詞易令人產(chǎn)生歧義。本文就這一問(wèn)題梳理“同證異治”廣義及狹義內(nèi)涵，分析其出現(xiàn)的原因，并提出相應(yīng)的科學(xué)研究思路，以利于臨床診斷的規(guī)范化、精準(zhǔn)化，提高臨床處方用藥的針對(duì)性。

1 廣義“同證異治”

廣義的“同證異治”指宏觀辨證為同一證候的病證，治療不局限于一法一方，而使用不同治法和方藥獲得不同療效，是在辨證論治規(guī)律上進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)的特殊法則[1，2]。這里的“證”是指“基礎(chǔ)證”“籠統(tǒng)證”[3]，其由于疾病、體質(zhì)、層次、兼夾等方面的不同又可分為許多“亞型證”，“同證異治”的過(guò)程即是將“基礎(chǔ)證”具細(xì)化、客觀化，尋找不同疾病、不同個(gè)體出現(xiàn)的癥狀、體征及理化指標(biāo)等細(xì)微差異，并采取針對(duì)性的治療[4]，其本質(zhì)仍屬于證不同而治不同。“同證異治”的現(xiàn)象在古代論著中屢見(jiàn)不鮮，如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》中麻黃加術(shù)湯與麻黃杏仁薏苡甘草湯均可治療外感濕邪的表實(shí)證，但前者偏于寒濕，后者偏于風(fēng)濕在表[5]?！秱摗け嫣幉∶}證并治》第277條太陰病治“宜四逆輩”，太陰脾陽(yáng)虛衰證為同證，理中、四逆、附子湯3個(gè)具有不同治法的處方則為異治[6]。王方方等[7]通過(guò)統(tǒng)計(jì)古今方證相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，截止今日中醫(yī)各科方劑有10萬(wàn)余首之多，而證候卻僅有幾百種，可見(jiàn)“同證異治”在現(xiàn)代臨床中也十分常見(jiàn)。

1.1 原因探究

1.1.1 證的復(fù)雜性 證是一種具有多環(huán)節(jié)、多層次病理生理特征的時(shí)空模型，是疾病狀態(tài)下的機(jī)體陰陽(yáng)、臟腑、氣血紊亂的綜合反映，受到病因、病機(jī)、病位、體質(zhì)等多方面因素的影響，是一個(gè)多維多階多變量的復(fù)雜系統(tǒng)[4,8]。證候的多元屬性，決定了宏觀上辨證為同一名稱(chēng)的證，雖病因病機(jī)基本相同，臨床表現(xiàn)大體相似，但仍存在病理階段、層次、范圍、兼夾等不同情形，存在證的輕重、深淺、范圍等“量”的差異，其內(nèi)部尚可以細(xì)分為若干“亞型證”[9]。如脾氣虛證為臨床常見(jiàn)病證，從證的動(dòng)態(tài)發(fā)展看有脾氣虛、中氣下陷、脾不統(tǒng)血等程度的之別，又有脾虛濕盛、脾虛食滯等病理兼夾。正是證的模糊、復(fù)雜及不確定性，導(dǎo)致臨床即使辨證相同，不同醫(yī)生也可能因?qū)ψC的層次認(rèn)識(shí)不同采取不同的治法與方藥[10]。

1.1.2 治法的多樣性 病機(jī)有層次性，包含基本病機(jī)、具體病機(jī)和癥狀病機(jī)。如陰陽(yáng)失調(diào)、升降失調(diào)屬于基本病機(jī)，陰虛、陽(yáng)虛、氣逆、氣陷屬于具體病機(jī)，氣虛失養(yǎng)之頭暈、耳鳴則是癥狀病機(jī)。針對(duì)不同病機(jī)治法分為治療大法和具體治法[11]。調(diào)整陰陽(yáng)屬于治療大法，益氣活血、祛痰止咳等屬于具體治法[12]。又如下法為治療腑實(shí)證的大法，因病機(jī)有熱結(jié)、寒積、津虧、飲結(jié)、正虛的不同，而使用清熱、溫里、潤(rùn)腸、逐水、扶正等藥物，從而體現(xiàn)了寒下法、溫下法、潤(rùn)下法、逐水法和攻補(bǔ)兼施等5 類(lèi)小法；攻補(bǔ)兼施法中，因正虛性質(zhì)的不同佐以益氣、養(yǎng)血、滋陰和補(bǔ)陽(yáng)藥，就形成了益氣攻下、養(yǎng)血攻下、滋陰攻下和補(bǔ)陽(yáng)攻下法等若干更為具體的治療方法[13]。

1.2 現(xiàn)代研究思路

廣義的“同證異治”是辨證論治原則指導(dǎo)下的特殊證治形式，與同病異治、異病同治、同證同治、異證異治相輔相成，使辨證論治的內(nèi)容更加完善，體現(xiàn)了中醫(yī)臨證的精細(xì)化?！巴C異治”為臨床提供了更寬闊的治療思路，面對(duì)復(fù)雜的疑難病證，仔細(xì)辨別其中的細(xì)微差異，在錯(cuò)綜復(fù)雜的情況下制定出針對(duì)性更強(qiáng)的治療方案[1]。

廣義“同證異治”的出現(xiàn)也反映出對(duì)證候細(xì)化工作不足，中醫(yī)藥學(xué)者借助現(xiàn)代技術(shù)手段探究“證”的生物學(xué)基礎(chǔ)，從代謝物、基因、蛋白層面揭示相同證型在不同疾病狀態(tài)下的細(xì)微差異，從而構(gòu)建證候計(jì)量研究平臺(tái)，細(xì)化證候分型推動(dòng)了中醫(yī)辨證規(guī)范化、微觀化及量化研究。沈自伊[14]發(fā)現(xiàn)，心陰虛火旺患者尿兒茶酚胺高于正常值，肝陰虛火旺患者尿17羥值值高于正常，心肝火旺者尿17羥值和兒茶酚胺均增高。王階[15]發(fā)現(xiàn)，同是血瘀證冠心病心絞痛者多表現(xiàn)為全血黏度和血小板異常，腦栓塞和腦出血者多表現(xiàn)為血栓形成，心肌梗塞初期各項(xiàng)指標(biāo)均增高，而梗塞后血黏度多降低。嚴(yán)石林等[16]發(fā)現(xiàn)，3種不同疾病腎陽(yáng)虛證擁有37個(gè)共同的信號(hào)通路，但在基因表達(dá)上有差異，如FKBP12是糖尿病腎病腎陽(yáng)虛組差異基因，CIR1和DVL3 在陽(yáng)痿腎陽(yáng)虛組差異表達(dá)，CAMK2G在慢性腎炎腎陽(yáng)虛組差異表達(dá)，初步揭示了腎陽(yáng)虛“同證異治”分子生物學(xué)基礎(chǔ)。何浩強(qiáng)[17]發(fā)現(xiàn)，UCHL5是潛在的氣滯血瘀證RNA層面診斷生物標(biāo)志物，但其在高血壓、冠心病、慢性胃炎、腦梗死氣滯血瘀證患者中表達(dá)有差異。

2 狹義“同證異治”

狹義的“同證異治”指病因、病機(jī)、疾病、病理層次等因素均相同，即前所述的“基礎(chǔ)證”“亞型證”均相同的情況下，不同醫(yī)生開(kāi)出的治法與方藥仍可能不同，有學(xué)者將其稱(chēng)之為“同證異方”。但最為典型的現(xiàn)象是面對(duì)同一個(gè)疑難病證患者，如邀請(qǐng)多位知名專(zhuān)家同時(shí)進(jìn)行會(huì)診，不同專(zhuān)家開(kāi)具的方藥存在差異，甚至辨證、治法都不相同，而患者若服用這些方藥都可能獲得一定的療效[18]。有人將這一現(xiàn)象戲稱(chēng)為“一百個(gè)中醫(yī)醫(yī)生開(kāi)出一百個(gè)方子”，這給中醫(yī)的科學(xué)性解釋、標(biāo)準(zhǔn)化與推廣應(yīng)用帶來(lái)了困難。

2.1 原因探究

2.1.1 醫(yī)生的主觀因素 狹義“同證異治”所論之“治異”可涉及治則治法、選方、用藥3個(gè)環(huán)節(jié)的不同，這3個(gè)環(huán)節(jié)是中醫(yī)師在腦海中進(jìn)行思辨的過(guò)程，受到多方面主觀因素的影響。一是臨床資料的收集。問(wèn)診是否詳盡決定了臨床資料的完整性，如主證是否有兼夾、癥狀是否有真假，都直接關(guān)系到醫(yī)生的診斷及相應(yīng)治則治法的確定；二是主要矛盾的抓取。醫(yī)生的科別不同、擅長(zhǎng)不同、對(duì)疾病的關(guān)注點(diǎn)不同，直接影響到對(duì)同一證候中主訴即主要矛盾的提取，如一患者辨證為陽(yáng)虛痰瘀證，可同時(shí)見(jiàn)到心脈痹阻的胸痛、胞宮寒凝的月經(jīng)遲閉，心內(nèi)科醫(yī)生以寬胸通痹為主，婦科醫(yī)生以暖宮通經(jīng)為主，治法方藥截然不同；三是對(duì)舌脈的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)來(lái)源于生活，其語(yǔ)言存在許多取象比類(lèi)、意會(huì)心悟的現(xiàn)象，如滑脈如盤(pán)走珠、豬腰舌等，這種模糊性語(yǔ)言使得每個(gè)人腦海中的意向不同，理解也不同，從而影響醫(yī)生的判斷與處方；四是診療思路不同。醫(yī)生診療思路的形成受教育、經(jīng)歷、閱歷等多方面影響，現(xiàn)今醫(yī)家也形成了經(jīng)方派、時(shí)方派、火神派等多種派別，辨證方法也有臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證之別，因此針對(duì)同一患者不同醫(yī)家的思維路徑千差萬(wàn)別；五是用藥習(xí)慣不同。具有相同功效的中藥有多種，不同醫(yī)者的偏好及習(xí)慣用藥不同，藥物品種也受到藥物資源地域性的限制，且由于經(jīng)驗(yàn)的積累醫(yī)生對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)也會(huì)不同，如連翹多用來(lái)辛涼解表，但有醫(yī)家用之清胃火收效頗佳。

2.1.2 方藥的多維性 方藥的多維性使同病同證以多種方藥治愈存在可能。人體是一有機(jī)整體，在病理狀態(tài)下，臟腑相乘相侮、陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化、氣血津液相互影響，各種病理因素猶如一根鏈條互為因果，構(gòu)成疾病過(guò)程的“病態(tài)鏈”，方藥可能糾正了病態(tài)鏈中的一個(gè)主要環(huán)節(jié)而治愈疾病，也可能調(diào)節(jié)其中的兩三個(gè)病態(tài)環(huán)節(jié)，從而阻斷疾病發(fā)展，促使疾病向愈[19]。中藥藥性又存在多維性(四氣五味、升降浮沉、剛?cè)釀?dòng)靜、歸經(jīng)等)，其與病證的病機(jī)環(huán)節(jié)在某些維度上相合時(shí)就可能呈現(xiàn)出一定的療效[20]。具有相同功效的藥物有許多，但各個(gè)藥物作用力大小不同，藥少力專(zhuān)的經(jīng)方與藥多力廣的時(shí)方在治療時(shí)都可取效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為任何一種疾病和證候的發(fā)生是由多種網(wǎng)絡(luò)分子、多條信號(hào)通路共同作用的結(jié)果，而中藥復(fù)方通過(guò)藥物之間配伍應(yīng)用，具有多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)機(jī)體生物分子網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生廣泛的調(diào)節(jié)作用，從而影響疾病的發(fā)生發(fā)展[21]。

2.2 現(xiàn)代研究思路

狹義“同證異治”體現(xiàn)了中藥復(fù)方多成分、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)，其理論體系仍未脫離辨證論治的框架，僅因醫(yī)者的主觀原因呈現(xiàn)百家爭(zhēng)鳴的局面，同時(shí)凸顯出中醫(yī)辨證直觀多而客觀化不足、定性多而定量不足、思辨多而實(shí)證不足的問(wèn)題，使得臨床診療帶有模糊性和不確切性[22]。針對(duì)舌脈的模糊性問(wèn)題，當(dāng)代學(xué)者利用現(xiàn)代技術(shù)對(duì)其進(jìn)行了客觀化與數(shù)字化，研發(fā)了一批舌面象儀[23]、脈診儀[24]，可實(shí)現(xiàn)對(duì)舌色、舌苔、面色、光澤、脈位、脈形等特征參數(shù)的定性定量分析，有助于診斷的規(guī)范化、精細(xì)化及量化，一定程度避免了主觀因素導(dǎo)致的“同證異治”。

針對(duì)方藥的多維性，現(xiàn)代學(xué)者也對(duì)不同方藥治療同一證候的取效機(jī)制進(jìn)行了深入研究，以探討不同方劑與相關(guān)證候之間的效應(yīng)關(guān)系，以科學(xué)的語(yǔ)言闡釋“同證異治”內(nèi)涵，同時(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高處方用藥的針對(duì)性。如邊艷琴等[25]選用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、茵陳五苓散、甘露消毒丹和茵陳四逆湯治療肝硬化濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，結(jié)果顯示茵陳蒿湯療效最佳，而梔子柏皮湯、茵陳五苓散和甘露消毒丹僅能改善個(gè)別指標(biāo)。周小青等[26，27]以5首活血化瘀方(丹參飲、血府逐瘀湯、失笑散、活絡(luò)效靈丹、桃紅四物湯)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化家兔心血瘀證模型進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示在減輕斑塊方面，血府逐瘀湯優(yōu)于活絡(luò)效靈丹、丹參飲、失笑散，桃紅四物湯最差；丹參飲、血府逐瘀湯在降低血黏度方面較優(yōu)[28]；血府逐瘀湯、活絡(luò)效靈丹、丹參飲可降低MDA含量，增強(qiáng)SOD活性，失笑散、桃紅四物湯無(wú)明顯作用[29]。以上研究證實(shí)了不同方劑治療同一證型的可能性，也發(fā)現(xiàn)其療效和作用靶點(diǎn)存在差異，為臨床用藥提供指導(dǎo)。

3 結(jié)語(yǔ)

“同證異治”仍受到理-法-方-藥有機(jī)統(tǒng)一的大原則指導(dǎo)，是辨證論治內(nèi)容的進(jìn)一步完善，體現(xiàn)了中醫(yī)臨床論治的原則性與靈活性，是臨床辨治思路的不斷深入，但“同證異治”的不確定性，為中醫(yī)臨床診療的規(guī)范化與推廣應(yīng)用帶來(lái)困難。廣義的“同證異治”因證和治法存在多元性和復(fù)雜性，“亞型證”不同則治不同，應(yīng)針對(duì)“證”的生物學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行研究，推進(jìn)證候的細(xì)化分型，以利于臨床精準(zhǔn)診斷。狹義的“同證異治”則因醫(yī)生的主觀因素和方藥的多維性導(dǎo)致，舌脈的客觀化研究一定程度上規(guī)避了中醫(yī)模糊性語(yǔ)言的主觀影響，而多個(gè)類(lèi)方的差異性研究則可為探索“同證異治”內(nèi)涵和取效機(jī)制，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)用藥提供支撐。