王憲貝， 楊宇飛

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院， 北京 100029; 2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

五過是指臨床醫(yī)生因不精通醫(yī)術(shù)、不通曉人事之理在診療過程所犯的5種過錯(cuò)，即忽視負(fù)性社會(huì)應(yīng)激事件、飲食居處及心理情緒對(duì)疾病的影響；不能掌握比類奇恒的診療原則與臨床思維；醫(yī)療態(tài)度不嚴(yán)肅，無法用神治神導(dǎo)致醫(yī)治無效；對(duì)患者疾病的始末細(xì)節(jié)不了解，失治誤治導(dǎo)致疾病進(jìn)展甚至死亡。四失是指庸醫(yī)醫(yī)德缺失、醫(yī)術(shù)不精而又貪圖功名的4種過失，即不明確人體血脈經(jīng)絡(luò)陰陽逆從之機(jī)理；從師學(xué)業(yè)未精就盲目行醫(yī)，沽名釣譽(yù)；不明確患者地位貧富、性格及病情；不問發(fā)病始因就持脈而誤診誤治。兩篇尚提出診之三常，醫(yī)者四德及十全之法，在診療技巧與原則、臨床思維的養(yǎng)成及行醫(yī)態(tài)度方面進(jìn)行了規(guī)范，體現(xiàn)了德配醫(yī)道、以道馭術(shù)、以達(dá)十全的大醫(yī)典范，對(duì)腫瘤科醫(yī)生有著深刻的教育意義，對(duì)惡性腫瘤的預(yù)防和診療有著重要的指導(dǎo)意義。

1 重視社會(huì)心理因素對(duì)腫瘤患者的影響

1.1 社會(huì)壓力導(dǎo)致癌癥易感及進(jìn)展

“必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精”。在惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展中,除卻貧富與社會(huì)地位的改變，諸如親人去世、家庭不和、工作失意、人際關(guān)系緊張等負(fù)性生活事件對(duì)腫瘤的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸等巨大影響不可忽視。有學(xué)者認(rèn)為，有負(fù)性生活事件引起的長期精神壓抑、不適應(yīng)環(huán)境、不良情緒等社會(huì)壓力應(yīng)激反應(yīng)則導(dǎo)致癌癥的易感[1]。另有實(shí)驗(yàn)研究表明，長期暴露在社會(huì)壓力下的小鼠在應(yīng)激期結(jié)束時(shí)表現(xiàn)出更明顯的腫瘤進(jìn)展與行為變化[2]，正所謂“雖不中邪，病從內(nèi)生”。在楊宇飛門診有很多患者在患癌前后經(jīng)歷了負(fù)性社會(huì)事件，如肺癌患者郭某原先在單位位高權(quán)重，退休后社會(huì)地位下降，幾年內(nèi)便確診為肺癌，后因治療帶來的高昂花費(fèi)又使其家庭由富轉(zhuǎn)貧而病情加重的情況；卵巢癌患者高某哭訴患病前10年與丈夫婚姻生活不和諧，在經(jīng)歷了離婚、財(cái)產(chǎn)分割、子女撫養(yǎng)等家庭經(jīng)濟(jì)危機(jī)后患癌的經(jīng)歷；還有年輕女性晚期腸癌患者李某因家人重男輕女的偏見及對(duì)癌癥傳染的恐懼而被拋棄、斷絕關(guān)系，但她自己卻不拋棄不放棄，積極面對(duì)努力工作，配合治療而預(yù)后較好的案例。

1.2 中西醫(yī)并重調(diào)節(jié)社會(huì)心理應(yīng)激

“必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦……暴怒傷陰，暴喜傷陽”，不問則為治之二過，強(qiáng)調(diào)關(guān)注飲食居處及情志變化的必要性。喜樂屬陽，苦怒屬陰，情志變動(dòng)過激會(huì)影響到體內(nèi)的陰陽平衡，使氣機(jī)離亂，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

對(duì)于結(jié)直腸癌患者，其焦慮、抑郁的發(fā)生率高達(dá)66.0%[3]，癌癥所帶來的疼痛等癥狀進(jìn)一步加重患者的煩悶、悲觀、恐懼和失望[4]。楊宇飛所在的中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科是國家中醫(yī)藥管理局結(jié)直腸癌重點(diǎn)專病單位。自2014年以來，開始對(duì)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤康復(fù)領(lǐng)域進(jìn)行探索與實(shí)踐。近年來更與我國心理社會(huì)腫瘤學(xué)科的發(fā)源地北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院康復(fù)科共同合作，提出以中醫(yī)理論和腫瘤醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，從整合醫(yī)學(xué)及心身醫(yī)學(xué)角度對(duì)結(jié)直腸癌幸存人群癥狀進(jìn)行綜合管理的腫瘤康復(fù)模式，在心理康復(fù)方面，已在兩家醫(yī)院開展早中期結(jié)直腸癌中西醫(yī)結(jié)合腫瘤心理康復(fù)的臨床研究，并進(jìn)行了相應(yīng)指南的編寫工作[5]。

現(xiàn)代心理學(xué)針對(duì)患者的特點(diǎn)給予支持指導(dǎo)甚至精神類藥物治療，如團(tuán)體心理治療有利于提高肺癌患者的社會(huì)功能，減輕抑郁情緒[6]，有助于降低早中期結(jié)直腸癌患者焦慮及抑郁水平,提高生活質(zhì)量[7]。中醫(yī)心理學(xué)則能夠?yàn)榛颊咛峁﹤鹘y(tǒng)養(yǎng)生養(yǎng)心調(diào)神理念，聯(lián)合辨證論治湯藥及各種非藥物療法、健身功法綜合干預(yù)，必要的時(shí)兩者結(jié)合、相輔相成。更有學(xué)者提出腫瘤防治的中醫(yī)心理“三步走法”，即在腫瘤發(fā)生前、發(fā)展中、轉(zhuǎn)移時(shí)進(jìn)行未病先防、既病防變、已變延緩心理干預(yù)，體現(xiàn)了中醫(yī)個(gè)體化和治未病優(yōu)勢(shì)[8]。

2 注重“比類奇恒”臨床思維的養(yǎng)成與應(yīng)用

“善為脈者，必以《比類》奇恒”，不知?jiǎng)t為治之三過，“比類”即取象比類，以此認(rèn)識(shí)脈象可了解腫瘤患者正氣強(qiáng)弱、疾病性質(zhì)、發(fā)生發(fā)展與推測(cè)患者的預(yù)后[9]?！捌婧恪奔崔穸绕婧悖b別診斷奇病與恒病之區(qū)別，判斷疾病所處的階段，進(jìn)展深淺，預(yù)后情況，知常達(dá)變、以常測(cè)變。

2.1 惡性腫瘤的奇病屬性

“奇病”指那些區(qū)別于恒常經(jīng)常之脈證的、無施治規(guī)律、預(yù)后不良、死亡率高或限于醫(yī)療水平尚未認(rèn)識(shí)的疑難雜證[10]。惡性腫瘤病因難明，病癥變化多端，發(fā)展轉(zhuǎn)歸難料，預(yù)后極差，自古以來便被歸為奇病范疇，因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提到的“奇病”中腫瘤疾病占很大一部分。如“瘕”(腫瘤)“息積”(肺癌)、“伏梁”(肝癌)，“腦逆”(腦瘤)等[11]。惡性腫瘤發(fā)病隱匿，初期可能沒有典型癥狀，如“腸澼”即慢性腹瀉之于結(jié)直腸腺瘤或結(jié)直腸癌?！澳c澼”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被列為奇病，是14種“死不治”疾病之一[12]，其病程長、便下稀便、黏液膿血為主，可歸屬于久治難愈的泄瀉病一類[13]。其病因復(fù)雜，多器官系統(tǒng)疾病均可引發(fā)，而便膿血?jiǎng)t多見于腫瘤相關(guān)性腹瀉[14]，如結(jié)直腸腺瘤、結(jié)直腸癌等[15]。較大的結(jié)直腸腺瘤易發(fā)生滲出、糜爛和壞死引起腹瀉和便血；個(gè)別較大的絨毛狀腺瘤可分泌大量含電解質(zhì)的粘液，引起頻繁的水瀉，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥。結(jié)直腸癌腹瀉則是由于腫瘤對(duì)腸壁的刺激、腫瘤潰爛和感染所致[16]。因此臨床見“腸澼”需要應(yīng)用“揆度奇恒”的臨床思維仔細(xì)鑒別良、惡性腫瘤與其他系統(tǒng)疾病。

2.2 結(jié)腸腺瘤與結(jié)腸癌之奇恒辨病

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，約80%的結(jié)直腸癌可由結(jié)直腸腺瘤在至少10年內(nèi)通過一系列遺傳變化發(fā)展惡化而來，因此結(jié)直腸腺瘤雖然為良性腫瘤，但已明確為結(jié)直腸癌的癌前病變[17]。篩查有助于結(jié)直腸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，是預(yù)防結(jié)直腸癌和降低結(jié)直腸癌累積病死率的重中之重[18]。

楊宇飛認(rèn)為在結(jié)直腸腺瘤癌變的過程中，“正虛為本，邪氣為標(biāo)”，脾虛是始動(dòng)因素，過食肥甘、安居不勞、情志抑郁，導(dǎo)致脾虛運(yùn)化失司，釀濕生痰，濕痰邪毒，瘀滯積結(jié)腸道漸致癌變，糟粕混雜而下發(fā)為腸澼；肝郁為病情進(jìn)展調(diào)節(jié)因素，肝主疏泄, 調(diào)暢氣機(jī), 長期脾虛肝郁則氣不能達(dá)，使毒、瘀、濕、痰阻于腸或血絡(luò)，日久結(jié)塊化生癌腫，肝乘脾則腹痛，肝脾不和則痛泄并作；脾虛化源不足，則腎精失藏，肝失濡養(yǎng)，腎虛則脾失溫煦而運(yùn)化失職，導(dǎo)致脾腎雙虧，或肝腎虧虛，加速病情惡化和腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，是終末期根本因素[19]。

針對(duì)結(jié)直腸癌的發(fā)病特點(diǎn)，楊宇飛在門診上極力宣傳健康的生活飲食習(xí)慣，并進(jìn)行早癌篩查理念宣教，她強(qiáng)調(diào)要抓住十年黃金窗口期，應(yīng)用便潛血、糞便基因檢測(cè)、胃腸鏡等手段對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，以達(dá)到未病先防，既病防變的預(yù)防效果。還依托2016 年北京市中醫(yī)管理局“北京中醫(yī)健康鄉(xiāng)村”試點(diǎn)項(xiàng)目，在不斷實(shí)踐和摸索中初步構(gòu)建了“結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重一、二級(jí)預(yù)防模式”，在該模式的指導(dǎo)下，對(duì)北京市某鄉(xiāng)村村民進(jìn)行結(jié)直腸癌高危人群篩查、健康宣教及隨訪，建立了一套行之有效的結(jié)直腸癌高危人群“綠色轉(zhuǎn)診”通道，以便于進(jìn)行腸鏡干預(yù)和中醫(yī)藥治療。同時(shí)針對(duì)篩查出的不同風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)直腸癌人群，制定了相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)干預(yù)措施，如中成藥或湯藥干預(yù)、中醫(yī)養(yǎng)生操(八段錦、五禽戲)、中醫(yī)養(yǎng)生知識(shí)科普系列等。經(jīng)統(tǒng)計(jì)在入村干預(yù)后的三年內(nèi)，未出現(xiàn)結(jié)直腸癌新確診病例[20]。

取象比類，揆度奇恒的思維方法，是邏輯學(xué)比較法在中醫(yī)學(xué)中的具體應(yīng)用，取一般之象而分析推論異常，其包含了從一般到特殊的哲學(xué)理念，在惡性腫瘤的預(yù)防、診治、康復(fù)中，均離不開揆度奇恒的方法[21]。

3 嚴(yán)肅醫(yī)事活動(dòng)，凝神調(diào)神以動(dòng)神

“醫(yī)不能嚴(yán)，不能動(dòng)神，外為柔弱，亂至失常，病不能移，則醫(yī)事不行”，此為治之四過。楊宇飛在惡性腫瘤的治療與康復(fù)中一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)療活動(dòng)是嚴(yán)肅認(rèn)真、心無旁騖、精神高度集中的過程，需要醫(yī)生與患者的密切配合，積極調(diào)動(dòng)醫(yī)患雙方甚至患者家屬的物質(zhì)與精神力量，形成合力促進(jìn)患者恢復(fù)；而患者自身神氣存亡對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)歸具有決定性作用，調(diào)攝精神、安定意志是重要手段，只有將治療態(tài)度從治病轉(zhuǎn)變到治人，才能讓患者身心康復(fù)，達(dá)到三個(gè)回歸，即回歸自我、回歸家庭、回歸社會(huì)[22]。如果醫(yī)生無法做到“嚴(yán)而動(dòng)神”則“神不使”，即患者精神渙散不收，志意恍亂不治，對(duì)醫(yī)師所施行的治療均不能做出相應(yīng)反映，自然也無法痊愈與康復(fù)。曾有結(jié)腸癌晚期腫瘤患者羅某，當(dāng)時(shí)治療十分有效，但經(jīng)濟(jì)條件無法支持，幾度想要放棄，楊宇飛便在患者就診時(shí)拿出現(xiàn)金無私資助，并鼓勵(lì)她堅(jiān)持治療，不僅在經(jīng)濟(jì)方面解決了燃眉之急，更給予患者戰(zhàn)勝病魔的信心與精神力量，此后患者定期隨診，腫瘤得到控制的同時(shí)精神狀態(tài)更加積極，生活質(zhì)量明顯提高。

4 惡性腫瘤的中西醫(yī)并重治療

4.1 掌握惡性腫瘤的特點(diǎn)及因機(jī)證治原則

“凡診者必知終始，有知余緒”，惡性腫瘤復(fù)雜的因機(jī)證治，要求我們對(duì)于腫瘤發(fā)展每個(gè)階段的特點(diǎn)與中西醫(yī)診治原則了然于心，如果不能做不到這些，則談不上治療與施展醫(yī)術(shù)，正所謂“工不能知，何術(shù)之語”。因此楊宇飛在門診對(duì)我們的病歷書寫進(jìn)行了極為嚴(yán)格的要求，從患者發(fā)病始末，癥狀管理，治療經(jīng)過，療效評(píng)價(jià)到對(duì)最新指南的掌握再到中醫(yī)辨證，處方用藥，患者隨訪等方面都進(jìn)行了全方位的指導(dǎo)與規(guī)范。她也時(shí)常告誡我們?cè)趷盒阅[瘤治療方面不能摒棄西醫(yī)規(guī)范化治療，單純使用中醫(yī)武斷盲目地行針施藥，“粗工治之，亟刺陰陽”不僅讓患者喪失標(biāo)準(zhǔn)化治療的機(jī)會(huì)，大大降低生存期，甚至失治誤治導(dǎo)致患者“身體解散，四支轉(zhuǎn)筋”而死亡。

4.2 中西醫(yī)并重配合治療

楊宇飛認(rèn)為中醫(yī)藥對(duì)于腫瘤細(xì)胞直接的殺傷作用有限，對(duì)于早期病人必須中西醫(yī)結(jié)合，中西并舉，對(duì)于以西醫(yī)治療為主的如激素敏感型乳腺癌，絕不夸大中醫(yī)治療的作用，以免失去寶貴的治療良機(jī)[23]。早、中期結(jié)直腸癌(Ⅰ-Ⅲ期)根治性手術(shù)是主要治療手段，高危Ⅱ期及Ⅲ期患者仍應(yīng)進(jìn)行術(shù)后輔助化療，雖然化療可以殺傷殘存的腫瘤細(xì)胞，但是同時(shí)也會(huì)引起眾多不良反應(yīng)，因此有很多患者因不能耐受標(biāo)準(zhǔn)方案而放棄化療，影響其生存期。楊宇飛在臨床采用“兩階段三部曲”以健脾和胃、健脾補(bǔ)腎、防治外感三部分，針對(duì)化療消化道反應(yīng)、骨髓抑制及體虛外感進(jìn)行防治，提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)一步提高化療完成率[24]。

對(duì)于晚期患者，雖然傳統(tǒng)化療藥物在體外實(shí)驗(yàn)中具有良好的抗腫瘤作用，但在臨床應(yīng)用中仍會(huì)對(duì)正常細(xì)胞尤其是免疫系統(tǒng)細(xì)胞造成大規(guī)模殺傷，導(dǎo)致“殺敵八千，自損一萬”的尷尬局面，因此對(duì)于晚期失去西醫(yī)治療機(jī)會(huì)的病人，可以根據(jù)臨床需要進(jìn)行單純中醫(yī)治療，治病溯源從虛瘀毒論治可以收到較好療效。但并非所有患者都能從中醫(yī)藥治療中獲益，因此楊宇飛進(jìn)行了中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌優(yōu)勢(shì)人群的探索，已發(fā)現(xiàn)晚期結(jié)直腸癌中醫(yī)優(yōu)勢(shì)人群可能具有以下特征，即中醫(yī)藥干預(yù)時(shí)間長、血瘀證體質(zhì)[25]、脾腎虧虛型、年齡范圍在40-59歲之間[26]。此后還建立了晚期結(jié)直腸癌中醫(yī)干預(yù)治療療效預(yù)測(cè)模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型總的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為 84.2%，劣勢(shì)人群、中間人群、優(yōu)勢(shì)人群預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率分別為 100%、84.4%、78.6%[27]。

5 德配醫(yī)道，以道馭術(shù)可十全

五過之錯(cuò)，良工、愚醫(yī)和粗工都會(huì)出現(xiàn)，潛心學(xué)習(xí)尚可精進(jìn)；四失則是醫(yī)德缺失，醫(yī)術(shù)不精而又貪圖功名的庸醫(yī)行為，害人害己，切莫可為?！笆栉暹^論”提出醫(yī)者四德，即強(qiáng)調(diào)醫(yī)者要了解自然界的變化規(guī)律及天人相應(yīng)的關(guān)系；要掌握臟腑生理病理，正確使用針刺、方藥等治療手段;要全面了解病人的社會(huì)、生活、精神、體質(zhì)狀況;要審察色脈的變化[28]?！罢魉氖д摗碧岢鲠t(yī)生不能十全的原因，訓(xùn)誡后世醫(yī)者，應(yīng)精神專一，博聞強(qiáng)識(shí)，及時(shí)梳理思路，四診合參，思外揣內(nèi)，謹(jǐn)守病機(jī)才能做到十全。兩論單獨(dú)成篇實(shí)則有著相同的精神內(nèi)核，即以萬民為本，深明天道與醫(yī)理，體察人情，通達(dá)事故，培養(yǎng)高尚醫(yī)德，臨證時(shí)循經(jīng)守?cái)?shù)，四診合參，嚴(yán)以動(dòng)神，因機(jī)證治方能無誤，針?biāo)庬臼拍芷鹦А？偠灾?，疏五過診三常，明四德；征四失德配醫(yī)道，以道馭術(shù)才可能達(dá)十全。

楊宇飛以“疏五過論”與“征四失論”為教育范本。作為西苑醫(yī)院內(nèi)經(jīng)教研室負(fù)責(zé)人，這是她每次必講的一課，同時(shí)她以門診為課堂，以一個(gè)個(gè)鮮活而又真實(shí)的病例，對(duì)我們進(jìn)行醫(yī)術(shù)、醫(yī)德與醫(yī)道的多重教育。她提出以臨床醫(yī)生為職業(yè)可分為4個(gè)層次或成長階段，第一階段是一般的醫(yī)生，對(duì)醫(yī)療知識(shí)熟練掌握，能夠治病救人不出錯(cuò)；第二階段是好醫(yī)生，在此前基礎(chǔ)上，熱愛醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，有著較強(qiáng)的同理心與溝通能力，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)有深度；第三階段。作為知名醫(yī)生既在臨床方面追求療效，善于總結(jié)，又有科研思維和能力，能夠承擔(dān)國家或國際級(jí)別的科研項(xiàng)目，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)廣度超過常人；第四階段蒼生大醫(yī)則能在哲學(xué)層面對(duì)于生命有著更深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)人性理解透徹，感悟天地，敬畏自然并順應(yīng)自然規(guī)律，追求對(duì)自我的完善，以期達(dá)到天人合一，體現(xiàn)了德配醫(yī)道、以道馭術(shù)、以達(dá)十全的大醫(yī)典范，對(duì)腫瘤科醫(yī)生有著深刻的教育意義，對(duì)惡性腫瘤的預(yù)防和診療有著重要的指導(dǎo)作用。