林武紅， 梁仁久， 黃貴華， 劉熙榮， 林華勝， 彭玲玲

(1.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院， 長沙 410208；2.廣西中醫(yī)藥大學研究生學院， 南寧 530299；3.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院， 南寧 530022)

《傷寒論》厥陰病篇歷來被稱為無章可循之篇，如民國醫(yī)家陸淵雷[1]有“厥陰出自拼湊”的觀點，日本經方大家山田正珍[2]亦倡“厥陰亡佚說”，認為厥陰篇許多條文乃“后人拾取散落者，附以雜病之文”而成。雖然歷代醫(yī)家對厥陰病篇的爭議頗多，但對烏梅丸用治寒熱錯雜之證的觀點卻趨于一致[3]。現(xiàn)從厥陰病提綱證、病機要點及轉歸，烏梅丸的組方意義和厥陰病相似病證的鑒別與治療等方面對厥陰病進行論述，并拓展烏梅丸的臨床運用思路，以期為厥陰病的臨床應用提供參考。

1 對厥陰病提綱證的認識

《傷寒論》第326條[4]：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，為厥陰病的提綱證，論述了厥陰病的主要臨床表現(xiàn)。厥陰病臨床表現(xiàn)復雜，可歸納為病及三焦、寒熱錯雜，表現(xiàn)為上焦有熱，中焦寒熱交阻，下焦有寒。

1.1 上焦有熱

“消渴”為厥陰病上焦的一個重要癥狀，提示上焦有熱，津液耗傷，病及心肺。消渴不是上焦有熱的唯一癥狀，上焦有熱還可見口干口苦、咽干咽痛、口舌生瘡、頭暈頭痛、虛煩失眠等癥狀，提綱條文雖未提及，但從上焦有熱病機中可以推斷，這些癥狀常出現(xiàn)于慢性病和疑難病中。

1.2 中焦寒熱交阻

“氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食、食則吐蛔”為厥陰病中焦的一組癥狀，提示中焦寒熱交阻，脾胃肝膽升降失常，病及脾胃肝膽，與噯氣嘔逆、燒心、嘈雜易饑等脾胃病的常見證候相似。其中“食則吐蛔”的病機類似于膽汁反流性胃炎的泛吐苦水病機，即中焦寒熱交阻，胃氣上逆，膽汁上泛，有蛔蟲者則吐蛔蟲，無蛔蟲者則可泛吐苦水。

1.3 下焦有寒

“下之利不止”為厥陰病下焦的一個重要癥狀，提示下焦有寒、腎陽虛衰，若用苦寒攻下下寒更劇，可致下利不止的變證。下焦有寒、腎陽虛衰常伴隨的癥狀有四肢欠溫、大便溏爛甚則四肢厥逆(厥)、下利清谷(利)、小便清長、腰膝酸軟等。其中四肢厥逆(厥)、下利清谷(利)是烏梅丸的主證。

2 對厥陰病病機要點、病機轉歸及多經并病的認識

從厥陰病提綱證分析，其病機要點是寒熱錯雜，表現(xiàn)為上焦有熱，中焦寒熱交阻，下焦有寒。從六經傳變規(guī)律來看，厥陰病為六經病最后階段，屬三陰病，以寒證、虛證為主，雖有熱證、實證，但其寒熱虛實體現(xiàn)為寒多熱少、虛多實少；其病機轉歸取決于陽氣恢復程度，陽氣的盛負決定了其轉歸，陽復則病退，陽復不及則病進。厥陰病雖病在厥陰，但涉及少陰、太陰、陽明、太陽諸經，可歸納為內接少陰，外連太陽，中及陽明太陰。厥陰病涉及多經，對認識烏梅丸的組方及臨床應用有重要意義。

2.1 內接少陰

厥陰病多由少陰病寒化證傳變而來，故厥陰病多涉及少陰并有腎陽不足的臨床表現(xiàn)。從提綱證中“下之利不止”及烏梅丸中有溫腎助陽的附子、細辛、干姜可以理解厥陰病與少陰關系最為密切。

2.2 外連太陽

太陽為人身最外一層，屬表；厥陰病為六經病最后階段，屬里。厥陰病陽復不及則病進，邪轉少陰；陽氣得復，厥陰之邪外解，可涉及太陽。烏梅丸中有太陽主藥桂枝，配附子、細辛助厥陰寒邪從太陽而解，可以理解為厥陰病可涉及太陽。

2.3 中及陽明太陰

陽明胃與太陰脾居中，實則陽明，虛則太陰，陽明多實證熱證，太陰多虛證寒證。厥陰病提綱證中有“氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食，食則吐蛔”等中焦寒熱交阻表現(xiàn)，烏梅丸中既有清陽明實熱的黃連、黃柏，也有溫補太陰的干姜、人參。黃連、黃柏與干姜、人參相互配伍，是典型的調和中焦寒熱虛實的配伍。

3 對烏梅丸組方及其意義的認識

烏梅丸是厥陰病的主方，用藥復雜，以酸收之烏梅環(huán)抱諸藥，既能清熱又能溫陽散寒，這種組方特點可視為一種“和”法。從厥陰病提綱證、厥陰病的病機要點和轉歸進行分折，可以更好地解釋用藥原理，并對臨床運用有重要意義。

3.1 烏梅丸組方

烏梅丸組成：烏梅肉三百枚，川椒四兩，當歸四兩，桂枝六兩，黃連十六兩，黃柏六兩，人參六兩，干姜十兩，附子六兩，細辛六兩(丸劑用量)。原方以苦酒浸漬烏梅一夜后去核蒸熟，搗成泥后與其他藥物混合成丸。實際應用時常以湯劑代之，且以陳醋代苦酒混入藥物中同煮。

3.2 烏梅丸組方意義

烏梅丸藥物組成復雜，除厥陰主藥外還涉及少陰、太陽、陽明和太陰主藥。少陰主藥有附子、細辛以溫下焦之寒，太陽主藥有桂枝配以附子、細辛以引厥陰之寒邪從太陽而解；陽明主藥有黃連、黃柏清上焦、中焦之熱，太陰主藥有人參、干姜溫補中焦之虛寒。黃連、黃柏與人參、干姜相配，調和中焦上焦寒熱；厥陰主藥有烏梅、川椒、當歸，川椒散寒、通經除痹，當歸調血養(yǎng)血滋肝體，烏梅為本方君藥用量最大，并以苦酒浸漬，意為取烏梅之酸收，環(huán)抱諸藥并斡旋于寒熱虛實之中，以期陽氣恢復，獲得生機。這就是烏梅丸的組方意義。烏梅丸組方符合厥陰病的病機特點和證候特點，可視為一種復雜的和法[5]，是在“溫”基礎上的和法，與小柴胡湯在“清”基礎上的和法不同。

4 對厥陰病厥和利的認識

在厥陰病篇中，張仲景將厥和利作為厥陰病的兩大主證，同時也是衡量陽氣是否得到恢復的重要指標，通過厥和利判斷預后轉歸。

4.1 厥和利是厥陰病的主證

《傷寒論》第338條：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”烏梅丸被認為是治療厥和久利的主方，只要是證屬寒熱錯雜的厥與利都可以用烏梅丸治療，故厥和利是烏梅丸兩大證，也屬厥陰病最重要的主證，與厥陰病提綱證提及的“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”共同構成厥陰病主證。正如“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”柴胡四大證，與少陽病提綱證的“口苦、咽干、目?！睒嫵缮訇柌≈髯C一樣。

4.2 厥和利是判斷厥陰病預后的重要指標

在厥陰病中，厥和利既是厥陰病的主證，也是衡量陽氣是否得到恢復并判斷厥陰病預后的主要指標。如第331條：“傷寒，先厥后發(fā)熱而利者，必自止。見厥復利”；第342條：“傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也”，這兩條提示厥為陰勝，病情加重；熱為陽復，病情減輕。

5 對厥陰病認識的臨床意義

5.1 烏梅丸的臨床運用思路

烏梅丸雖然主治蛔厥和久利，但根據烏梅丸的組方意義來看，烏梅丸治療的是一種寒熱虛實錯雜、寒多熱少、虛多實少的厥和利。這種狀態(tài)符合厥陰病的病機，故烏梅丸是厥陰病的主方。

根據對厥陰病提綱證和病機的認識，烏梅丸除治療厥和利外，還可以拓寬烏梅丸的臨床應用。屬厥陰病且符合厥陰病機，有厥陰病提綱證中某些證，均可考慮用烏梅丸治療。正如第101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。

5.1.1 烏梅丸在慢性常見病多發(fā)病中的應用思路 一些慢性常見病、多發(fā)病，如口腔潰瘍、失眠、抑郁證、高血壓等，有口干口苦、咽干咽痛、頭暈頭痛、虛煩失眠等上焦有熱、寒熱虛實錯雜者可用烏梅丸加減治療；一些慢性消化系統(tǒng)疾病，如膽汁反流性胃炎、功能性消化不良伴焦慮抑郁、腸易激綜合癥、潰瘍性結腸炎等表現(xiàn)為噯氣嘔逆、燒心、嘈雜易饑、泛吐苦水、大便溏爛、下利清谷、不明原因的大便失禁等，屬中焦寒熱交阻、下焦有寒者也可用烏梅丸加減治療。

值得思考的是烏梅丸主治蛔厥，現(xiàn)今隨著飲食衛(wèi)生環(huán)境改善已少有蛔蟲病。而膽汁反流性胃炎非常多見，與蛔厥病機相似，即中焦寒熱交阻，胃氣上逆，膽汁上泛，有蛔蟲者則吐蛔蟲，無蛔蟲者則可泛吐苦水。臨床應用烏梅丸治療膽汁反流性胃炎，證屬中焦寒熱錯雜者也取得較好療效。

5.1.2 烏梅丸在疑難危重病中的應用思路 一些危重癥如惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、血液病等，病程日久，體質虛弱，證屬寒熱虛實錯雜，既不能“攻”和“清”，也不能“溫”和“補”，可用烏梅丸調其寒熱虛實，以期陽氣恢復獲得生機，度過危險期后再隨證治之。

如肝癌患者，表現(xiàn)為寒熱虛實錯雜、寒多熱少、虛多實少，可以先用烏梅丸調其寒熱虛實，經治療后病人飲食恢復，二便自調，睡眠尚可，寒熱虛實錯雜得到調整，則可視證候變化隨證治療；瘀血阻滯為主者以桃核承氣湯加減，寒濕阻滯為主者以真武湯加減，脾腎陽虛為主者以四逆湯加減。

5.2 厥陰病相似病證的鑒別與治療

厥陰病中列出諸多不屬厥陰的方證，成為研究厥陰病的難點。陸淵雷[1]認為，“本篇明稱厥陰病者僅四條，除首條提綱有證候外，余三條文略而理不瑩，無可研索”。張仲景在厥陰病中列出諸多不屬厥陰病的方證，是從厥陰病的鑒別診斷出發(fā)，對相關的病證進行治療，體現(xiàn)了“六經鈐百病”的思想。其中厥、利、嘔是厥陰病的主要表現(xiàn)，但又可見于其他疾病中，需要鑒別和治療。

5.2.1 厥的鑒別與治療 “厥”指手腳冰涼，有諸多原因可以導致厥，而病機均為“陰陽氣不相順接”，陽氣不能外達四肢末端，就會導致手足冰涼。張仲景對非厥陰病的熱厥、寒厥、氣厥、血厥等均進行了鑒別和治療。

熱厥：第350條是熱厥的證治，熱厥既可由陽明本經陽氣過盛、格陰于外引起的熱深厥亦深，屬非厥陰病，也可由厥陰病陽復太過、熱傳陽明、陽盛格陰于外導致，歸于厥陰變證?！懊}滑”提示實證，陽明熱盛，里熱聚于體內，不能外達，故見厥，當兼見口渴舌燥、身熱汗出等癥，給予白虎湯清陽明熱后，厥乃可愈。

寒厥：第354條論述的是寒厥的證治，癥見大汗，汗出如水冰涼，兼見下利清冷不止，手足濕冷，脈微欲絕，此為寒厥。寒厥既可由少陰本經陰寒內勝、手足失溫導致，也可由厥陰病陽復不及、寒傳少陰而見。前者屬非厥陰病，后者為厥陰變證，當以四逆湯溫陽救逆。

氣厥：第318條論述的是氣厥的證治,氣厥是非厥陰病，多由氣機失調、氣機不暢引起，屬非厥陰病。氣機不暢、氣失溫煦則見四末不溫，治以四逆散調達肝氣，疏散氣機。

血厥：第351條論述了血厥的證治。脈細提示血虛，寒凝阻遏血液運行而欲絕，故血厥為非厥陰病，是由素體血虛加之寒邪凝滯導致，宜以當歸四逆湯溫經補血通脈。

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除此之外，張仲景還論述了痰食壅滯的痰厥，以及飲停于胃所致水厥的證治。以上原文均未冠以“厥陰病”，當為厥陰病陽復太過或陽復不及出現(xiàn)的變證，也可是非厥陰病的證候。

5.2.2 利的鑒別與治療 在厥陰篇中所述及的變證或非厥陰利包括陽明利：第374條論述的熱結旁流證屬陽明利，既可因陽明本經燥屎內結、迫津外泄引起，屬非厥陰病，也可因厥陰病陽復太過、熱傳陽明、燥屎內結導致，屬厥陰變證。燥屎內結聚而化熱，熱上蒙神識而見譫語，治宜小承氣湯清陽明熱。

少陰利：第370條論述了少陰利，既可由少陰寒邪內盛、格陽于外引起，也可因厥陰病陽復不及、寒傳少陰、寒盛格陽而見。前者為非厥陰病，后者為厥陰變證。此條證候比第354條寒氣更甚，寒邪傷及脾腎之陽，故見下利清谷；甚見陰盛格陽，里寒外熱，當以通脈四逆湯挽救垂絕之中陽。

濕熱利：第371條論述的是濕熱利，既可由濕熱蘊結大腸引起，也可由厥陰病陽復太過、熱傳陽明、濕熱下注大腸而見下利膿血。前者為非厥陰病，后者為厥陰變證；濕熱傷及大腸血絡，故見里急后重便膿血，治宜白頭翁湯祛濕清熱，涼肝止痢。

以上條文篇首也沒有冠以厥陰病，故不屬于厥陰病范疇，列于厥陰病篇中便于與厥陰病病證相鑒別。

5.2.3 嘔吐的鑒別與治療 除以上癥狀外，厥陰篇還將嘔吐納入鑒別治療中，包括寒熱錯雜嘔吐：第359條所論述的干姜黃芩黃連人參湯證的嘔吐為寒熱錯雜導致，其病機與厥陰病的中焦病機類似，均為中焦寒熱交阻，屬類厥陰病，但本證僅有中焦表現(xiàn)而無烏梅丸證的上焦有熱、下焦有寒的癥狀。

肝寒犯胃嘔吐：第378條論述了肝寒犯胃的嘔吐，既可由于陽明懈墮、胃寒而嘔，也可由厥陰病陽復不及，加之素體陽明氣弱、陽氣懈墮、邪轉陽明而從寒化而見。前者為非厥陰病，后者為厥陰變證。肝寒犯胃故干嘔；胃寒不能降濁則胃氣上逆而吐涎沫；寒循肝經上犯巔頂而見頭痛，治用溫肝暖胃的吳茱萸湯降逆止嘔。

6 結語

厥陰病的提綱證可歸納為病及三焦、寒熱錯雜，表現(xiàn)為上焦有熱，中焦寒熱交阻，下焦有寒；除提綱證外，厥和利也是厥陰病的主證，烏梅丸是其主方。厥陰病的病機轉歸取決于陽氣恢復程度，陽氣太過或不及均可引起變證。張仲景在厥陰病篇列舉了諸多由厥陰變證或是非厥陰病引起的證候，其主要目的是為了與厥陰病相鑒別，其中關于厥和利的條文是與厥陰病癥狀相似病證的辨治。關于嘔吐的條文是與厥陰病病機相似病證的辨治，以示后世明中醫(yī)鑒別治療之理；同時列舉了相關鑒別治療的證治，對指導臨床實踐具有重要意義。