李贊濱 張堅紅 謝雨林 謝元康 周若霞 何 曉 應 勇

膽總管結石是肝膽外科臨床常見疾病之一，該病存在較高癥狀發(fā)作風險，若患者得不到及時治療，可誘發(fā)急性膽管炎、梗阻性黃疸、急性胰腺炎以及繼發(fā)性膽汁性肝硬化等并發(fā)癥，對患者健康安全造成巨大的威脅[1-2]。目前，外科手術是治療膽總管結石的主要手段。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和進步，腹腔鏡膽道探查取石術(LCBDE)已成為治療膽總管結石及膽囊結石的標準術式，LCBDE可同時處理膽囊結石和膽總管結石，而且還能保留十二指腸乳頭功能，因而更易于被廣大外科醫(yī)生及患者接受，但目前對于LCBDE術后是否留置T管引流尚存在諸多爭議[3-7]。膽道內支架引流技術是近年來臨床上新興的一種微創(chuàng)引流術，在具備T管支撐膽管、預防膽管狹窄作用的同時，還可充分引流膽汁，解除膽道梗阻，降低膽道壓力，減少術后并發(fā)癥等[8]。本研究主要探討了LCBDE并雙J管內引流治療膽總管結石的療效及安全性。以期能夠為臨床提供一定指導依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2017年1月—2019年9月間收治的膽總管結石患者80例為研究對象。納入標準：所有患者經腹部超聲、核磁共振及膽管造影等臨床檢查確診為膽總管結石，無手術禁忌，無肝膽系統(tǒng)及十二指腸等上腹手術史，本研究經贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理會批準，患者均知情并簽署同意書。排除標準：合并其他膽囊疾病、內科疾病、器官功能障礙、麻醉禁忌等各種原因不耐受手術者，肝內膽管結石者，術中轉開腹手術者。采用隨機數(shù)字表分組法將納入的80例患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組男14例，女26例；年齡20～65歲，平均年齡(48.34±6.47)歲；膽總管直徑0.9～2.0 cm，平均直徑(1.32±0.21)cm；結石數(shù)量單發(fā)18例，多發(fā)22例；合并膽囊結石24例。觀察組男16例，女24例；年齡20～66歲，平均年齡(48.09±7.11)歲；膽總管直徑0.9～2.0 cm，平均直徑(1.29±0.22)cm；結石數(shù)量單發(fā)17例，多發(fā)23例；合并膽囊結石26例。兩組性別、年齡、膽總管直徑、結石類型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔鏡下膽道探查取石術(LCBDE)治療，常規(guī)術前準備，留置胃腸減壓管及導尿管，采用氣管插管全麻。取頭高腳低左傾仰臥位，采用3孔法實施手術，于臍緣作1 cm弧形切口，做10 mm Trocar置入，建立CO2氣腹，再分別于劍突下和右側肋緣下位置各作5 mm Trocar口，經Trocar置入腹腔鏡探查膽囊、膽總管解剖結構以及周圍組織關系，確認可行手術后切除膽囊，充分暴露膽總管前壁，在膽囊管與膽總管連接處縱行切開膽總管(切口大小約等同或略大于結石直徑大小)，采用網籃取石，確認結石取凈后，生理鹽水沖洗膽總管，退出膽道鏡。對照組在膽總管內留置T管自腹壁引出，用0號吸收線連續(xù)縫合關閉膽總管破口。術后常規(guī)抗生素預防感染，禁飲禁食，術后4～6周行T 管造影檢查，確認凈石干凈后拔除引流管。觀察組經膽道鏡操作孔向十二指腸內插入導絲，從體外將雙J管(型號：USI-626-B，規(guī)格：4.0 Fr/5.0 Fr，品牌：美國庫克)拉直并套住導絲，用推送管向膽總管遠端推送，直至支架的豬尾巴端進入十二指腸內，退出導絲，用0號吸收線1期連續(xù)或間斷縫合關閉膽總管切口。術后處理同對照組，雙J管于術后自行脫落或5～7 d內鏡下拔出。

1.3 觀察指標

①手術指標：包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間及結石殘留率；②術后1周肝功能指標變化：包括谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)，其中ALT采用丙氨酸底物法檢測，AST采用天門冬氨酸底物法檢測，TBIL、DBIL采用氧化酶法檢測；③術后不良反應：包括膽漏、胰腺炎、急性膽管炎、感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組手術時間、術中出血量及平均住院天數(shù)均明顯少于對照組，術后肛門排氣時間早于對照組(P<0.05)；兩組結石殘留率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組術后1周肝功能指標變化比較

術前，兩組ALT、AST、TBIL、DBIL比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1周，兩組ALT、AST、TBIL、DBIL均無明顯變化，與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術后1周ALT、AST、TBIL、DBIL組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后1周肝功能指標比較 [n=40,M(P25，P75)]

2.3 兩組術后不良反應情況比較

兩組術后均有不同程度的并發(fā)癥，觀察組急性膽管炎、感染各1例，經內科保守治療后痊愈；對照組膽漏3例，經充分引流后治愈，急性膽管炎2例，胰腺炎、膽管狹窄及感染各1例，經保守治療后痊愈。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后不良反應發(fā)生率比較 [n=40,n(%)]

3 討論

目前，內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)及LCBDE是治療膽總管結石的主要手段[9]。相關報道顯示，ERCP+EST的取石成功率可達95%以上，但對于部分結石直徑大、數(shù)量多的患者，其取石難度顯著增加，一次性取石成功率顯著降低，同時，由于ERCP操作難度較大，學習周期長，設備要求高且手術治療費用昂貴等，臨床普遍開展較為困難[10-11]。此外，EST括約肌擴張操作可能造成術后膽管感染、胰腺炎等諸多并發(fā)癥，提高手術風險，影響術后康復[12-14]。近年來，隨著LCBDE在臨床的廣泛應用，已成為膽總管結石的標準治療手段，相較于ERCP+EST，LCBDE操作相對簡單，手術成功率相對更高，同時患者也易于接受[15]。但目前對于LCBDE術后是否留置T管仍存在較大爭議。馮杰等[16]研究表明，相較于術后留置T管，LCBDE術后一期縫合可有效縮短患者手術及住院時間，減少手術并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本。也有報道顯示[17]。LCBDE術后一期縫合可導致膽漏增加及膽道狹窄，而通過膽總管支架置入可明顯改善膽漏及膽道狹窄，在具備一期縫合優(yōu)點的同時，還可有效減少單純一期縫合及留置T管術后并發(fā)癥，縮短患者術后康復時間。這與本研究結果較為一致。

杜京麗等[18-19]報道了在LCBDE術中應用單/雙J管代替T管的諸多優(yōu)點，如：避免沿T管滲漏膽汁、避免T管逆行感染、避免長期攜帶T管造成的腹壁瘢痕、避免由于T管拔管后并發(fā)膽汁性腹膜炎等風險，同時，單/雙J管內引流還可以縮短住院時間，減少治療費用。本研究中，通過應用4.0Fr/5.0Fr雙J管在膽總管及十二指腸內引流，術后膽汁按照生理流入十二指腸，減少了患者膽汁、體液、電解質及各種消化酶的丟失，有利于維持水電解質及內環(huán)境平衡，保障腸道營養(yǎng)吸收，從而使得患者胃腸道功能恢復更快，同時，由于患者術后無T管，有助于早期下床活動，減少臥床時間，從而降低由于長期臥床所致的并發(fā)癥，避免了長期攜帶T管給患者帶來的痛苦。本研究結果顯示，觀察組術后肛門排氣時間早于對照組，住院天數(shù)少于對照組，術后膽漏、膽管炎、胰腺炎、膽管狹窄等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組。與鄧雪松等[20]相關報道結果一致。本研究兩組結石殘留率均較低，術后1周ALT、AST、TBIL、DBIL等肝功能指標與術前及術后組間比較差異無統(tǒng)計學意義。提示LCBDE術后雙J管或T管引流均具有良好療效，且對肝功能的影響小。

手術操作方面，LCBDE雙J管內引流一期縫合需要施術者具有良好的膽道鏡、腹腔鏡操作技術及豐富經驗，術中做到操作輕柔、切口齊整，盡量選擇無血管區(qū)域打開膽總管，避免電凝止血造成膽管壁損傷[21]。手術適應癥方面，臨床公認的LCBDE雙J管內引流一期縫合取石適應癥應包括如下幾點：①膽總管無明顯狹窄，直徑≥0.8 cm；②膽總管壁無明顯增厚、無水腫或急性炎癥；③無膽道腫瘤；④無嚴重肝臟疾??；⑤膽總管結石取石順利，無損傷；⑥無膽道寄生蟲風險。筆者認為，在做到取石完全、膽管通暢的基礎上，對于膽管直徑<0.8 cm、膽總管輕度炎癥患者可放寬雙J管內引流一期縫合的適應證，更有利于該術的臨床推廣和應用。但若是施術者技術或經驗不足或欠缺，對于膽管直徑<0.6 cm的患者不建議采取雙J管內引流一期縫合[22-23]。

綜上所述，相較于T管引流，LCBDE并雙J管內引流一期縫合手術時間短、胃腸功能恢復快、術中出血量及術后住院天數(shù)少，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療膽總管結石的安全有效手段，值得臨床進一步應用和推廣。