趙寶魁 劉 剛 馬彥壽 巴曉麗

脾梗死是臨床中少見的疾患，因其發(fā)病隱匿且診斷困難，目前無準(zhǔn)確的發(fā)病率及死亡率。脾梗死常見病因有血液系統(tǒng)良惡性疾病、凝血異常、心臟疾病栓子脫落、感染性疾病、醫(yī)源性原因、獲得性易栓癥等[1-3]，罕見病因甚至為食道曲張靜脈胃鏡下硬化治療、輸注米諾環(huán)素等導(dǎo)致[4-5]。醫(yī)源性脾梗死是指臨床醫(yī)師在診治疾病過程中，因各種原因?qū)е卵?、栓塞材料異位栓塞至脾動脈及其分支，導(dǎo)致不同程度的脾組織梗死。不包括以脾梗死為治療目的的臨床操作,如為改善脾大并脾功能亢進為患者施行的部分性脾栓塞術(shù)。醫(yī)源性脾梗死嚴重者可能導(dǎo)致大面積脾臟組織壞死液化，甚至危及患者生命。本文報道我院近期發(fā)生的3例醫(yī)源性脾梗死患者，對其原發(fā)病、臨床資料、疾病轉(zhuǎn)歸等進行分析總結(jié)，并對近十年來發(fā)表的相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)，總結(jié)醫(yī)源性脾栓塞的預(yù)防、治療經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下。

1 病例報道

患者1，藏族男性，50歲，2019年10月x日因“膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸”入院。入院后為改善黃疸，先給予彩超引導(dǎo)膽管置管引流術(shù)?；颊吖Ｗ栊渣S疸改善后給予腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開+膽道鏡探查取石+膽總管1期縫合術(shù)+腸粘連松解術(shù)。外科術(shù)后第19日(入院第34日)患者突發(fā)腹痛并消化道出血，血壓最低至80/50 mmHg,轉(zhuǎn)入ICU病房治療。次日由介入科給予經(jīng)導(dǎo)管肝動脈造影術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝右動脈假性動脈瘤，直徑約1.2 cm。術(shù)者用自制明膠海綿顆粒及海綿條混合造影劑(碘克沙醇注射液，江蘇恒瑞公司生產(chǎn)，62.5 g /100 mL)栓塞肝右動脈直至假性動脈瘤顯影消失后結(jié)束栓塞手術(shù)，術(shù)后患者消化道出血逐漸停止。外科術(shù)后第28日患者再次反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，總量約2 000 mL。次日再次給予肝動脈造影，術(shù)中發(fā)現(xiàn)第一次造影動脈瘤仍存在(圖1A)。介入醫(yī)師再次透視下用明膠海綿顆粒及海綿條栓塞假性動脈瘤，術(shù)后患者消化道出血停止，無復(fù)發(fā)。第二次介入手術(shù)后患者即刻間斷出現(xiàn)左上腹疼痛，常規(guī)鎮(zhèn)痛治療效果不佳。次日復(fù)查患者腹部CT可見脾內(nèi)放射狀低密度鑄型(圖1B)，考慮脾動脈一級分支栓塞，其后多次復(fù)查腹部CT及彩超，出現(xiàn)脾臟大面積液化壞死并脾膿腫形成(圖1C)，復(fù)查白細胞最高達到55.8×109/L。外科術(shù)后第35日給予彩超引導(dǎo)穿刺引流術(shù)引流出大量壞死液化物，脾臟穿刺引流后病情短暫好轉(zhuǎn)。外科術(shù)后第37日復(fù)查患者腹部CT示脾臟壞死液化并感染較前進展，多學(xué)科會診后建議行脾臟全切術(shù)，以避免患者脾臟感染加重導(dǎo)致感染性休克危及患者生命。當(dāng)日急診給予患者脾臟全切術(shù)。術(shù)中見脾臟大面積壞死，脾臟周圍有大量膿性液體約300 mL，脾臟周圍大網(wǎng)膜與周圍組織包裹、粘連。患者脾臟切除術(shù)后接受抗感染、輸血、輸注血漿、保肝、止血等治療，復(fù)查腹部CT脾區(qū)滲出逐漸吸收(圖1D)，復(fù)查血細胞分析、血生化指標(biāo)基本正常，腹痛等異常體征消失，于脾臟切除術(shù)后第21天出院。

患者2，漢族，男性，72歲，2020年4月x日以“嘔血、便血2天，加重5小時”為主訴入院。既往3年前患者在基層醫(yī)院診斷為“胃潰瘍”，未給予規(guī)范治療?；颊呷朐汉髢?nèi)科保守治療效果不佳，胃鏡檢查示胃底潰瘍。介入科醫(yī)師急診給予經(jīng)皮動脈造影，術(shù)中腹腔動脈造影可見胃左動脈遠端血管雜亂。介入醫(yī)師采用微導(dǎo)管超選胃左動脈主干成功后，經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿條(1 mm×25 mm)約7～10條至胃左動脈分支消失后終止手術(shù)。術(shù)后患者消化道出血停止，但出現(xiàn)間斷上腹部疼痛，術(shù)后3天復(fù)查腹部CT示脾部分栓塞(圖2A)，回顧經(jīng)皮動脈栓塞術(shù)圖像，發(fā)現(xiàn)胃左動脈與脾動脈之間有大量交通血管(圖2B)。其后復(fù)查白細胞波動于11.0～19.3×109/L,體溫波動于38.5～40.0 ℃，為控制感染給予萬古霉素靜滴?；颊叨啻螐?fù)查腹部彩超及CT，脾臟未出現(xiàn)液化壞死及脾膿腫，但肝臟轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素出現(xiàn)進行性升高，患者于介入術(shù)后第15日出現(xiàn)昏迷，復(fù)查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素分別為248 U/L、918 U/L、112.3 μmol/L、91.1 μmol/L、21.2 μmol/L。該患者昏迷原因應(yīng)為肝功能衰竭導(dǎo)致肝性腦病，建議患者轉(zhuǎn)科至ICU并接受血液凈化治療，患者家屬拒絕并自動出院，患者于出院后第29小時死亡。

注：圖1A，肝動脈造影示：肝右動脈假性動脈瘤(黑箭頭)；圖1B，復(fù)查腹部CT示脾臟內(nèi)血管低密度鑄型(黑箭頭)；圖1C，復(fù)查腹部CT示脾臟大面積壞死；圖1D，脾切除后并內(nèi)科治療后復(fù)查腹部CT脾區(qū)無明顯異常

注：圖2A，腹腔動脈造影示：胃左動脈與脾動脈之間有大量交通動脈(黑色線條內(nèi));圖2B:介入術(shù)后5天示脾部分栓塞

患者3，漢族，男性，81歲，2020年07月X日因“納差、胸悶、氣短2周，黑便2次”入院，患者既往40余年前在外院接受胃大部切除術(shù)(畢Ⅰ式)，術(shù)后恢復(fù)可。該患者此次入院1天前曾在其他醫(yī)院因消化道出血行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)殘胃胃底潰瘍，表面有陳舊血栓。入院后患者再次出血黑便約100 g,故介入科給予經(jīng)皮動脈造影術(shù)，腹腔動脈造影可見胃左動脈分支與脾動脈分支存在交通動脈(圖3)。術(shù)中根據(jù)造影情況給予胃左動脈、胃右動脈栓塞術(shù)。術(shù)后患者消化道出血停止，無寒戰(zhàn)、高熱、腹痛等不適。術(shù)后第5天復(fù)查腹部增強CT發(fā)現(xiàn)脾臟部分梗死。為預(yù)防脾膿腫形成給予頭孢哌酮注射液靜脈注射(3 g/次，Q12h，7天),其后患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等特殊不適。介入術(shù)后14天復(fù)查腹部CT脾栓塞影像表現(xiàn)穩(wěn)定，無脾組織液化壞死、脾膿腫形成征象，復(fù)查肝功能示轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素輕度升高，提示肝功能損害，給予保肝、輸注人血白蛋白等治療。其后患者病情逐漸平穩(wěn)，肝功能損害逐漸恢復(fù)，術(shù)后3月隨訪無特殊異常。3例醫(yī)源性脾栓塞患者臨床資料比較見表1。

圖3 腹腔動脈造影可見胃左動脈與脾動脈見存在交通動脈(黑色線條內(nèi))

表1 3例醫(yī)源性脾栓塞患者的臨床資料

2 討論

脾動脈是腹腔干最粗大的終末分支，且脾動脈分支為無交通動脈的終末動脈，故脾動脈的栓塞容易發(fā)展為脾梗死。脾梗死后臨床癥狀缺乏特征性，加之部分患者可自愈，故容易被漏診和誤診。上世紀八十年代，O’Keefe等[6]根據(jù)大量尸檢結(jié)果得出脾梗死的生前診斷率僅為 10%。關(guān)于醫(yī)源性脾梗死既往報道較少，具體發(fā)病率及死亡率無法確定。楊梅等[4]報道1例胃底曲張靜脈內(nèi)鏡下組織膠注射治療，導(dǎo)致大面積脾梗死，該病例極為罕見，提示脾周靜脈系統(tǒng)診療操作也有可能發(fā)生脾動脈栓塞。

腹腔干通常依次發(fā)出胃左動脈、肝總動脈、脾動脈三個主要分支[7]。因而以上胃左動脈、肝總動脈的介入栓塞手術(shù)均有可能導(dǎo)致栓塞劑隨血流返流到脾動脈系統(tǒng)內(nèi),導(dǎo)致醫(yī)源性脾梗死[8-10]。既往研究表明胃左動脈起自腹腔干，主干很短，但變異相對復(fù)雜[11]，胃左動脈沿胃小彎與胃右動脈形成吻合，胃左動脈的副支可能起自腹腔干或脾動脈。胃大彎側(cè)的動脈弓由胃網(wǎng)膜左右動脈及胃短動脈組成。胃短動脈來自脾動脈，有4～5支，經(jīng)脾胃韌帶至胃大彎上部[12]。故胃左動脈、胃左動脈副支、胃短動脈末梢在胃底及胃大彎上部存在廣泛的吻合，介入手術(shù)時栓塞胃左動脈可能會通過上述交通動脈，導(dǎo)致栓塞材料異位栓塞至脾動脈內(nèi)。與其他實質(zhì)臟器不同，脾動脈各分支之間無交通支，故脾梗死后均會發(fā)生不同嚴重程度的后果。本文中3例醫(yī)源性脾栓塞均與腹腔干系統(tǒng)血管介入治療有關(guān)，其中第1例患者，血管介入手術(shù)的靶血管為肝動脈，但因為栓塞材料(明膠海綿)選擇不當(dāng)，術(shù)中對栓塞材料的返流不能獲得滿意的監(jiān)視，無法完全避免異位栓塞，導(dǎo)致了脾梗死后脾膿腫形成，進而導(dǎo)致脾臟切除的嚴重后果。第2、3例患者均證明胃左動脈栓塞術(shù)能導(dǎo)致脾動脈栓塞，間接說明由于胃左動脈及其副支與胃短動脈末梢吻合成網(wǎng)，栓塞材料可通過上述動脈之間存在的交通動脈異位栓塞至脾動脈，從而導(dǎo)致醫(yī)源性脾梗死，介入醫(yī)師在今后操作應(yīng)對這種情況加以重視。

臨床介入診療工作中，為避免醫(yī)源性脾梗死有以下幾點體會：①仔細行術(shù)前準(zhǔn)備，詳細讀片，制定可行的手術(shù)計劃，可有效避免異位栓塞發(fā)生；②術(shù)中應(yīng)保證獲得良好的DSA圖像，如因患者呼吸配合不佳等導(dǎo)致圖像影響診斷，應(yīng)反復(fù)造影保證圖像質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)異常的交通動脈時栓塞治療應(yīng)謹慎[13]；③進行栓塞治療時盡量選擇彈簧圈等不透射線栓塞材料，透視下釋放栓塞材料，及時發(fā)現(xiàn)異位栓塞；④介入栓塞術(shù)時運用微導(dǎo)管等器械盡量接近靶血管，預(yù)防栓塞材料返流；⑤栓塞過程中應(yīng)分次栓塞，反復(fù)造影確定栓塞效果，以免一次栓塞過度導(dǎo)致栓塞材料返流至非靶器官。

脾梗死臨床癥狀主要為左上腹疼痛、脾區(qū)壓痛、脾臟輕度增大三聯(lián)征(奧斯勒三聯(lián)征),有時可出現(xiàn)左膈抬高和胸腔積液，少數(shù)病例可聞及腹膜摩擦音，且因梗死程度不同，其上述臨床特點并不十分典型。脾梗死后常見并發(fā)癥有：①脾梗死后綜合征；②脾膿腫；③肺炎、肺不張和胸腔積液；④上消化道出血；⑤門靜脈血栓形成；⑥肝腎功能損害，甚至肝腎功能衰竭[14-15]。以上并發(fā)癥中脾膿腫(Splenic abscess)是敗血癥膿栓的結(jié)果，比較少見，發(fā)病率在0．14%～0．7%之間，死亡率較高。脾膿腫臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難，可因誤診、誤治致病情加重，甚至危及生命。如患者存在畏寒、發(fā)熱、左上腹疼痛伴脾大、外周血白細胞數(shù)升高等表現(xiàn)，結(jié)合腹部彩超和CT 可明確診斷。如脾梗死后脾膿腫發(fā)生，應(yīng)積極給予治療，治療應(yīng)遵循全身用藥和局部病灶處理相結(jié)合的原則，其治療方式主要有保守治療、經(jīng)皮穿刺置管引流和脾切除。部分早期發(fā)現(xiàn)的小膿腫經(jīng)廣譜高效抗生素保守治療可治愈。經(jīng)皮穿刺置管引流損傷小，定位準(zhǔn)確，操作簡便，適用于單發(fā)膿腫、膿液稀薄、年幼患者或病情危重不能耐受脾切除者。脾臟是人體重要的免疫器官，不建議輕易切除， 但當(dāng)脾梗死面積較大、脾梗死反復(fù)發(fā)作、并發(fā)脾內(nèi)大出血、脾破裂、失血性休克及脾膿腫者應(yīng)考慮行脾切除術(shù)[16]。本研究中第1例患者脾膿腫形成后經(jīng)內(nèi)科保守治療后效果不佳，及時給予脾切除后阻斷了病情進展。既往研究證明，炎癥反應(yīng)在肝衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，脾臟發(fā)生感染后大量炎性因子及介質(zhì)通過脾靜脈、門靜脈回流至門靜脈，導(dǎo)致肝臟負荷過，嚴重時導(dǎo)致肝功能衰竭[17-18]。第2例患者出現(xiàn)脾梗死，雖然積極給予抗感染、保肝等治療，患者仍出現(xiàn)肝功能損害進行性加重，最后導(dǎo)致肝功能衰竭，符合上述致病機理。第3例患者脾梗死后未出現(xiàn)脾臟感染，積極給予抗生素預(yù)防脾膿腫，故只出現(xiàn)肝功能輕度損害，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)。

醫(yī)源性脾栓塞主要原因為腹腔干及其分支內(nèi)的血管介入操作時發(fā)生的異位栓塞，可能導(dǎo)致多種繼發(fā)病變，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡，應(yīng)得到介入醫(yī)師的重視。術(shù)前精心準(zhǔn)備、術(shù)中嚴格按照手術(shù)規(guī)范操作可有效避免醫(yī)源性脾栓塞。發(fā)生醫(yī)源性脾栓塞應(yīng)積極給予治療，可有效避免病情加重，改善預(yù)后。