潘國勁 黃 凡

隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展、醫(yī)保的普及以及人口流動性的增強，參保人員跨地域就醫(yī)報銷問題逐漸上升到關乎國計民生的話題。異地就醫(yī)是指參保人員在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)備案業(yè)務主要針對異地安置、長期異地居住、常駐異地工作及異地轉診四種類型[1]。2008年以前，對于異地就醫(yī)的參保人，仍主要采取參保人員先墊付再回當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構進行零星報銷的方式，這種方式不但給參保人員帶來不便，更存在經(jīng)辦工作量大、費用核實困難、監(jiān)管難以到位等問題。2008—2013年，許多地區(qū)自發(fā)探索區(qū)域間協(xié)作機制，通過簽訂協(xié)議以及平臺對平臺的聯(lián)網(wǎng)實時結算模式、點對點模式等，實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接聯(lián)網(wǎng)結算[2]。2015年3月，《廣東省人社廳、財政廳、衛(wèi)計委 關于進一步做好我省醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算服務工作的通知》提出規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結算平臺[3]。2015年10月廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算服務管理平臺正式上線。2017年7月實現(xiàn)全國醫(yī)保跨省聯(lián)網(wǎng)結算。

截至2019年8月31日，廣東省內(nèi)異地就醫(yī)共上線醫(yī)療機構1 048家，直接結算272.40萬人次，直接結算醫(yī)療費用626.86億元[4]。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的量增，伴隨而來的是對異地醫(yī)保參保人員住院費用控制的問題，本文旨在對廣州市某三級甲等醫(yī)院省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)保住院費用進行分析，比較廣東省內(nèi)異地醫(yī)保與廣州醫(yī)保的住院費用明細，分析存在的問題，探討省內(nèi)異地醫(yī)保的費用管控思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源為廣州市某三級甲等醫(yī)院某一國家重點?？?019年全年廣東省住院醫(yī)?；颊叩慕Y算數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計方法

利用Office excel建立數(shù)據(jù)庫，對省內(nèi)異地醫(yī)保數(shù)據(jù)進行描述性分析。采用 SPSS 22.0 軟件對異地醫(yī)保與本地醫(yī)保數(shù)據(jù)差異進行分析，使用獨立樣本T檢驗法比較兩組數(shù)據(jù)中年齡、住院天數(shù)、住院總費用以及費用明細的均值差異，結果取小數(shù)點后兩位，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 收治情況

該?？?019年共收治廣東省住院醫(yī)保患者3 789人次，其中省內(nèi)異地醫(yī)保2 585人次(68.22%)，本地醫(yī)保1 204人次(31.78%)。根據(jù)“廣東省醫(yī)療機構病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)”該專科的病案首頁數(shù)據(jù)，比較省內(nèi)異地醫(yī)保與本地醫(yī)保的病例分型數(shù)據(jù)，省內(nèi)異地醫(yī)保疑難、危重病例占比16.87%，高于本地醫(yī)保的9.80%，見表1。

表1 省內(nèi)異地醫(yī)保與本地醫(yī)保病例分型比較 n(%)

2.2 費用構成情況

醫(yī)技費用、材料費用、藥品費用以及手術費用為省內(nèi)異地醫(yī)保與本地醫(yī)保費用的主要構成。通過比較費用構成情況，省內(nèi)異地醫(yī)保費用的藥費比例、醫(yī)技比例、材料比例、手術比例以及治療費比例均高于本地醫(yī)保，見表2。

表2 省內(nèi)異地醫(yī)保與本地醫(yī)保費用構成比較 (%)

2.3 省內(nèi)異地醫(yī)保與本地醫(yī)保數(shù)據(jù)比較

各組數(shù)據(jù)列采用Kolmogorov-smirnov檢驗，結果示均服從正態(tài)分布。采用獨立樣本T檢驗法比較兩組數(shù)據(jù)中年齡、住院天數(shù)、住院總費用、藥品費用、醫(yī)技費用、材料費用、床位費用、護理費用、診查費用、治療費用、手術費用、麻醉費用以及其他費用的均值差異。結果示省內(nèi)異地醫(yī)保患者的年齡、住院天數(shù)、住院總費用、床位費用、診查費用、護理費用、治療費用、藥品費用、醫(yī)技費用、材料費用、其他費用均高于本地醫(yī)?；颊?，且具有顯著性差異，其余費用類別不具備顯著性差異，見表3。

表3 省內(nèi)異地醫(yī)保與本地醫(yī)?；颊吣挲g、住院天數(shù)以及費用比較

3 討論

3.1 省內(nèi)異地醫(yī)保患者就醫(yī)人次占比高，且疑難危重患者比例高

省內(nèi)異地醫(yī)保患者占比高，占該?？剖罩蔚膹V東省內(nèi)醫(yī)保患者總人次的68.22%，且疑難、危重等級的病例占比高于本地醫(yī)保，主要原因分析：①參保地醫(yī)療水平相對較低，無法滿足患者的就醫(yī)需要，而該?？茷閲抑攸c專科，在全國?？婆琶^前，基本滿足疑難雜癥患者的就診需求；②參保地就醫(yī)的醫(yī)保結算付費模式，可能影響參保地醫(yī)院對重癥、長期住院以及患多種疾病患者的收治[5]，且省內(nèi)大部分地市的市外轉診門檻低，促使重癥患者在參保地無法滿足就醫(yī)需要的情況下選擇市外就醫(yī)。

3.2 省內(nèi)異地醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?shù)、住院總費用以及耗材、醫(yī)技、藥品費用明顯高于本地醫(yī)保

省內(nèi)異地醫(yī)?；颊叩淖≡禾鞌?shù)、住院總費用以及耗材、醫(yī)技、藥品費用明顯高于本地醫(yī)保的主要原因體現(xiàn)在：①省內(nèi)異地醫(yī)?；颊咭呻y重癥患者多，治療難度大；②醫(yī)保付費方式的不同，目前省內(nèi)異地醫(yī)保使用按服務項目結算的付費模式，醫(yī)院沒有醫(yī)保結算虧損的壓力，臨床?？圃趯W術發(fā)展方向下，更愿意將新技術、新材料、新診療方案運用于異地醫(yī)?；颊叩脑\療過程；③本地醫(yī)保在實施按病種分值付費結算模式后，臨床?？浦鸩阶园l(fā)地開展低醫(yī)療成本管理，減少非必要的治療手段，以達到總體控費的目的。

4 費用管控思路探討

4.1 醫(yī)保付費方式改革，轉變控費思路，強化統(tǒng)一管理

目前廣東省內(nèi)各地市的住院醫(yī)保付費模式基本以“異地住院就醫(yī)按服務項目結算”、“本地住院就醫(yī)按病種分值付費”及其他支付方式相結合為主，根據(jù)廣東省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心2020年9月工作會議部署，以及訪談省內(nèi)部分地市醫(yī)保經(jīng)辦機構異地結算經(jīng)辦人員，省內(nèi)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算將計劃推行按病種分值付費。病種分值付費方式是按不同病種醫(yī)療費用之間的比例關系，給每一住院病種確定相應的分值，客觀體現(xiàn)醫(yī)療耗費成本高低和多少的情況，根據(jù)出院病種構成情況及每一病種出院人次計算出總分值，作為費用償付結算依據(jù)的醫(yī)保付費方式[6]。自 2018 年 1 月 1日起開展廣州市社會醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值付費工作[7]，至今已實施近3年，從總體實施效果來看，按病種分值付費從很大程度上平衡了醫(yī)保機構、醫(yī)療機構、參保人員、衛(wèi)生行政管理部門等多個利益相關方關系，使醫(yī)療服務公益性、公平性更有保障[8]。

隨著醫(yī)保付費方式的改變，醫(yī)院醫(yī)保管理逐漸從管家式管理轉變?yōu)榕R床科室自發(fā)管理的模式，醫(yī)院醫(yī)保管理部門統(tǒng)籌分析全院分值情況，協(xié)同病案室對臨床科室進行指導，臨床科室自發(fā)根據(jù)本專業(yè)病種特點，尋求最優(yōu)病種分值入組方案。臨床醫(yī)生的控費思路也從以往的醫(yī)技檢查、藥品、耗材費用帶動醫(yī)療收入的思維，逐步轉變?yōu)闇p少非必要檢查項目、縮短平均住院日、降低醫(yī)療運營成本的控費思路。按病種分值付費激發(fā)了醫(yī)院主動降低成本、提質增效的內(nèi)驅動力[9]，全院需進一步加強各地域醫(yī)保參保人員住院的規(guī)范化、一體化管理，總結廣州醫(yī)保按病種分值付費的管理經(jīng)驗，輻射全院，進一步提高醫(yī)院的總體控費力度。

4.2 加快床位周轉，提高床位使用率

醫(yī)療機構可通過開展日間手術模式降低平均住院天數(shù)，在保證醫(yī)療質量安全的前提下，加快床位周轉，提高床位使用率。日間手術模式是“方便、有效、安全、價廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務，是我國推動醫(yī)改進程、落實醫(yī)改目標的重要手段和舉措[10]。醫(yī)療機構開展日間手術，一方面可顯著縮短住院時間，加快病房床位的周轉效率，有效提高醫(yī)療資源利用率，另一方面可降低患者住院費用和個人支付費用,減輕患者的經(jīng)濟負擔[11]。日間手術模式作為醫(yī)?？刭M的有效手段，省級經(jīng)辦機構應統(tǒng)籌推進日間手術配套醫(yī)保結算政策，同時全面擴大日間手術模式試點醫(yī)院范圍及病種范圍，進一步有效降低醫(yī)?；颊哔M用負擔。

4.3 加強藥品、耗材管理，優(yōu)化費用結構

醫(yī)療機構要加強成本管控，規(guī)范藥品和耗材管理[12]。從省內(nèi)異地醫(yī)保費用構成可以看出，藥品、耗材、醫(yī)技、手術、麻醉費用占住院總費用近90%，是住院費用的主要構成，而同一病種的手術方案相對恒定，因此控制藥品、耗材、檢驗檢查費用成為控費的重點。

2020年6月，廣州市醫(yī)療保障局聯(lián)合廣州市衛(wèi)生健康委員會出臺藥品、醫(yī)用耗材采購制度，公立醫(yī)療機構使用的藥品、醫(yī)用耗材通過采購平臺統(tǒng)一采購，規(guī)范了采購行為及各環(huán)節(jié)的監(jiān)管，有效推動降低藥品、醫(yī)用耗材價格。醫(yī)院藥學管理部門應加強合理用藥監(jiān)管，進一步加強輔助用藥聯(lián)合使用的管理，加強抗生素使用特別是聯(lián)合使用、預防使用的藥品監(jiān)管力度。醫(yī)院設備管理部門應加強耗材的日常管理力度，可指導各臨床科室建立耗材二級庫，嚴格遵循耗材請領流程，只能使用二級庫中的耗材，嚴控可用可不用耗材的數(shù)量，對于高值耗材嚴格按照流程采購，減少不合理使用高值耗材[13]；建立非治療性耗材(如止血材料、防粘連材料等)使用的監(jiān)督管理措施，定期審核臨床科室耗材日常使用情況，及時反饋不合理使用耗材的情況，并建立相應的考核機制。

4.4 加強監(jiān)管力度，以醫(yī)保審核促醫(yī)療行為規(guī)范

各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構以及醫(yī)院醫(yī)保管理部門應加強監(jiān)管與審核，促進合理檢查、合理治療、合理用藥，充分利用現(xiàn)代化信息技術手段和大數(shù)據(jù)分析平臺，全面推進實施醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，促進醫(yī)保的精準化和科學化管理能力，提升醫(yī)保監(jiān)管工作效率[14]。2018年9月20日“廣東省異地就醫(yī)智能審核系統(tǒng)”正式上線，審核覆蓋所有聯(lián)網(wǎng)結算險種的結算數(shù)據(jù)。異地就醫(yī)智能審核系統(tǒng)的上線進一步促進了醫(yī)療機構的醫(yī)療行為規(guī)范，醫(yī)院層面制定了醫(yī)?；鸢踩褂霉芾項l例，擬定醫(yī)保獎懲規(guī)則，調動全院醫(yī)護人員參與醫(yī)保管理的積極性；醫(yī)院醫(yī)保管理部門組織各臨床科室、業(yè)務科室認真學習醫(yī)保審核規(guī)則，各科室落實做好傳、幫、帶工作，將醫(yī)保管理事項落實到每一位醫(yī)護人員，包括進修、實習人員等；醫(yī)院醫(yī)保管理部門每月將醫(yī)保審核數(shù)據(jù)公告各臨床科室，聯(lián)系相關醫(yī)護人員了解情況，及時糾正違規(guī)行為；醫(yī)院多職能部門聯(lián)合定期組織臨床科室、業(yè)務科室開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)以及疑似違規(guī)的操作并進行整改。異地醫(yī)保智能審核工作的推進在一定程度上可以規(guī)范醫(yī)療行為，減少非必要醫(yī)療成本，因病施治，降低了住院醫(yī)療費用。

此外，醫(yī)療機構可引入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過對醫(yī)療服務行為進行事前預警、事中提示、事后監(jiān)控的模式破解醫(yī)保費用管理的難點[15]。建立院內(nèi)醫(yī)保審核規(guī)則，借助信息化手段，加強對異地醫(yī)保費用的監(jiān)控，提前對可疑數(shù)據(jù)、不合理費用進行預警，防范不合理的醫(yī)療行為，以達到控制不合理費用及維護基金安全的目的。

5 結語

隨著醫(yī)保支付方式的不斷改進，廣東省內(nèi)異地醫(yī)保并軌本地醫(yī)保支付方式已成大勢所趨，在保證醫(yī)療質量的前提下合理控制醫(yī)療費用的增長，成為我國醫(yī)、政、保三方共同關注的焦點[16]，醫(yī)院亟需轉變控費思路，強化統(tǒng)一管理思想，完善院內(nèi)醫(yī)?？己藱C制，總結、借鑒本地醫(yī)保付費方式下的控費經(jīng)驗，與臨床?？乒餐潭▽W科發(fā)展可控區(qū)間，進一步加強藥品與耗材使用的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，以達到合理控制醫(yī)療費用的目的。