吳志輝 黃際薇

PDCA 是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的循環(huán)模型,包括持續(xù)改進(jìn)與不斷學(xué)習(xí)四個(gè)循環(huán)反復(fù)的步驟,是英文計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)的縮寫，是20世紀(jì)50年代由美國管理學(xué)家戴明提出,是程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的一種工作方法,也是一種全面有效的質(zhì)量管理方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個(gè)方面[1]。隨著醫(yī)院的擴(kuò)充建設(shè),住院患者也增加了不少,同樣也給藥房工作帶來新的考驗(yàn),以前我院住院患者單劑量擺藥都是采用傳統(tǒng)的手工擺藥模式，這樣的擺藥模式存在很多弊端：擺藥時(shí)間長、污染重、出錯(cuò)率高、工作效率低等，給配藥工作者帶來很大壓力。同時(shí)隨著醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展，自動(dòng)化技術(shù)和信息化的不斷發(fā)展與成熟，自動(dòng)化設(shè)備也開始不斷應(yīng)用于醫(yī)院配藥等過程[2]，而全自動(dòng)擺藥系統(tǒng)得以把配藥工作者從繁瑣的配藥工作中解脫出來,有更多的精力和時(shí)間復(fù)核藥品,進(jìn)一步讓患者用藥得到保障[3]。2017年11月，我院引進(jìn)日本湯山公司生產(chǎn)的全自動(dòng)擺藥機(jī)，并成功地應(yīng)用于住院患者單劑量口服藥的自動(dòng)分發(fā)，但在擺藥機(jī)的實(shí)際使用過程中，發(fā)現(xiàn)有許多亟待解決的問題，如擺藥機(jī)在有效期管理、藥品損耗和機(jī)器維護(hù)等方面存在諸多問題，極大地影響了擺藥的工作效率和用藥安全[4]。為此，通過PDCA循環(huán)在全自動(dòng)擺藥機(jī)管理上的應(yīng)用，對擺藥機(jī)的使用管理進(jìn)行改進(jìn)，充分發(fā)揮擺藥機(jī)的潛能，既保障了用藥安全，又提高了醫(yī)院藥學(xué)工作質(zhì)量，更好地服務(wù)于臨床，取得很好的成效[5]。

1 資料與方法

1.1 資料

收集統(tǒng)計(jì)我院2018年1月—12月和2019年1月—12月運(yùn)用PDCA循環(huán)在全自動(dòng)擺藥機(jī)管理前后的各項(xiàng)相關(guān)數(shù)據(jù)[6]。

1.2 方法

戴明提出的PDCA循環(huán)是保障任何一項(xiàng)管理活動(dòng)有效進(jìn)行的基本方法,在質(zhì)量管理工作中得到了廣泛的應(yīng)用,其包含:P(Pan計(jì)劃)包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定;D(DO執(zhí)行)就是具體運(yùn)作實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容; Check(C檢查)就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果,明確效果,找出問題;A(Action行動(dòng)或處理)對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定,并予以標(biāo)準(zhǔn)化,或制定作業(yè)指導(dǎo)書便于以后工作時(shí)執(zhí)行對于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié),以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題,應(yīng)提給下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。應(yīng)用PDCA循環(huán)對自動(dòng)擺藥機(jī)的使用進(jìn)行管理，對比分析管理前后的數(shù)據(jù)，找出原因，并制定相應(yīng)的措施實(shí)施改進(jìn)[7]。

2 現(xiàn)狀分析

我院擺藥機(jī)是2017年11月投入使用，在2018年1月—12月運(yùn)行初始階段，機(jī)器穩(wěn)定性有待調(diào)整，發(fā)藥模式轉(zhuǎn)變后計(jì)算機(jī)系統(tǒng)不完善，醫(yī)生及護(hù)士對醫(yī)囑錄入方法不熟悉，藥師未摸索出熟練完善的操作方法等，因此在運(yùn)行過程中出現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的操作不流暢，工作效率低，甚至出現(xiàn)多次差錯(cuò)，用藥安全得不到保障[8]。通過分析統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)以下問題：

2.1 人員培訓(xùn)不到位

藥房人員不熟悉擺藥機(jī)的性能，對各種提示報(bào)警和故障不了解；醫(yī)生開具的醫(yī)囑不規(guī)范，造成頻繁取消醫(yī)囑、退藥現(xiàn)象；護(hù)士核對醫(yī)囑的流程不順暢，經(jīng)常出現(xiàn)漏取藥現(xiàn)象。

2.2 藥品有效期不能監(jiān)控

不同批號藥品拆零加入擺藥機(jī)藥盒的先后時(shí)間不同、用量不同無法判斷藥盒內(nèi)藥品的有效期；藥師將藥品加入藥盒后，找不到某藥最后一次發(fā)藥分包或最后一次加藥的時(shí)間或數(shù)量信息等；若某種藥品滯銷時(shí)，只能在擺藥機(jī)系統(tǒng)由人工逐個(gè)排查。

2.3 藥品損耗較大

在藥品拆零過程中，有些藥品硬度不夠，拆零方法錯(cuò)誤容易產(chǎn)生裂片或碎片；藥師操作剝藥機(jī)不熟練，以致出現(xiàn)藥品壓碎或破損現(xiàn)象；拆零時(shí)操作不當(dāng)，造成藥品污染報(bào)廢；機(jī)器故障引起藥物串包，形狀及顏色都相同的藥物混合一起造成損耗[9]。

2.4 盤點(diǎn)誤差較大

藥品損耗后未及時(shí)登記，造成藥品盤點(diǎn)賬物不相符；補(bǔ)藥時(shí)忘記在擺藥機(jī)上錄入補(bǔ)藥數(shù)量，造成擺藥機(jī)系統(tǒng)數(shù)量和藥盒內(nèi)實(shí)際數(shù)量不相符；擺藥機(jī)上無貨架編碼，無法與HIS系統(tǒng)上的編碼一一對應(yīng)，盤點(diǎn)時(shí)須手工錄入，存在較大差錯(cuò)隱患。

2.5 擺藥機(jī)故障較多

擺藥機(jī)在使用過程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)多擺、漏擺、空袋、卡藥現(xiàn)象，也會(huì)出現(xiàn)包藥紙、碳帶和熱敏紙不夠的報(bào)警，甚至出現(xiàn)停電、突然停機(jī)和系統(tǒng)崩潰的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響工作質(zhì)量和效率。

2.6 加藥效率低

擺藥機(jī)信息內(nèi)容不完善，不能自動(dòng)生成拆零表，擺藥機(jī)導(dǎo)出的加藥信息中沒有藥品貨位號，藥師加藥時(shí)需從HIS中查詢了藥品的貨位號，方可順利地取藥、拆零、補(bǔ)藥[10]；加藥時(shí)上下限沒有及時(shí)更新，加藥后藥品數(shù)量沒有及時(shí)錄入系統(tǒng)，造成加藥品種數(shù)量與實(shí)際不符，加藥時(shí)導(dǎo)出的品種較多，增加工作強(qiáng)度和提高了差錯(cuò)率。

2.7 崗位輪換不合理

由于擺藥機(jī)崗位采用每天輪換方式，加藥時(shí)間較長，工作強(qiáng)度較大，若前一天沒有按要求加入足夠藥量，就會(huì)造成當(dāng)天加藥品種多達(dá)100多種，也容易發(fā)生因操作疏忽導(dǎo)致將整板藥品遺留在藥盒內(nèi)丟棄等，工作效率非常低下。

2.8 耗材管理不規(guī)范

耗材一次性領(lǐng)用較多，存放處沒有抽濕系統(tǒng)，梅雨季節(jié)更換耗材后出現(xiàn)拖字現(xiàn)象或字跡模糊；時(shí)有出現(xiàn)卡紙現(xiàn)象。

2.9 績效分配方案不合理

未實(shí)施工作量績效，老實(shí)人吃虧，做多錯(cuò)多，員工工作積極性不高。

2.10 藥盒更換不及時(shí)

藥品統(tǒng)一采購后，藥品規(guī)格和廠家變換比較頻繁，藥品規(guī)格更換后，藥盒未進(jìn)行重新綁定，造成外擺藥品較多，工作效率低，差錯(cuò)率上升。

3 制定整改計(jì)劃[11]

在2019年1月—12月，通過PDCA循環(huán)在全自動(dòng)擺藥機(jī)管理上的應(yīng)用，提供高效服務(wù)保障安全用藥，不斷推進(jìn)藥房自動(dòng)化的同時(shí)，積極尋找解決新問題的方案，持續(xù)改善藥事服務(wù)質(zhì)量。

4 執(zhí)行階段[12]

4.1 建立各項(xiàng)規(guī)章制度和相關(guān)職責(zé)，加強(qiáng)對藥師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，對各種制度和操作規(guī)程進(jìn)行考核

①藥師需經(jīng)操作與書面考核合格后方能獨(dú)自操作擺藥機(jī)，平時(shí)不定期進(jìn)行操作考試，糾正工作中的錯(cuò)誤步驟，使藥師熟練且精準(zhǔn)掌握擺藥機(jī)日常使用技能，比如包裝紙、碳帶和熱敏紙等的更換，杜絕因不熟悉擺藥機(jī)操作而導(dǎo)致長時(shí)間等待或機(jī)器故障的現(xiàn)象發(fā)生；②對全院臨床科室醫(yī)生進(jìn)行單劑量擺藥醫(yī)囑培訓(xùn)，聯(lián)系信息科優(yōu)化HIS系統(tǒng)的停藥功能，減少單劑量醫(yī)囑的錯(cuò)誤；③加強(qiáng)與護(hù)士的溝通，優(yōu)化取藥流程，減少漏取和錯(cuò)取現(xiàn)象[13]。

4.2 加強(qiáng)有效期的維護(hù)

①對有效期在半年內(nèi)的藥品品種，每月進(jìn)行匯總并貼在擺藥機(jī)旁邊的公示欄；②當(dāng)藥師加藥時(shí)，應(yīng)核對導(dǎo)出的加藥表是否有公示欄內(nèi)的品種，若是有，則考慮是否減少原加藥數(shù)量；③加藥時(shí)，應(yīng)在擺藥機(jī)的加藥界面輸入“拆包日期”和“限用日期”，拆零后期限為6個(gè)月；④制訂《擺藥機(jī)有效期管理規(guī)定》，不定期派人抽查有關(guān)有效期錄入的情況，對不按要求錄入有效期的人員進(jìn)行扣罰[14]。

4.3 加強(qiáng)損耗藥品管理

①對藥師剝藥機(jī)操作培訓(xùn)，熟練掌握剝藥技巧；②制訂比較簡便的損耗藥品登記表，對每筆損耗藥品逐一登記；③藥品發(fā)生損耗時(shí)，操作者登記前要向另一位藥師說明，并雙簽名確認(rèn)；④對容易損耗的藥品分析，制訂《易損耗藥品警示圖》；⑤每月對剝藥記錄統(tǒng)計(jì)和分析，在質(zhì)控會(huì)議上討論原因和整改措施。

4.4 優(yōu)化盤點(diǎn)流程

①在擺藥機(jī)系統(tǒng)內(nèi)部設(shè)立貨架編碼，與HIS系統(tǒng)編碼一一對應(yīng)，每月盤點(diǎn)前一天進(jìn)行貨架編碼檢查，糾正藥品與編碼不對應(yīng)的錯(cuò)誤；②在盤點(diǎn)當(dāng)天核對庫存與有效期，分析與藥盒藥品不相符的原因；③盤點(diǎn)當(dāng)天擺藥機(jī)導(dǎo)出的庫存數(shù)據(jù)，與HIS系統(tǒng)導(dǎo)出的盤點(diǎn)數(shù)據(jù)，通過貨架編碼進(jìn)行表格合并，減少人工錄入的環(huán)節(jié)，避免了差錯(cuò)隱患；④通過數(shù)藥機(jī)的應(yīng)用，加快了盤點(diǎn)的效率[15]。

4.5 加強(qiáng)擺藥機(jī)的應(yīng)急管理

①對擺藥機(jī)使用的每個(gè)環(huán)節(jié)建立應(yīng)急預(yù)案，每年應(yīng)定期進(jìn)行擺藥機(jī)應(yīng)急演練；②擺藥機(jī)在使用過程中，針對出現(xiàn)多擺和漏擺現(xiàn)象，要清潔藥槽檢查是否有碎藥，登記和統(tǒng)計(jì)容易發(fā)生此現(xiàn)象的藥品；③藥盒內(nèi)藥品高度與藥盒蓋至少保持1 cm 距離，藥盒內(nèi)藥品過滿，藥盒出藥時(shí)不容易轉(zhuǎn)動(dòng)，甚至?xí)顾幤茡p。故將藥品加入藥盒中時(shí)控制加藥量，避免因藥品過滿而發(fā)生卡藥，也可以通過調(diào)整出藥口的擋片角度，減少藥品卡藥現(xiàn)象的發(fā)生；④出現(xiàn)包藥紙、碳帶和熱敏紙不夠的報(bào)警，應(yīng)該及時(shí)更換耗材，更換耗材時(shí)應(yīng)該按提示信息分步驟操作，若操作不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)空袋，甚至系統(tǒng)混亂情況；⑤出現(xiàn)停電現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系電工處理，出現(xiàn)信息系統(tǒng)故障，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系信息科處理，出現(xiàn)系統(tǒng)故障無法恢復(fù)情況，應(yīng)咨詢工程師后重新啟動(dòng)；⑥制訂清潔養(yǎng)護(hù)相關(guān)制度，每天完成清場登記、溫濕度登記、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)登記等[16]。

4.6 規(guī)范加藥信息錄入工作模式

①錄入工作人員需經(jīng)培訓(xùn)后方有資格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；②加藥前要在擺藥機(jī)系統(tǒng)里導(dǎo)出加藥清單，根據(jù)清單內(nèi)容找到相應(yīng)貨架編碼的藥品，取出對應(yīng)的數(shù)量；③取出的藥品要盡量保持原包裝，方便另一藥師核對；④在加藥過程中出現(xiàn)藥品壓碎破損的，應(yīng)及時(shí)修改錄入的加藥量，以便與實(shí)際加藥量一致；⑤錄入時(shí)，要同時(shí)更正藥品有效期；⑥錄入完畢后，另一人通過查詢藥盒加藥記錄，核對錄入數(shù)量是否正確，以減少人為錄入差錯(cuò)的發(fā)生；⑦每步操作均由操作人簽名確認(rèn)，并保留加藥記錄，做到有據(jù)可查[3]。

4.7 優(yōu)化崗位輪換

①咨詢工程師和其他醫(yī)院的做法，每次加藥量應(yīng)為3天用量；②排班采用一周輪換方式，每周設(shè)定固定崗位和人員，保證按要求加入足夠藥量，并進(jìn)行定期檢查，調(diào)整后發(fā)現(xiàn)工作效率明顯提高，每天加藥品種從100多種下降到40多種；③大包裝藥品拆外包裝、自動(dòng)剝藥由一人操作，另一人核對，減少了藥品損耗率；④外擺藥品時(shí)由一人操作，另一人核對，減少了差錯(cuò)次數(shù)；⑤建立差錯(cuò)登記表格和分析機(jī)制，對漏藥、多藥、連袋、混科等現(xiàn)象進(jìn)行登記、分析和討論，消除事故隱患。

4.8 加強(qiáng)耗材管理

耗材按需領(lǐng)用，存放在擺藥機(jī)房，提高周轉(zhuǎn)率，梅雨季節(jié)擺藥機(jī)房門要保持常閉狀態(tài)，增加抽濕機(jī)工作時(shí)間等。

4.9 優(yōu)化績效分配

根據(jù)工作量統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，建立和優(yōu)化合理的績效分配方案，按勞分配，提高員工的積極性。

4.10 藥盒及時(shí)更新

藥品更換規(guī)格或廠家后，新進(jìn)藥房時(shí)，由領(lǐng)藥人員及時(shí)綁定擺藥機(jī)并登記；藥品使用后，出現(xiàn)外擺情況時(shí)，由專人收集相關(guān)信息，及時(shí)更新綁定藥盒。

5 檢查與落實(shí)

經(jīng)過 PDCA 循環(huán)改進(jìn)措施以后，收集統(tǒng)計(jì)我院在2018年1月—12月和2019年1月—12月兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)PDCA循環(huán)在全自動(dòng)擺藥機(jī)管理前后的各項(xiàng)相關(guān)數(shù)據(jù)，并對兩次數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢查成效，持續(xù)改進(jìn)[17]。

6 效果評估與改進(jìn)

通過本輪為期24個(gè)月的 PDCA 循環(huán)[18]，比較實(shí)行 PDCA 循環(huán)前后擺藥機(jī)管理前后的各項(xiàng)相關(guān)數(shù)據(jù)對比[1]。見表1。應(yīng)用PDCA循環(huán)后，全自動(dòng)擺藥機(jī)管理中的人員培訓(xùn)、有效期管理、減少損耗、優(yōu)化盤點(diǎn)等均有明顯改進(jìn)。

表1 運(yùn)用PDCA循環(huán)在全自動(dòng)擺藥機(jī)管理前后的各項(xiàng)相關(guān)數(shù)據(jù)對比

7 討論

綜上所述，通過實(shí)施為期24個(gè)月PDCA循環(huán)后，挖掘了全自動(dòng)擺藥機(jī)的潛力，對我院的擺藥機(jī)使用產(chǎn)生明顯效果，既保障了用藥安全，又提高了醫(yī)院藥學(xué)工作質(zhì)量。首先工作效率明顯提升，每天高峰時(shí)期擺藥時(shí)間明顯縮短，在院患者能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)服用藥品，防止了患者因不能及時(shí)服藥引起的醫(yī)療安全隱患；其次，差錯(cuò)率明顯下降，每天加藥的速度和準(zhǔn)確率都明顯上升，機(jī)器故障明顯減少，減少了有效期無法判斷的風(fēng)險(xiǎn)，提高了盤點(diǎn)的準(zhǔn)確性；第三，減少了藥品損耗，減少了因機(jī)器故障引起的耗材消耗，減少了人力成本，從而節(jié)省了醫(yī)院的開支成本。

在使用擺藥機(jī)過程中也出現(xiàn)有部分新問題。如擺藥機(jī)對不合理醫(yī)囑只是單向接收，無法自動(dòng)識別和反饋給醫(yī)生，隱藏著較大風(fēng)險(xiǎn)；有效期的維護(hù)比較繁瑣，若采用掃描藥品自動(dòng)生成，可以大大提高工作效率；藥品損耗存在改善空間，剝藥機(jī)的更新?lián)Q代和拆包機(jī)的出現(xiàn)，可以降低藥品損耗成本；盤點(diǎn)方式應(yīng)有較大的改變，稱重機(jī)代替數(shù)片機(jī)可以大大節(jié)省盤點(diǎn)時(shí)間；提高加藥的效率，擺藥機(jī)智能化與HIS系統(tǒng)對接是關(guān)鍵[19]；如何降低擺藥機(jī)的差錯(cuò)隱患，使用核對機(jī)可以提高擺藥的準(zhǔn)確率[16]；廠家在粵東地區(qū)應(yīng)派駐維護(hù)人員，可以解決故障保障患者及時(shí)用藥；采購多一臺(tái)擺藥機(jī)備用，可以保證工作的連續(xù)性等問題[20]，尚有較大的改進(jìn)空間。我們已著手將存在的問題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)。