董力慶 韓玉慶 許陽陽 王春娟 李子孝 趙理樂

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘、致死率、高復(fù)發(fā)率及多并發(fā)癥的特點(diǎn)，為我國成年居民致殘、致死的首位病因，發(fā)病率在過去30年間持續(xù)增長，疾病負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)爆發(fā)式增長的態(tài)勢[1-3]。缺血性卒中患者占整個(gè)卒中患者的70%～80%，大部分卒中患者患病后會遺留有不同程度的殘疾。超早期內(nèi)給予阿替普酶靜脈溶栓治療和以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療是目前治療急性缺血性卒中再灌注治療的兩種主要手段，其具有高度的時(shí)間依賴性[4]。目前腦卒中急救流程呈“串聯(lián)狀態(tài)”，從患者到達(dá)醫(yī)院開始，通常是一個(gè)環(huán)節(jié)結(jié)束后另一個(gè)環(huán)節(jié)才開始，極大地影響了急救效率，許多國外經(jīng)驗(yàn)突出流程“并聯(lián)”的重要性，但國內(nèi)尚無有效的信息化平臺，可以高效整合急救資源[5]。我院在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院指導(dǎo)下，擬通過急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)研究項(xiàng)目(IMPROVE: Stroke Care in China)的干預(yù)手段，聯(lián)合我院自主開發(fā)的針對腦卒中急救生命鏈的院內(nèi)急救平臺的綜合管理，整合資源，縮短急救時(shí)間，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為天津市西青醫(yī)院從2017年5月—2019年12月連續(xù)收治的743例急性缺血性卒中患者，其中558例接受靜脈溶栓的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，發(fā)病至到院時(shí)間<6 h，被CT或MRI證實(shí)為急性缺血性卒中；患者或患者的法定代理人能夠并愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者或其家屬拒絕簽署隨訪知情同意書或無法配合隨訪至發(fā)病后3個(gè)月。顱內(nèi)出血性疾病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；存在凝血障礙、系統(tǒng)性出血病史，存在血小板減少或者中性粒細(xì)胞減少病史；腎功能不全，血肌酐升高(大于正常值上限2倍)；具有嚴(yán)重心肺疾病，研究者認(rèn)為不適合參加本研究；預(yù)期壽命小于3個(gè)月的患者或因其它原因無法完成該研究；妊娠試驗(yàn)陰性但拒絕采取有效避孕措施的育齡期女性，妊娠期或哺乳期婦女；因精神疾患、認(rèn)知或情緒障礙無法完成本研究者；其他研究者認(rèn)為不適入組研究的患者。

1.2 研究方法

不同研究時(shí)間的干預(yù)手段不同，具體可分為四個(gè)時(shí)期。N0時(shí)期：2017年5月—2018年4月，急性缺血性卒中患者為基線登記研究，所有研究時(shí)間節(jié)點(diǎn)均為手動填報(bào)，尚未應(yīng)用急救平臺管理及接受項(xiàng)目組干預(yù)。N1時(shí)期：2018年5月—2018年10月接受IMPROVE研究項(xiàng)目組針對卒中中心建設(shè)和缺血性卒中急性期再灌注治療提供標(biāo)準(zhǔn)操作流程的建議，接受持續(xù)循環(huán)的干預(yù)措施。N2時(shí)期：2018年11月—2019年4月接受基于Target：Stroke的院內(nèi)流程改善建議：EMS提前通知醫(yī)院，到院后將患者快速分類，通知卒中團(tuán)隊(duì)，卒中工具箱：(路徑表，治療方案、操作手冊)，快速通知影像科，獲得CT檢查優(yōu)先權(quán)，快速影像判讀，快速實(shí)驗(yàn)室檢查(包括必要時(shí)進(jìn)行的床旁檢測)，備藥：(急診儲備t-PA、抗血小板藥)，盡快給予t-PA治療，接受持續(xù)循環(huán)的干預(yù)措施，天津市西青醫(yī)院分中心研發(fā)急性腦卒中急救流程環(huán)節(jié)的移動終端程序化管理平臺。N3時(shí)期：2019年5月—2019年12月應(yīng)用 “急性缺血性卒中急救信息一體化平臺”便攜式終端設(shè)備，聯(lián)合120院前急救交互系統(tǒng)，HIS系統(tǒng)，LIS系統(tǒng)，PACS系統(tǒng)，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)布設(shè)藍(lán)牙網(wǎng)關(guān)，配合智能手環(huán)，接受持續(xù)循環(huán)的干預(yù)措施。主要研究結(jié)局指標(biāo)：靜脈rt-PA溶栓和血管內(nèi)治療的指南依從率，到院-用藥時(shí)間(DNT)；可疑卒中的快速識別率。

1.3 開發(fā)研究工具

研究工具為天津市西青醫(yī)院自主研發(fā)的急性腦卒中急救流程環(huán)節(jié)的移動終端程序化管理平臺。流程示意圖(圖1)，步驟1：患者到達(dá)急診分診臺，分診臺護(hù)士評估確認(rèn)疑似急性卒中患者后，第一時(shí)間通過App錄入患者的病史、聯(lián)系方式等相關(guān)信息，給患者佩戴智能手環(huán)，通過App掃描手環(huán)二維碼進(jìn)行患者信息綁定，確認(rèn)發(fā)病時(shí)間；當(dāng)綁定智能手環(huán)時(shí)自動生成到院時(shí)間。并且自動發(fā)送到后臺的云管控平臺。步驟2：急救APP通過云管控平臺自動通知到急診神經(jīng)科值班醫(yī)生，并通過App發(fā)送患者信息，醫(yī)生提前開通腦卒中急救綠色通道；步驟3：值班醫(yī)生接診患者后，通過App再次進(jìn)行癥狀確認(rèn)及NIHSS評估后發(fā)送CT檢查申請；然后溶栓護(hù)士及放射科人員通過App同時(shí)接到申請，帶領(lǐng)患者完成CT檢查；CT旁安裝感應(yīng)設(shè)備，手環(huán)自動感應(yīng)CT掃描時(shí)間，并通過App上傳；并且放射科人員需拍攝檢查照片上傳到值班醫(yī)生終端。步驟4：溶栓護(hù)士對患者進(jìn)行稱重，完善血糖及心電圖檢查，并通過App發(fā)送溶栓申請；值班醫(yī)生確診患者為急性缺血性卒中，即與家屬談話簽字同意后通過App發(fā)送溶栓用藥計(jì)量及取血項(xiàng)目醫(yī)囑，否則將患者轉(zhuǎn)出流程。溶栓護(hù)士根據(jù)App提示信息取血給藥，溶栓床旁安裝感應(yīng)設(shè)備，手環(huán)自動感應(yīng)溶栓時(shí)間，并通過App上傳；溶栓護(hù)士將血液標(biāo)本送往檢驗(yàn)科；檢驗(yàn)科值班醫(yī)生通過App接到化驗(yàn)申請及項(xiàng)目明細(xì)，接收標(biāo)本完成化驗(yàn)并利用終端拍照上傳。步驟5：值班醫(yī)生確認(rèn)溶栓進(jìn)行后，通過App再次向溶栓護(hù)士及放射科人員發(fā)送腦血管檢查申請明確是否存在大血管事件；溶栓護(hù)士及放射科人員接到申請帶領(lǐng)患者完成檢查，并通過App取像上傳。步驟6：值班醫(yī)生通過腦血管檢查確認(rèn)患者為大血管事件需要介入治療后，通過App向溶栓護(hù)士及介入值班醫(yī)生發(fā)送申請；溶栓護(hù)士將患者送至介入室，否則直接轉(zhuǎn)入NICU；數(shù)字減影血管造影設(shè)備旁安裝感應(yīng)設(shè)備，手環(huán)自動感應(yīng)介入開始時(shí)間，并通過App上傳，由介入醫(yī)生完成手術(shù)確認(rèn)后轉(zhuǎn)入NICU。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖1 急性腦卒中急救流程環(huán)節(jié)流程示意圖

2 結(jié)果

2.1 不同到院時(shí)間溶栓情況

本研究按照不同到院時(shí)間應(yīng)用溶栓藥物不同，4.5 h之內(nèi)的應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓，劑量為0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，10%劑量1 min內(nèi)靜脈注射，剩余劑量60 min內(nèi)靜脈泵入；4.5～6 h之內(nèi)的應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓，劑量為100萬U溶于100 mL注射用水，30 min內(nèi)靜脈泵入。743例急性缺血性卒中患者，其中558例接受靜脈溶栓的患者，溶栓治療率為75.10%(558/743)，見表1。

表1 不同到院時(shí)間患者靜脈溶栓情況表 (n,%)

2.2 卒中急救溶栓時(shí)間節(jié)點(diǎn)及快速識別率分析

隨著項(xiàng)目干預(yù)手段的持續(xù)推進(jìn)，溶栓率由基線水平49.75%升高至92.31%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊呷朐旱浇釉\時(shí)間由基線水平15 min縮短至3 min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入院到CT完成時(shí)間由基線水平36.94 min縮短至7.96 min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入院到溶栓時(shí)間由基線水平46.82 min縮短至25.92 min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分診臺護(hù)士卒中快速識別率由干預(yù)第二階段的61.36%提升至84.21%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 卒中急救溶栓時(shí)間節(jié)點(diǎn)及快速識別率分析

3 討論

越早溶解或清除血栓，恢復(fù)缺血區(qū)域腦組織再灌注，則可挽救的腦組織相對越多，臨床預(yù)后越好。一些國外經(jīng)驗(yàn)，例如美國的“跟著指南走-卒中”項(xiàng)目(GWTG-Stroke)的強(qiáng)有力證據(jù)表明，卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施可有效改善卒中關(guān)鍵績效指標(biāo)和患者結(jié)局。我院卒中中心通過參與《急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)研究》，通過接受項(xiàng)目組多模式醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施，時(shí)間窗內(nèi)的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓率得以提高，DNT時(shí)間大大縮短。

院內(nèi)急救是腦卒中患者能夠確切接受治療的開始，對于腦卒中的預(yù)后也起到了至關(guān)重要的作用。國內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)大部分新發(fā)病的腦卒中患者在急性期沒有獲得規(guī)范治療。主要因素是急診腦卒中急救流程缺乏有效整合，缺乏信息化溝通渠道，各流程之間存在信息盲點(diǎn)。腦卒中患者急救流程通常是一個(gè)環(huán)節(jié)結(jié)束另一個(gè)環(huán)節(jié)才開始，護(hù)理、檢驗(yàn)、影像等相關(guān)人員對患者實(shí)施操作前，往往需要接受醫(yī)囑，這種“串聯(lián)”式的急救流程沒有達(dá)到急救資源的高效整合，并且先掛號、先交費(fèi)、再救治，影響急救效能，極大地延誤了治療時(shí)機(jī)[6]。

本研究通過將信息化建設(shè)嵌入合理的醫(yī)院場地布局及綠色通道救治流程節(jié)點(diǎn)里，通過流程內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的動線設(shè)計(jì)進(jìn)行藍(lán)牙網(wǎng)關(guān)的合理排布、便攜移動終端的精準(zhǔn)配置，通過平臺將流程進(jìn)行合理的任務(wù)化分解，利用終端達(dá)到多部門“并聯(lián)”協(xié)作模式，避免以往的“串聯(lián)”式等待模式，減少電話溝通、由急診到病房的轉(zhuǎn)運(yùn)及交接等護(hù)理環(huán)節(jié)及打印單據(jù)、重復(fù)窗口登記等時(shí)間。楊姍姍等[7]通過計(jì)算各溶栓時(shí)間節(jié)點(diǎn)間的時(shí)長，結(jié)合指定的各個(gè)時(shí)段的標(biāo)準(zhǔn)去評估其流程的順暢程度，發(fā)掘影響時(shí)間的各種因素，反復(fù)對影響因素進(jìn)行干預(yù)，從而優(yōu)化溶栓流程。本研究利用智能手環(huán)、移動終端等傳輸設(shè)備將時(shí)間軸自動化管理接入信息化平臺，通過藍(lán)牙網(wǎng)關(guān)接收智能手環(huán)發(fā)送的時(shí)間，自動記錄并分析急性缺血性卒中院內(nèi)救治時(shí)間數(shù)據(jù)與關(guān)鍵信息,解決了以往出現(xiàn)的院內(nèi)時(shí)鐘時(shí)間不一致性，醫(yī)生護(hù)士手記時(shí)間的隨意性，及回憶式補(bǔ)記時(shí)間的不可靠性等問題。通過信息化平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)保存，進(jìn)行階段性系統(tǒng)分析，便于發(fā)現(xiàn)治療節(jié)點(diǎn)中出現(xiàn)問題事件的情況進(jìn)行深入探討，分析其對急診再灌注治療結(jié)局的影響。形成縮短延誤時(shí)間、提高急救效率的臨床規(guī)范與路徑。

醫(yī)務(wù)人員對卒中的快速識別是影響再灌注治療時(shí)間的原因之一，分診臺護(hù)士扮演著極其重要的角色，通過培訓(xùn)使其掌握足夠的卒中快速鑒診能力尤為重要[8]。針對急診分診臺護(hù)士大多不具備神經(jīng)科疾病的專業(yè)判斷能力，誤判率居高不下的客觀事實(shí)，通過多次卒中相關(guān)培訓(xùn)，并利用洛杉磯院前卒中篩查量表，使護(hù)士通過記憶篩查量表中的相關(guān)癥狀和體征，對疑似卒中的患者進(jìn)行點(diǎn)選，平臺自動生成篩查評估結(jié)果推送給值班醫(yī)師，減少由于主觀臆斷造成的失誤，分診臺護(hù)士卒中快速識別率由干預(yù)第二階段的61.36%提升至84.21%，達(dá)到提高護(hù)士卒中的鑒診效率的效果。袁平喬等[9]認(rèn)為可通過增強(qiáng)護(hù)士鑒診的信心和重要性來促進(jìn)其掌握鑒診能力，并發(fā)現(xiàn)接觸卒中患者、自學(xué)卒中知識、參加卒中培訓(xùn)、神經(jīng)科工作經(jīng)驗(yàn)均可提高鑒診能力。溶栓前獲取常規(guī)凝血的化驗(yàn)時(shí)間過長(30 min左右)同樣困擾著卒中急救人員，《2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南全面解讀》中提示靜脈溶栓前，血化驗(yàn)檢查不必等常規(guī)凝血結(jié)果回報(bào)，只需做血糖測定即可，極大地縮短了DNT時(shí)間[10-13]。移動卒中治療單元在院前和院內(nèi)環(huán)境中使用可通過減少總的時(shí)間延誤提高靜脈溶栓率[14]。Hebant等[15]認(rèn)為全天候的卒中團(tuán)隊(duì)有助于減少院內(nèi)延誤。應(yīng)用信息化系統(tǒng)建立院內(nèi)卒中綠色通道，能有效縮短救治時(shí)間，減少院內(nèi)延誤，實(shí)現(xiàn)救治各個(gè)環(huán)節(jié)的高效鏈接[16]。

綜上所述，卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施可有效改善卒中關(guān)鍵績效指標(biāo)，將急性缺血性卒中急救信息一體化平臺融入急性缺血性卒中急救是流程進(jìn)行優(yōu)化的創(chuàng)新。在院內(nèi)常規(guī)診療流程持續(xù)優(yōu)化后，不但可以提高分診臺護(hù)士卒中的鑒診效率，還能夠有效縮短溶栓前的院內(nèi)延遲時(shí)間；同樣值得關(guān)注的是利用智能手環(huán)、移動終端等傳輸設(shè)備可以將時(shí)間軸管理接入信息化平臺，自動記錄分析急性缺血性卒中院內(nèi)救治時(shí)間數(shù)據(jù),實(shí)現(xiàn)急性缺血性卒中救治質(zhì)量精細(xì)化管理。