楊 潔 李禮安 曾曉靜 肖良成 劉秋生

“推進公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案的五項重點改革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，其改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗[1]。

近年來，公立醫(yī)院普遍面臨醫(yī)療費用快速攀升、醫(yī)療質(zhì)量隱患多和醫(yī)院核心競爭力急需提升等難題[2]。臨床路徑作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式順應(yīng)時代發(fā)展而產(chǎn)生，它是由醫(yī)療、護理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性(或合理性)和時間順序性的患者照顧計劃，其核心是將某種疾病(手術(shù))所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴诘玫秸_的診療服務(wù)，以期達到最佳治療效果[3-4]。臨床路徑是醫(yī)院管理深入到病種管理的體現(xiàn)，是一套行之有效的新型的醫(yī)療質(zhì)量管理模式[5]，能有效減少診治過程的隨意性，縮短平均日，降低住院費用，提高質(zhì)量[6]。

1 現(xiàn)狀

目前在三級綜合醫(yī)院中，醫(yī)院收治單病種患者的比例偏低，大多數(shù)患者均存在合并癥或并發(fā)癥。同時，由于各個醫(yī)院的架構(gòu)、?？圃O(shè)置不同，診治能力、醫(yī)療設(shè)備等存在差異，這就造成醫(yī)院執(zhí)行國家版的臨床路徑難度不一，若按照標(biāo)準(zhǔn)死扣細(xì)節(jié)導(dǎo)致產(chǎn)生路徑變異的比例大，從而影響臨床路徑的推廣和完成。為了積極落實國家政策，持續(xù)推進公立醫(yī)院改革，如何因地制宜地加強臨床路徑精細(xì)化管理已成了各級醫(yī)院開展工作的當(dāng)務(wù)之急[7]。

現(xiàn)在以某三甲綜合醫(yī)院的實際開展情況為例，堅持改革創(chuàng)新，質(zhì)量引路，積極做好臨床路徑的精細(xì)化管理。

2 創(chuàng)新實踐

2.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，健全架構(gòu)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子重視，為有效地進行臨床工作的開展，推進臨床路徑的有效實施，成立了以院長任組長，分管院長任副組長，醫(yī)療、護理、病案、質(zhì)控、藥學(xué)、財務(wù)等職能部門負(fù)責(zé)人為成員的臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)臨床路徑管理辦公室，具體負(fù)責(zé)全院臨床路徑的上報，組織實施、檢查、評估等工作。

2.2 制定完善管理制度

建立了臨床路徑工作專題聯(lián)席例會制度，專題研究、部署臨床路徑管理工作。各工作小組各司其職，相互協(xié)調(diào)，從而形成院領(lǐng)導(dǎo)親自抓、職能部門靠上抓、各臨床科室具體抓、醫(yī)護人員積極參與的工作格局和較完整的組織領(lǐng)導(dǎo)體系。同時制定和完善了各項制度、工作手冊，如：《臨床路徑管理工作實施細(xì)則》、《臨床路徑管理工作評價方案》等。

2.3 擴大臨床路徑管理覆蓋面

2.3.1 醫(yī)院按照“立足實際、先易后難、突出特色”的原則，分批分專業(yè)擴大推廣開展臨床路徑管理科室?？剖医Y(jié)合實際情況，按照“有據(jù)可循、方案成熟、病例數(shù)多、可控性強”的原則，認(rèn)真進行了病種遴選，現(xiàn)已基本覆蓋全院各臨床科室(病區(qū))。

2.3.2 借鑒DRGs的病例組合方法，將具有某一方面相同特征的疾病或手術(shù)歸為一組[8]，如“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉”等均開展“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，由于診療過程相似，制定通用路徑，可歸到同一路徑管理，有效擴展了臨床路徑開展的寬度，將更多的病種納入臨床路徑管理。

2.3.3 注重管理與臨床實際工作的融合，充分考慮到收治患者合并癥多等特點，將臨床路徑實施病種常見并發(fā)癥和合并癥納入臨床路徑管理，例如“老年性白內(nèi)障”患者，通常合并“糖尿病、高血壓”等基礎(chǔ)疾病，在制定“老年性白內(nèi)障”臨床路徑過程中，將醫(yī)囑設(shè)置為“必選醫(yī)囑”、“非必選醫(yī)囑”兩部分，針對“老年性白內(nèi)障”的診療設(shè)為必選項目，而將“糖尿病、高血壓”的診療制定為非必選項目，納入“老年性白內(nèi)障”臨床路徑管理。醫(yī)師可根據(jù)患者實際情況進行組合選擇，在一定程度上擴展了臨床路徑厚度，使更多的病例納入臨床路徑管理。

2.4 修訂、優(yōu)化臨床路徑文本

2.4.1 實施病種臨床路徑表單以國家版臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等，經(jīng)科室反復(fù)討論，對其進行細(xì)化完善，形成符合本院本科室實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。

2.4.2 化繁為簡，整合路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日，便于臨床醫(yī)師具體操作。醫(yī)院通過學(xué)習(xí)、調(diào)研、討論，將手術(shù)患者的診療活動劃分為“標(biāo)準(zhǔn)診斷日”，大致分為四個階段：術(shù)前階段、手術(shù)日、術(shù)后階段、出院日。

2.4.3 重視持續(xù)質(zhì)量改進,針對在實施過程中遇到的問題及變異情況不斷改進和完善，堅持執(zhí)行“實施-評價-修訂表單”， 對各病種的變異原因或退出原因進行了增補，避免臨床路徑“食譜式”的醫(yī)療方式，注重實施效果。

2.5 全面推進臨床路徑信息化建設(shè)

目前，臨床路徑信息系統(tǒng)尚無國家統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和要求，缺乏“流動學(xué)習(xí)能力”和“知識創(chuàng)新能力”，而手工操作又影響工作效率[9]。Asmirajanti等[10]研究指出，全面推進臨床路徑信息化建設(shè)，實現(xiàn)臨床路徑全流程管理的電子化、信息化、智能化，為建立科學(xué)高效、特色鮮明的臨床路徑管理模式提供支持，是臨床路徑管理工作的亮點和重點內(nèi)容。

臨床路徑信息系統(tǒng)的實施是一個復(fù)雜的項目過程。近年來，醫(yī)療機構(gòu)通過信息化手段規(guī)范臨床路徑管理，使疾病治療項目程序化和標(biāo)準(zhǔn)化。然而，由于病種的復(fù)雜性和變異性，軟件開發(fā)廠商的能力也不盡相同，臨床路徑信息系統(tǒng)的實際使用效果存在較大差異[11]。

醫(yī)院總結(jié)既往臨床路徑管理經(jīng)驗，組織多部門多學(xué)科人員將臨床知識、藥學(xué)知識、計算機技術(shù)等進行整合，將臨床路徑信息系統(tǒng)嵌入電子病歷系統(tǒng)，以期通過人性化錄入界面制定和完善臨床路徑文本，記錄和分析變異，監(jiān)測和評估臨床路徑全過程。

2.5.1 路徑的準(zhǔn)入：臨床路徑管理信息系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)要求醫(yī)師在患者入院下達醫(yī)囑前填寫入院主要診斷，當(dāng)主要診斷符合臨床路徑實施病種時，系統(tǒng)會提醒該病種符合臨床路徑管理，是否納入臨床路徑管理。當(dāng)醫(yī)師根據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)評估病情選擇“是”后，系統(tǒng)自動跳轉(zhuǎn)至臨床路徑管理界面，選擇相應(yīng)執(zhí)行表單，納入臨床路徑信息化管理。

2.5.2 路徑的執(zhí)行：系統(tǒng)在維護路徑表單時，將路徑標(biāo)準(zhǔn)化的診療工作任務(wù)直接與醫(yī)囑綁定關(guān)聯(lián)，醫(yī)師可以按照電子病歷系統(tǒng)下達醫(yī)囑的操作習(xí)慣給路徑患者錄入醫(yī)囑，表單上的診療任務(wù)與醫(yī)囑開立界面自動匹配。 同時，醫(yī)師點擊電子病歷界面上的“醫(yī)囑錄入”后，臨床路徑管理信息系統(tǒng)自動打開，并進入相應(yīng)路徑日程安排。醫(yī)師可在路徑模塊中選擇需要執(zhí)行的醫(yī)囑項目。路徑的關(guān)鍵節(jié)點設(shè)置為必選項目，合并癥或并發(fā)癥的處置設(shè)置為非必選項目，彈性設(shè)置臨床路徑，增加了系統(tǒng)的友好度，便于醫(yī)師進行醫(yī)囑錄入，降低工作量。

2.5.3 路徑的變異：三甲綜合醫(yī)院由于收治患者合并癥多，病情復(fù)雜[12]，入路徑患者常常伴有基礎(chǔ)疾病，診療計劃需要考慮到個體差異，預(yù)設(shè)的醫(yī)囑項目往往不能滿足臨床治療的需要，逐條書寫新增醫(yī)囑的變異原因增加了醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)。因此，系統(tǒng)上設(shè)置常見變異原因字典庫，由醫(yī)師手動點擊“路徑變異”選擇相應(yīng)變異原因，同類原因引起的變異僅需要輸入一次即可，盡量避免增加醫(yī)師的工作量。

2.5.4 路徑的退出:當(dāng)路徑患者的病情發(fā)生變化，或需改變診療計劃時，該病例不再適合臨床路徑管理。醫(yī)師在系統(tǒng)填寫退出原因，經(jīng)上級醫(yī)師審核后，可退出路徑管理，該患者的后續(xù)治療回到電子病歷系統(tǒng)繼續(xù)執(zhí)行。入徑患者可隨時退出路徑，保證了患者診療的及時處置。退出路徑上級醫(yī)師的審批又在一定程度上限制了路徑的隨意性，加強了對路徑的監(jiān)管。

2.6 加強培訓(xùn)，共同促進臨床路徑的交流實施

2.6.1 院領(lǐng)導(dǎo)在中層干部會議中進行思想教育，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到臨床路徑作為規(guī)范化的診療模式在公立醫(yī)院改革的重要性，是醫(yī)改的有力抓手。

2.6.2 強化對新入職員工、研究生和進修生進行臨床路徑相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。由于臨床一線醫(yī)師流動性較大，臨床路徑信息系統(tǒng)在臨床科室的使用情況不盡理想。為了強化對臨床路徑信息系統(tǒng)的使用，醫(yī)務(wù)部門聯(lián)合信息數(shù)據(jù)中心對臨床科室醫(yī)務(wù)人員進行了系統(tǒng)操作培訓(xùn)和考核。從理論到實踐，建立“入門學(xué)習(xí)、強化學(xué)習(xí)、分層次培訓(xùn)”的良好培訓(xùn)機制。

2.7 加強監(jiān)管，定期評價，臨床路徑管理納入質(zhì)控管理

2.7.1 組織召開臨床路徑管理委員會，定期討論，及時發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進管理工作。

2.7.2 定期或不定期派檢查小組至病區(qū)檢查臨床路徑工作的開展情況，建立“實施-督導(dǎo)-反饋”機制，形成“檢查-發(fā)現(xiàn)問題-解決問題-檢查”的良好循環(huán)。

2.7.3 臨床科室每個季度對病種質(zhì)量、效率、效益，如平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)分析及綜合評價，及時查找問題，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

2.8 建立科學(xué)合理的績效管理

績效管理是聯(lián)系醫(yī)院目標(biāo)和個人工作績效的紐帶[13]。將臨床路徑的執(zhí)行情況納入醫(yī)院績效管理體系，作為臨床科室績效考核的重要指標(biāo)，與科室和醫(yī)護人員的績效工資直接掛鉤，有效推動臨床路徑的實施。

3 成效

作為全國臨床路徑首批試點醫(yī)院之一，從2000年開始將臨床路徑作為醫(yī)院的管理模式并不斷加以完善和改進[14]；本著建立一套科學(xué)化、精細(xì)化、信息化的醫(yī)療管理模式，在全院范圍內(nèi)大力推廣臨床路徑管理，并取得一定成效。目前，醫(yī)院共有428個病種開展臨床路徑管理，覆蓋面涉及全院各個專業(yè)，使臨床路徑在臨床工作中真正可用，成為規(guī)范化診療工具。同期對比近三年數(shù)據(jù)分析(圖1)發(fā)現(xiàn)，在出院患者數(shù)逐年增長的情況下，病床周轉(zhuǎn)數(shù)逐年增長，而平均住院日、藥占比等逐年下降，住院平均費用基本持平。

圖1 2017—2019年業(yè)務(wù)量及經(jīng)濟效益指標(biāo)情況

4 體會

臨床路徑是一種兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理模式[15]，可有效控制病種成本，遏制醫(yī)療費用的不合理增長[16]，改善治療效果[17]，提高護理滿意度[18]，是公立醫(yī)院改革重點內(nèi)容之一，成功與否直接關(guān)系到廣大人民群眾的看病就醫(yī)體驗和切身利益[19]。醫(yī)療機構(gòu)在具體設(shè)計和制定臨床路徑的過程中，必須從臨床路徑本身的設(shè)計充分聽取各方面專家意見，考慮不同醫(yī)療機構(gòu)軟硬件水平的差異，因地制宜地制定具有可操作性的臨床路徑。同時，在其推廣和發(fā)展的過程中，在醫(yī)院管理、政策環(huán)境等方面也須作出努力，才可能充分發(fā)揮其潛在優(yōu)勢。