左建文，劉 雄，陳振標(biāo)

(惠州市華康醫(yī)院，廣東 惠州 516000)

骨科手術(shù)中，脊柱手術(shù)的開(kāi)口較大，患者在治療和康復(fù)中都要經(jīng)受巨大的痛苦，增加了患者肉體和精神上的痛苦，使消化、呼吸等多個(gè)系統(tǒng)受累，拖延了患者的康復(fù)進(jìn)程，增加了患者的治療費(fèi)用[1-2]。對(duì)于脊柱手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，有學(xué)者提出應(yīng)用氫嗎啡酮，但相關(guān)效果仍不明確[3-4]。對(duì)舒芬太尼結(jié)合氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2020年6月惠州市華康醫(yī)院收治需擇期在全麻下行脊柱手術(shù)治療的200例患者，隨機(jī)分為4組，每組各50例。A組：男27例，女23例，年齡18～57歲，平均年齡(39.47±6.99)歲，體重(55.37±6.28)kg，手術(shù)用時(shí)(2.28±0.76)h。B組：男26例，女24例，年齡18～55歲，平均年齡(39.33±7.29)歲，體重(54.88±6.59)kg，手術(shù)用時(shí)(2.35±0.87)h。C組：男25例，女25例，年齡19～57歲，平均年齡(39.37±5.92)歲，體重(55.66±6.52)kg，手術(shù)用時(shí)(2.17±0.66)h。D組(對(duì)照組)：男24例，女26例，年齡19～56歲，平均年齡(40.01±7.39)歲，體重(55.79±5.67)kg，手術(shù)用時(shí)(2.33±0.57)h。各組患者的基本資料經(jīng)比較差異較小(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本研究經(jīng)惠州市華康醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與本研究的患者均已簽署同意書(shū)。(2)ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)在I～Ⅱ級(jí)。(3)成年患者，不限性別，身體狀況良好，術(shù)前凝血、肝、腎等功能無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選藥物存在過(guò)敏史或?yàn)E用止痛藥的患者。(2)情感認(rèn)知障礙、精神異常的患者。

1.2 方法

進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行全麻并密切觀測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征變化，預(yù)防和處理不良反應(yīng)的發(fā)生。通過(guò)靜脈行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，最大劑量5 mg。舒芬太尼0.25～0.5 ug/kg，最大劑量25 ug。丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，最大量150 mg。順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，最大劑量15 mg。常規(guī)機(jī)械通氣后應(yīng)用微量泵給予5～8 mg/kg/h丙泊酚、0.2～1.0 ug/kg/min瑞芬太尼，按需可予以患者吸入七氟醚。麻醉中應(yīng)維持35～40 mmHg二氧化碳分壓，60%～70%吸氧濃度。術(shù)前10 min給予A組氫嗎啡酮20 μg/kg，B組氫嗎啡酮30 μg/kg，C組氫嗎啡酮40 μg/kg，D組(對(duì)照組)適量生理鹽水?；颊呖p合前10 min均予以舒芬太尼0.1 μg/kg。以患者自我要求為依據(jù)，均不限制患者術(shù)后應(yīng)用止痛泵、哌替啶(靜脈注射、肌肉注射)或嗎啡及曲馬多等藥物(口服)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)麻醉前(T1)、術(shù)前10 min(T2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、進(jìn)行10 min(T4)、進(jìn)行30 min(T5)共5個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量各組患者的心率與血壓。(2)設(shè)氣管導(dǎo)管拔除10 min、30 min、1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h 8個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別為T1～T8。利用VAS評(píng)分法測(cè)量患者的疼痛狀況，分?jǐn)?shù)最大為10分，越接近10分，患者的疼痛癥狀越明顯。(3)根據(jù)臨床記錄計(jì)算患者的不良反應(yīng)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組患者的心率與血壓比較

D組T3和T4時(shí)間點(diǎn)的心率、收縮壓、舒張壓均顯著高于各組T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組、C組的心率、收縮壓、舒張壓經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組患者的心率與血壓比較 次/min，mmHg)

2.2 各組患者的VAS評(píng)分比較

A組、B組、C組在T1～T6時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均顯著低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組、C組、D組在T7～T8時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組患者的VAS評(píng)分比較 分)

2.3 各組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

A組、B組術(shù)后未出現(xiàn)不良反應(yīng)。C組出現(xiàn)皮膚瘙癢3例、惡心嘔吐3例，發(fā)生率達(dá)12.00%。D組出現(xiàn)麻醉蘇醒躁動(dòng)7例，發(fā)生率14.00%。A組、B組的不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于C組、D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

氫嗎啡酮衍生自嗎啡，對(duì)人體中樞神經(jīng)有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，在緩解臨床疼痛中有較好的效果。脊柱手術(shù)會(huì)對(duì)患者的身體造成較大創(chuàng)傷，引起患者強(qiáng)烈疼痛，因此術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛非常關(guān)鍵[5-6]。有專家指出，超前鎮(zhèn)痛有助于減輕患者術(shù)后疼痛，降低外周神經(jīng)、中樞神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感度。超前鎮(zhèn)痛不僅可以作用于手術(shù)過(guò)程中的疼痛管理，減少麻醉藥物的劑量，其鎮(zhèn)痛效果還將提高患者術(shù)后的疼痛管理效果，減少止痛藥品的使用次數(shù)和劑量[7-8]。目前，在超前鎮(zhèn)痛中，關(guān)于氫嗎啡酮的應(yīng)用價(jià)值尚未完全確定，但舒芬太尼可實(shí)現(xiàn)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛。也有研究表明，在使用劑量較大的舒芬太尼時(shí),容易給患者帶來(lái)呼吸系統(tǒng)障礙、惡心等副作用[9],因此在針對(duì)疼痛較嚴(yán)重的患者，用藥時(shí)需慎重考慮使用劑量。氫嗎啡酮在術(shù)中的應(yīng)用可獲得較好的止痛效果，與嗎啡的作用機(jī)制相似，但不容易上癮[10]。對(duì)舒芬太尼聯(lián)合氫嗎啡酮注射液在骨科脊柱手術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，結(jié)果表明，D組T3和T4時(shí)間點(diǎn)的心率、收縮壓、舒張壓均顯著高于各組T1時(shí);A組、B組、C組在T1～T6時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均顯著低于D組;A組、B組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于C組、D組。

舒芬太尼結(jié)合氫嗎啡酮在骨科脊柱手術(shù)中有更好的鎮(zhèn)痛效果，其中氫嗎啡酮的應(yīng)用劑量在20～30 μg/kg時(shí)的安全性能最好。