馬雪 周世輝

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（遼寧錦州121000）

急性腦出血（acute cerebral hemorrhage，ACH）是臨床常見腦血管疾病，具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率占所有急性腦血管病的20%～30%，且死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，需給予重視［1-2］。多項(xiàng)研究［3-4］證實(shí)，ACH 發(fā)病與全身性血管病變密切相關(guān)，僅采取利尿、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)治療雖于短時(shí)間內(nèi)可取得良好療效，但遠(yuǎn)期預(yù)后較差。故應(yīng)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予更可靠治療方案，以改善預(yù)后。鹽酸甲氯芬酯屬于腦細(xì)胞保護(hù)劑，可直接作用于患者大腦皮質(zhì)，加快腦細(xì)胞功能活化，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［5］。腦苷肌肽屬于促神經(jīng)功能修復(fù)的新型藥物，在腦血管疾病中應(yīng)用廣泛［6］。但關(guān)于兩者聯(lián)合在ACH 中的應(yīng)用價(jià)值仍缺乏循證依據(jù)?；诖耍狙芯砍醮螄L試將腦苷肌肽與甲氯芬酯聯(lián)用治療ACH，結(jié)果顯示，觀察組不僅治療總有效率顯著提高，還可抑制炎性因子表達(dá)，可見腦苷肌肽與甲氯芬酯聯(lián)用療效顯著，降低炎癥反應(yīng)程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年11月至2020年2月我院123例ACH患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，各組41 例。3 組年齡、性別、出血部位、出血量、發(fā)病原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 3 組一般資料Tab.1 General information of 3 groups 例（%）

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)為ACH，且符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》中ACH 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查；患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有顱內(nèi)血管畸形者；心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能異常者；對(duì)本研究相關(guān)藥物過(guò)敏或存在禁忌者；存在急慢性感染性疾病、自身免疫性疾病者；既往有腦卒中、腦外傷史者；合并惡性腫瘤者；伴有腦疝者；瀕臨死亡者。

1.3 方法3 組均給予營(yíng)養(yǎng)支持、降低顱內(nèi)壓、控制血壓、利尿、調(diào)節(jié)酸堿及水電解質(zhì)平衡、腦保護(hù)劑及吸氧等常規(guī)治療。

1.3.1 對(duì)照A 組予以腦苷肌肽（吉林振澳制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22025066，規(guī)格：10 mL），20 mL+5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，1 次/d。

1.3.2 對(duì)照B 組予以甲氯芬酯（南京圣和藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054399，規(guī)格：0.25 g），250 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，1次/d。

1.3.3 觀察組予以腦苷肌肽與甲氯芬酯聯(lián)合治療，腦苷肌肽治療方法同對(duì)照A 組，甲氯芬酯治療方法同對(duì)照B 組。3 組均持續(xù)治療2 周。

1.4 檢測(cè)方法于兩組治療前和治療1、2 周后采集空腹靜脈血4 mL，離心處理，2 500 r/min，15 min，取上清液，保存于-70 ℃恒溫冰箱內(nèi)，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清基質(zhì)金屬蛋白酶2（matrix metalloproteinase 2，MMP-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）、血小板反應(yīng)蛋白1（thrombospondin 1，TSP-1）、血小板反應(yīng)蛋白2（thrombospondin 2，TSP-2）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）水平，試劑盒購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司，所有操作符合規(guī)范。

1.5 臨床病情程度評(píng)定患者在入院時(shí)使用NIHSS量表對(duì)每位患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，NIHSS≤14 分為輕中度缺損，NIHSS≥15 分為重度缺損。

1.6 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。（2）3 組治療前和治療1、2周后絕對(duì)、相對(duì)腦水腫體積，行頭顱MRI 檢查，絕對(duì)腦水腫體積=腦水腫外緣體積-腦血腫體積；相對(duì)體積=腦水腫外緣體積/腦血腫體積。（3）3 組治療前和治療1、2 周后血清MMP-2/9、TSP-1/2 水平。（4）3 組治療 前 和 治療1、2 周 后 血 清BDNF、NSE、NGF、GFAP 水平。（5）治療后隨訪4周，比較3 組治療前和治療后2、4 周NIHSS 評(píng)分、改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分，其中NIHSS 評(píng)分總分0～42 分，分值越低，提示神經(jīng)功能恢復(fù)越好；mRS 評(píng)分：0～6 分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較觀察組治療總有效率（95.12%）高于對(duì)照A、B 組（75.61%、78.05%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照A、B 組兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 3 組臨床療效Fig.1 Clinical efficacy of 3 groups

2.2 三組絕對(duì)、相對(duì)腦水腫體積比較治療1、2 周后，觀察組絕對(duì)、相對(duì)腦水腫體積低于對(duì)照A、B 組（P＜0.05），見表2。

2.3 三組血清MMP-2/9、TSP-1/2 比較治療1、2周后，觀察組血清MMP-2/9、TSP-1/2 水平低于對(duì)照A、B 組（P＜0.05），見表3。

表2 3 組絕對(duì)、相對(duì)腦水腫體積對(duì)比Tab.2 Comparison of absolute and relative brain edema volume in 3 groups ±s

表2 3 組絕對(duì)、相對(duì)腦水腫體積對(duì)比Tab.2 Comparison of absolute and relative brain edema volume in 3 groups ±s

注：與同組治療前相比，aP ＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)觀察組比較，bP ＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照A 組比較，cP ＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照B 組比較，dP ＜0.05

絕對(duì)腦水腫體積（cm3）治療前治療1 周后治療2 周后相對(duì)腦水腫體積治療前治療1 周后治療2 周后觀察組（n=41）17.82±1.65 11.54±0.89a 7.34±0.41a 1.69±0.32 0.72±0.25a 0.49±0.14a對(duì)照A 組（n=41）18.10±1.74 12.49±0.84ab 8.36±0.41ab 1.70±0.35 0.98±0.24ab 0.67±0.13ab對(duì)照B 組（n=41）17.69±1.64 12.22±0.80ab 8.28±0.45ab 1.65±0.34 0.94±0.27ab 0.65±0.15ab F 值0.640 13.768 73.461 0.253 12.491 20.292 P 值0.529＜0.001＜0.001 0.777＜0.001＜0.001

2.4 三組神經(jīng)相關(guān)因子水平比較治療1、2周后，觀察組BDNF 水平高于對(duì)照A、B 組，NSE、NGF、GFAP 水平低于對(duì)照A、B 組（P＜0.05），見表4。

2.5 三組NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分比較治療后2、4 周，觀察組NIHSS、mRS 低于對(duì)照A、B 組（P＜0.05），見表5。

3 討論

近年來(lái)，隨著老齡化加劇，高血壓性腦出血、動(dòng)脈粥樣硬化性腦出血發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，且流行病學(xué)調(diào)查顯示，ACH 患者病死率高達(dá)40%，防治形勢(shì)較為嚴(yán)峻［8-9］。研究表明，藥物治療是改善、維持ACH 患者神經(jīng)功能和生活自理能力的重要方式［10］。故積極探索合理、可靠的藥物治療方案至關(guān)重要。

李艷艷等［11］報(bào)道顯示，針對(duì)ACH 患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予腦苷肌肽能提高療效，加快神經(jīng)功能恢復(fù)。張立明［12］研究表明，甲氯芬酯用于ACH 患者治療中具有明顯增效作用。在上述研究基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)，腦苷肌肽與甲氯芬酯聯(lián)用治療ACH 療效顯著。分析原因，腦苷肌肽是一種復(fù)方制劑，主要成分為神經(jīng)節(jié)苷脂和多肽，可通過(guò)抑制興奮性氨基酸釋放，加快神經(jīng)元修復(fù)，參與神經(jīng)組織分化、修復(fù)及再生［13］。腦苷肌肽還能提高血液載氧能力，清除局部腦組織氧自由基，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供有利條件［14］。鹽酸甲氯芬酯屬于人工合成藥物，可清除氧自由基、減少蛋白質(zhì)交聯(lián)，消除對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害，緩解炎癥反應(yīng)，從而減輕腦出血、腦水腫狀態(tài)；且鹽酸甲氯芬酯具有保護(hù)腦細(xì)胞作用，還可減少血漿內(nèi)纖維蛋白原含量，促進(jìn)其降解產(chǎn)物合成，達(dá)到改善腦循環(huán)，降低血管阻力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的［15］。故腦苷肌肽與甲氯芬酯聯(lián)用可從不同途徑、機(jī)制強(qiáng)化療效。同時(shí)，動(dòng)物試驗(yàn)表明，ACH 大鼠伴有神經(jīng)細(xì)胞凋亡現(xiàn)象［16］。NSE 是一種參與糖酵解途徑的烯醇化酶；BDNF 屬于具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用的蛋白質(zhì)，主要分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，兩者均可反映神經(jīng)功能缺損程度［17］。NGF、GFAP 亦是臨床常見神經(jīng)因子，在反映神經(jīng)功能改變中具有重要作用［18-19］。本研究表明，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，腦苷肌肽對(duì)上述神經(jīng)因子的調(diào)節(jié)作用優(yōu)于甲氯芬酯，可能與腦苷肌肽較強(qiáng)的神經(jīng)修復(fù)作用有關(guān)。兩者聯(lián)用則可顯著改善上述神經(jīng)因子，且明顯優(yōu)于兩者單獨(dú)應(yīng)用，提示應(yīng)將腦苷肌肽聯(lián)合甲氯芬酯作為ACH 患者優(yōu)先選擇治療方案。

表3 3 組血清MMP-2/9、TSP-1/2 水平對(duì)比Tab.3 Comparison of serum MMP-2/9 and TSP-1/2 in three groups ±s

表3 3 組血清MMP-2/9、TSP-1/2 水平對(duì)比Tab.3 Comparison of serum MMP-2/9 and TSP-1/2 in three groups ±s

注：與同組治療前相比，aP ＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)觀察組比較，bP ＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照A 組比較，cP ＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照B 組比較，dP ＜0.05

MMP-2（μg/mL）治療前治療1 周后治療2 周后MMP-9（μg/mL）治療前治療1 周后治療2 周后TSP-1（ng/mL）治療前治療1 周后治療2 周后TSP-2（ng/mL）治療前治療1 周后治療2 周后觀察組（n=41）73.78±10.52 58.51±9.27acd 48.47±8.36acd 221.49±21.84 138.34±15.63acd 69.29±10.27acd 155.86±9.25 126.94±8.96acd 113.25±8.54acd 146.94±9.82 112.47±8.76acd 98.25±8.12acd對(duì)照A 組（n=41）74.52±11.57 69.84±8.12abd 58.41±7.69abd 225.69±24.59 158.36±16.85abd 86.24±12.36abd 157.84±9.63 145.85±9.74abd 126.37±8.96abd 147.82±9.29 126.94±9.83abd 112.69±8.69abd對(duì)照B 組（n=41）75.34±10.82 64.12±9.84abc 53.76±8.69abc 224.36±22.16 149.32±13.26abc 78.36±11.26abc 156.84±8.52 137.41±9.12abc 119.69±9.12abc 145.27±9.41 119.85±9.01abc 105.36±8.74abc F 值0.207 15.873 14.874 0.360 17.560 22.983 0.481 42.730 22.394 0.761 59.560 29.436 P 值0.813＜0.001＜0.001 0.698＜0.001＜0.001 0.620＜0.001＜0.001 0.470＜0.001＜0.001

表4 3 組神經(jīng)相關(guān)因子相關(guān)因子對(duì)比Tab.4 Comparison of nerve related factors among 3 groups ±s

表4 3 組神經(jīng)相關(guān)因子相關(guān)因子對(duì)比Tab.4 Comparison of nerve related factors among 3 groups ±s

注：與同組治療前相比，aP ＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)觀察組比較，bP ＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照A 組比較，cP ＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照B 組比較，dP ＜0.05

BDNF（ng/mL）治療前治療1 周后治療2 周后NSE（μg/L）治療前治療1 周后治療2 周后NGF（μg/mL）治療前治療1 周后治療2 周后GFAP（ng/L）治療前治療1 周后治療2 周后觀察組（n=41）1.53±0.32 2.34±0.37acd 3.25±0.38acd 13.25±1.34 9.25±0.80acd 8.12±0.74acd 18.67±6.52 7.42±3.29acd 4.74±0.92acd 1.32±0.17 0.84±0.17acd 0.54±0.15acd對(duì)照A 組（n=41）1.47±0.35 2.16±0.40abd 2.94±0.45abd 13.29±1.40 9.76±0.80abd 8.94±0.79abd 19.12±6.37 9.42±3.51abd 6.29±1.25abd 1.35±0.14 0.95±0.14abd 0.78±0.13abd對(duì)照B 組（n=41）1.55±0.33 1.94±0.30abc 2.69±0.42abc 13.14±1.28 10.52±0.83abc 9.45±0.78abc 18.94±6.12 12.07±3.69abc 7.16±1.31abc 1.33±0.16 1.05±0.12abc 0.85±0.14abc F 值0.639 12.759 18.498 0.138 25.515 31.110 0.052 18.205 44.806 0.387 21.576 55.107 P 值0.530＜0.001＜0.001 0.872＜0.001＜0.001 0.949＜0.001＜0.001 0.680＜0.001＜0.001

表5 3 組NIHSS、mRS 評(píng)分對(duì)比Tab.5 Comparison of NIHSS，mRS scores of three groups±s

表5 3 組NIHSS、mRS 評(píng)分對(duì)比Tab.5 Comparison of NIHSS，mRS scores of three groups±s

注：與同組治療前相比，aP ＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)觀察組比較，bP ＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照A 組比較，cP ＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照B 組比較，dP ＜0.05

（n=41） 對(duì)照A 組（n=41） 對(duì)照B 組（n=41）F 值P 值7±2.1414.62±2.0914.57±2.190.1570.855 NIHSS 評(píng)分治療前治療后2 周治療后4 周mRS 評(píng)分治療前治療后2 周治療后4 周觀察組14.3 7.52±0.83a 4.13±0.76a 4.78±0.12 3.14±0.20a 2.21±0.11a 9.25±0.84ab 6.01±0.74ab 4.75±0.14 3.34±0.21ab 2.54±0.15ab 9.49±0.86ab 6.14±0.82ab 4.74±0.13 3.40±0.24ab 2.59±0.17ab 66.583 86.573 1.047 16.088 85.581＜0.001＜0.001 0.354＜0.001＜0.001

研究［20］證實(shí)，ACH發(fā)生與進(jìn)展由多種分子機(jī)制共同參與，其中MMPs 與TSP 可能發(fā)揮重要作用。MMP-2、MMP-9 可通過(guò)降解血管基底膜、遷移中性粒細(xì)胞，加重局部腦組織炎癥反應(yīng)，造成血腦屏障受損，從而引發(fā)腦水腫，導(dǎo)致腦出血病情惡化［21］。TSP-1、TSP-2 屬于調(diào)節(jié)型基質(zhì)糖蛋白有關(guān)家族成員，主要由被激活的內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元分泌，有關(guān)文獻(xiàn)指出，ACH 患者因受到病變區(qū)域環(huán)境刺激，會(huì)明顯增加TSP-1、TSP-2分泌量［22］。本研究發(fā)現(xiàn)，腦苷肌肽與甲氯芬酯聯(lián)用能顯著降低血清MMP-2/9、TSP-1/2 水平。分析原因，可能是由于腦苷肌肽具有修復(fù)神經(jīng)元、加快神經(jīng)組織再生、加速腦組織新陳代謝作用；鹽酸甲氯芬酯可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，增加腦細(xì)胞血管網(wǎng)，兩者聯(lián)用可共同發(fā)揮改善中樞神經(jīng)，減輕腦水腫，促進(jìn)病情改善作用，從而降低血清MMP-2/9、TSP-1/2水平，進(jìn)一步減輕神經(jīng)功能損傷，加快ACH 病情轉(zhuǎn)歸。此外，本研究于治療后隨訪4 周，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后2、4 周NIHSS、mRS 低于對(duì)照A、B 組，表明腦苷肌肽與甲氯芬酯聯(lián)用不僅可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后情況。但本研究選取樣本量較少，可能造成數(shù)據(jù)偏移，需擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步分析與探究。

綜上可知，腦苷肌肽與甲氯芬酯聯(lián)用治療ACH 療效顯著，可通過(guò)調(diào)節(jié)血清MMP-2/9、TSP-1/2水平、調(diào)節(jié)神經(jīng)相關(guān)因子促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。