范文 盧叢蘭 陳芳 楊俊生 孔祥靜

東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院1空勤科，2骨科，3護(hù)理部（南京210002）

隨著社會(huì)人口老齡化，老年踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率也在逐年增加，踝關(guān)節(jié)骨折成為最常見的老年骨折之一，尤其老年女性多發(fā)［1-2］。由于骨質(zhì)疏松和并存內(nèi)科疾病等因素的影響，老年患者踝關(guān)節(jié)骨折治療的復(fù)雜程度甚至要超過年輕患者［3-4］。突發(fā)的創(chuàng)傷使老年患者的身心遭受巨大的痛苦，對(duì)手術(shù)的恐懼和功能恢復(fù)不確定性的擔(dān)憂，經(jīng)常導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮情緒［5］。如何提升護(hù)理質(zhì)量，配合治療，以幫助老年患者恢復(fù)功能和心理健康，是亟須解決的臨床問題［5-6］。臨床護(hù)理路徑與多學(xué)科整合是提高護(hù)理質(zhì)量的發(fā)展趨勢(shì)［7-10］。但目前鮮有臨床護(hù)理路徑干預(yù)老年踝關(guān)節(jié)骨折治療的報(bào)道。本研究通過對(duì)我院住院手術(shù)治療的老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行多學(xué)科整合護(hù)理路徑管理干預(yù)，探討應(yīng)用療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2019年12月在我院手術(shù)治療的70 例老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨折，按隨機(jī)原則分為常規(guī)護(hù)理組和護(hù)理路徑組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）閉合的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨折；（3）在本院骨科接受手術(shù)治療者；（4）自愿進(jìn)入護(hù)理路徑并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守治療者；（2）病理性骨折；（3）合并其他部位骨折；（4）患有精神疾病無法完全配合者；（5）失訪者與路徑變異者。常規(guī)護(hù)理組1 例失訪，路徑護(hù)理組4 例變異退出路徑，最終符合本研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的65 例，其中常規(guī)護(hù)理組30 例，護(hù)理路徑組35 例。常規(guī)護(hù)理組中有男8 例，女22 例，年齡61～81 歲，平均（66.5±3.8）歲，骨折AO 分型：A 型2 例，B 型24 例，C 型4 例；護(hù)理路徑組中男性患者11 例，女性患者24 例，年齡62～80 歲，平均（67.9±3.1）歲，骨折AO 分型：A 型4 例，B 型28 例，C 型3 例。對(duì)患者性別、年齡、骨折類型等資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組采用骨折常規(guī)護(hù)理模式，由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行入院介紹，檢查、治療、手術(shù)前后及出院前進(jìn)行健康教育。

1.2.2 路徑護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，按制定的多學(xué)科整合護(hù)理路徑流程護(hù)理。（1）制定臨床護(hù)理路徑：參照現(xiàn)有的骨折護(hù)理常規(guī)，結(jié)合老年患者特點(diǎn)，制定老年踝關(guān)節(jié)骨折臨床護(hù)理路徑。由臨床路徑護(hù)士、醫(yī)生、心理咨詢師及康復(fù)師等組成一個(gè)多學(xué)科委員會(huì)，在參考公開發(fā)表最新臨床指南和文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上共同設(shè)計(jì)，強(qiáng)調(diào)以護(hù)理為主導(dǎo)，確保路徑適應(yīng)當(dāng)前護(hù)理水平，并結(jié)合臨床實(shí)踐及時(shí)評(píng)價(jià)改進(jìn)。依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，以住院時(shí)間為序列出表格式的護(hù)理目標(biāo)，包括執(zhí)行醫(yī)囑情況、護(hù)理與健康指導(dǎo)、心理護(hù)理與康復(fù)四項(xiàng)內(nèi)容。（2）實(shí)施臨床護(hù)理路徑：所有參與臨床護(hù)理路徑執(zhí)行過程的護(hù)理人員都參加過臨床護(hù)理路徑委員會(huì)的教育培訓(xùn)，熟悉護(hù)理路徑流程，具備分析能力，熟悉預(yù)后衡量標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)收集程序。患者入院后，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹臨床護(hù)理路徑并簽訂“臨床路徑知情同意書”。然后每日每班次護(hù)士聯(lián)合心理咨詢師與康復(fù)師按照當(dāng)日路徑內(nèi)容實(shí)施綜合護(hù)理，在表格上標(biāo)出執(zhí)行時(shí)間并簽名。如果沒有達(dá)到路徑預(yù)期目標(biāo)則為變異，記錄變異原因和處理措施。出院時(shí)，發(fā)放并填寫患者滿意度調(diào)查表與護(hù)士滿意度調(diào)查表。臨床路徑委員會(huì)每月召開一次討論會(huì)，歸納患者與護(hù)士的意見與建議，總結(jié)路徑變異問題，分析原因，制定有效的干預(yù)措施，防止再發(fā)生，必要時(shí)修正臨床護(hù)理路徑表。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者住院資料，包括外傷距離手術(shù)時(shí)間、平均住院日、平均治療費(fèi)用（不含內(nèi)固定耗材費(fèi)）。用焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)估患者焦慮狀態(tài)及變化，總分100 分，焦慮臨界值為50 分，得分越高，焦慮程度越嚴(yán)重。采用住院患者滿意和體驗(yàn)監(jiān)測(cè)量表［11］（調(diào)查表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.95，內(nèi)容效度指數(shù)為0.76）測(cè)評(píng)兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，共7 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)5 分。末次隨訪時(shí)，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分［12］評(píng)估兩組患者踝關(guān)節(jié)功能，總分100 分，包括三個(gè)項(xiàng)目，其中疼痛40分，功能50 分，對(duì)線10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者住院資料兩組患者住院資料見表1。路徑護(hù)理組總住院日、外傷距離手術(shù)時(shí)間均低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于內(nèi)固定物為高植耗材，且不同患者選擇的內(nèi)固定物費(fèi)用相距較大，因此將內(nèi)固定費(fèi)用剔除，統(tǒng)計(jì)住院費(fèi)用僅包含檢查、護(hù)理與治療費(fèi)用，路徑護(hù)理組明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 護(hù)理干預(yù)前后SAS 評(píng)分兩組患者護(hù)理干預(yù)前后焦慮SAS 評(píng)分見表2。護(hù)理干預(yù)前，兩組間的SAS 評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，所有患者SAS 評(píng)分較護(hù)理干預(yù)前都有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但路徑護(hù)理組護(hù)理干預(yù)后SAS 評(píng)分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 住院患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)兩組患者的住院患者滿意和體驗(yàn)監(jiān)測(cè)量表評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。路徑護(hù)理組在健康教育、服務(wù)主動(dòng)性與及時(shí)性和服務(wù)人性化3 個(gè)項(xiàng)目?jī)?yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院介紹、病房管理、生活照顧、臨床護(hù)理4 個(gè)項(xiàng)目中，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 隨訪情況 兩組患者末次隨訪踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分見表4。兩組踝關(guān)節(jié)疼痛與對(duì)線評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），路徑護(hù)理組功能評(píng)分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組AOFAS 總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者住院資料與比較Tab.1 Comparison of the inpatient data between the two groups±s

表1 兩組患者住院資料與比較Tab.1 Comparison of the inpatient data between the two groups±s

常規(guī)護(hù)理組 路徑護(hù)理組指標(biāo)外傷距離手術(shù)時(shí)間（d）平均住院日（d）平均住院費(fèi)用（元）（n=30）6.73±2.27 17.03±5.01 9 213.57±1 310.62（n=35）4.49±1.72 14.29±3.27 8 295.50±860.28 t值4.529 2.573 3.279 P值＜0.001 0.013 0.002

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SAS 評(píng)分與比較Tab.2 Comparison of SAS scores before and after nursing intervention between the two groups x±s，分

表3 住院患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)分析與比較Tab.3 Comparison of inpatients′nursing satisfaction assessment between the two groups x±s，分

表4 兩組患者末次隨訪AOFAS 評(píng)分與比較Tab.4 Comparison of AOFAS scores between the two groups at the last follow-up ±s，分

表4 兩組患者末次隨訪AOFAS 評(píng)分與比較Tab.4 Comparison of AOFAS scores between the two groups at the last follow-up ±s，分

項(xiàng)目疼痛（40）功能（50）對(duì)線（10）總分（100）常規(guī)護(hù)理組（n=30）37.33±5.83 42.93±4.34 9.50±1.53 89.77±11.00路徑護(hù)理組（n=35）37.14±5.72 44.34±4.99 9.57±1.42 91.00±11.72 t 值1.330-1.205-0.195-0.435 P 值0.895 0.233 0.846 0.665

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化，老年人口增多，老年骨折日益成為社會(huì)關(guān)注問題，給老年健康與醫(yī)療保障提出了新的挑戰(zhàn)［13］。近年來，老年踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生率在不斷升高，成為危害老年健康的突出問題。踝關(guān)節(jié)是下肢重要的活動(dòng)和負(fù)重關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷后治療不當(dāng)可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致疼痛和關(guān)節(jié)功能丟失，嚴(yán)重影響老年患者日常活動(dòng)能力，甚至影響患者心理健康，并可導(dǎo)致并存疾病加重，使其生存質(zhì)量顯著下降［14］。為了提高老年踝關(guān)節(jié)骨折的治療質(zhì)量，手術(shù)已成為最有效的治療方法［1］。但是，老年患者存在認(rèn)知功能減退、對(duì)手術(shù)治療的恐懼和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂等因素，創(chuàng)傷后更加容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，影響治療的依從性，使結(jié)果難以達(dá)到預(yù)期［15］。因此，還需要結(jié)合規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，來提高老年踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療效果。

針對(duì)老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨折患者特點(diǎn)［4，14］，筆者制定跨學(xué)科、綜合性的整體醫(yī)療護(hù)理模式，并整合設(shè)計(jì)出標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的臨床路徑，以期提高老年踝關(guān)節(jié)骨折的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。本研究采用多學(xué)科整合模式，在臨床護(hù)理路徑制定時(shí)增加了心理護(hù)理干預(yù)和康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，在文獻(xiàn)報(bào)道中尚屬首次。在臨床應(yīng)用過程中，這種路徑化護(hù)理管理模式至少有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目按預(yù)定的流程推進(jìn)，減少了醫(yī)、護(hù)、患三方面人員主觀因素影響，有利于提高效率、控制成本；（2）護(hù)理服務(wù)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，使服務(wù)質(zhì)量不受不同年資護(hù)士的業(yè)務(wù)水平與工作經(jīng)驗(yàn)的影響，患者能夠持續(xù)享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)；（3）基于老年骨折患者臨床特點(diǎn)的聯(lián)合學(xué)科護(hù)理模式，更加體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理照顧的人文關(guān)懷。

本研究顯示路徑護(hù)理組傷后至手術(shù)的等待天數(shù)和平均住院日都顯著少于常規(guī)護(hù)理組，體現(xiàn)了按照路徑流程護(hù)理工作效率更高。醫(yī)療成本控制方面，路徑護(hù)理組除外內(nèi)固定材料部分的住院費(fèi)用也少于常規(guī)護(hù)理組。住院患者護(hù)理滿意度調(diào)查顯示，路徑護(hù)理組患者認(rèn)為住院期間得到了更加積極、主動(dòng)的護(hù)理照顧，服務(wù)更具人性化，并對(duì)健康教育方面工作認(rèn)可度更高。老年人遭受創(chuàng)傷骨折后易出現(xiàn)焦慮情緒，術(shù)后康復(fù)依從性差，增加了治療難度。楊曉君［16］認(rèn)為心理護(hù)理干預(yù)可以緩解老年骨折患者的焦慮情緒。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前SAS 評(píng)分無明顯差異，兩組均進(jìn)行了心理干預(yù)，而在術(shù)后，路徑護(hù)理組SAS 評(píng)分要優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。心理干預(yù)提高了老年患者對(duì)自身創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)，甚至形成正性心理改變，增加術(shù)后功能恢復(fù)的信心［17］，結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)早期介入，更有利于功能恢復(fù)［18-19］。末次隨訪時(shí)，兩組患者AOFAS 踝-后足評(píng)分顯示差異主要體現(xiàn)在功能項(xiàng)目上，路徑護(hù)理組患者恢復(fù)更好，但差異不顯著。路徑變異分析顯示2 例并發(fā)高血壓極高?？刂撇焕硐胪顺觯? 例因合并骨質(zhì)疏松退出，外踝骨折術(shù)后穩(wěn)定性不足，術(shù)后需要石膏輔助固定，1 例術(shù)后傷口淺表感染退出，變異主要與老年患者脆性骨折和并發(fā)癥導(dǎo)致身體虛弱有關(guān)［20］。

綜上所述，本研究針對(duì)老年踝關(guān)節(jié)骨折特點(diǎn)，采用整合心理、康復(fù)的多學(xué)科護(hù)理臨床路徑，可以縮短住院日、降低治療費(fèi)用，能幫助患者改善焦慮情緒，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高老年人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［21］。不足之處是路徑組變異率較高，在路徑執(zhí)行過程中還需要加強(qiáng)總結(jié)，準(zhǔn)確找到變異原因，針對(duì)老年人口護(hù)理需求特點(diǎn)，整合院內(nèi)資源，強(qiáng)化綜合治療與護(hù)理，持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化路徑。護(hù)理路徑結(jié)合心理支持與早期康復(fù)介入的模式，配合外科技術(shù)的發(fā)展，符合加速康復(fù)外科理念［22］，可以提高老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療效果，值得臨床推廣。