楊光 鄭曼 田偉千 李莎 趙峰 武紅會 季方兵

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科（南京210000）

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率列男性惡性腫瘤第2 位，自2000年德國法蘭克福大學(xué)利用達(dá)芬奇機(jī)器人完成世界上首例機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（RALP），微創(chuàng)手術(shù)成為趨勢［1-2］。機(jī)器人輔助下手術(shù)與普通腹腔鏡相比，出血更少且術(shù)后的恢復(fù)更快，但機(jī)器人手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備繁瑣，初學(xué)者手術(shù)時間長，體位要求高，對機(jī)體影響大，可能會影響到患者的麻醉恢復(fù)質(zhì)量［3-4］。為了更好的促進(jìn)此類手術(shù)患者的術(shù)后快速康復(fù)，從麻醉方面來配合機(jī)器人輔助下微創(chuàng)前列腺癌手術(shù)的開展，本文旨在觀察手術(shù)時間長短是否會影響到患者的麻醉恢復(fù)質(zhì)量，以及麻醉蘇醒時間是否和患者的手術(shù)時間，年齡以及體質(zhì)量指數(shù)等存在相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性方法，選取2019年11月至2020年10月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）泌尿外科住院的前列腺癌患者60 例，所有患者皆選擇在機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（單孔RALP），年齡52 ～85 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18 ～31 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA級）評分Ⅰ-Ⅲ級，排除合并有嚴(yán)重心，肺，腦功能不全及肝腎功能不全者，根據(jù)手術(shù)時間長短將患者分為兩組，一組為手術(shù)時間≤2 h（S）共28 例，另外一組為手術(shù)時間＞2 h 以上（L）共32 例，選擇同一組外科醫(yī)生進(jìn)行操作手術(shù)，并由同一組麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉和評估。

1.2 方法患者入室后常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測生命體征并進(jìn)行保溫處理，全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚0.1 ～0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，維庫溴銨0.07 ～0.12 mg/kg。麻醉維持采用靜吸復(fù)合：丙泊酚2 ～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05 ～0.15 μg/（kg·h），七氟烷低濃度持續(xù)吸入，維庫溴銨間斷按需靜脈注射，術(shù)畢接靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥為舒芬太尼0.2 mg/kg配置生理鹽水共100 mL，2 mL/h。術(shù)中全程有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度40 ～60，間斷采集動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，所有手術(shù)均采用達(dá)芬奇第四代最新xi 系統(tǒng)機(jī)器人輔助下進(jìn)行單孔腹腔鏡操作，術(shù)畢由同一組外科醫(yī)生給患者傷口局部浸潤0.375%羅哌卡因20 mL，術(shù)后送麻醉復(fù)蘇室（PACU），對患者進(jìn)行肌松監(jiān)測四個成串刺激值TOF ≥0.9 并結(jié)合生命體征平穩(wěn)行清醒拔管，拔管5 min 后再進(jìn)行Ramsay 鎮(zhèn)靜程度評分，當(dāng)評分達(dá)到2 分即可送出PACU，期間統(tǒng)計二組患者的清醒拔管時間、出PACU時間、術(shù)后疼痛評分（VAS）及胃腸道不良反應(yīng)如惡心嘔吐的次數(shù)。此外，以清醒拔管時間，出PACU 時間和VAS 評分代表麻醉恢復(fù)質(zhì)量指標(biāo)，統(tǒng)計其與患者的手術(shù)時間，年齡及身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的相關(guān)性。

附Ramsay 鎮(zhèn)靜程度評分：共6 分，如果患者焦慮不安或激動，則給1 分；如果患者安靜、合作并且具有良好的定向力，則給2 分；如果患者安靜且只對指示做出反應(yīng)，則給3 分；如果患者處于睡眠狀態(tài)并且只對眉毛之間的輕微彈性刺激有反應(yīng)，則給4 分；如果患者處于睡眠狀態(tài)，并且對眉間輕度彈性刺激的反應(yīng)較慢，則給5 分；如果患者處于睡眠狀態(tài)并且對刺激沒有反應(yīng)，則給6 分［5］。

1.3 觀察指標(biāo)（1）清醒拔管時間；（2）出PACU時間；（3）術(shù)后疼痛評分（VAS）；（4）胃腸道不良反應(yīng)（惡心嘔吐發(fā)生次數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，影響麻醉恢復(fù)質(zhì)量因素與手術(shù)時間，年齡及BMI 關(guān)系采用直線線性相關(guān)及回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較比較兩組患者的年齡，身高，體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。此外，結(jié)果顯示，S 組清醒拔管時間短于L 組（P＜0.05），S 組出PACU 時間短于L 組（P＜0.01），兩組術(shù)后疼痛評分及出現(xiàn)惡心嘔吐例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 相關(guān)性分析以清醒拔管時間，出PACU 時間和VAS 評分代表麻醉恢復(fù)質(zhì)量指標(biāo)，統(tǒng)計其與所有患者的手術(shù)時間，年齡及身體BMI 的相關(guān)性。結(jié)果顯示清醒拔管時間與手術(shù)時間呈顯著正相關(guān)（r=0.38，P＜0.01），出PACU 時間與年齡呈顯著正相關(guān)（r= 0.34，P＜0.01），VAS 與BMI 無相關(guān)性（P＞0.05）。見表3。

表1 單孔RALP 患者一般情況的比較Tab.1 The general situation of RALP patients was compared ±s

表1 單孔RALP 患者一般情況的比較Tab.1 The general situation of RALP patients was compared ±s

手術(shù)時間S組L組t值P值例數(shù)28 32年齡69.41±8.46 71.56±6.74 1.20 0.237身高166.86±5.83 166.91±5.34 0.03 0.973體質(zhì)量67.14±8.40 69.63±7.15 1.24 0.221 BMI 24.08±2.48 25.02±2.61 1.43 0.158

表2 單孔RALP 患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量的比較Tab.2 Comparison of anesthesia recovery quality in patients with single port RALP ±s

表2 單孔RALP 患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量的比較Tab.2 Comparison of anesthesia recovery quality in patients with single port RALP ±s

手術(shù)時間S 組L 組t 值P 值例數(shù)28 32清醒拔管時間（h）0.42±0.22 0.56±0.30 2.02 0.047出PACU 時間（h）1.05±0.26 1.27±0.35 2.83 0.006術(shù)后疼痛評分（VAS）2.61±0.92 2.72±0.89 0.48 0.634惡心嘔吐次數(shù)0.39±0.57 0.56±0.72 1.01 0.318

表3 單孔RALP 麻醉恢復(fù)質(zhì)量因素和影響因素的相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis of anesthesia recovery quality factors and influencing factors of single hole RALP

3 討論

隨著社會的發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)的變化、人口的老齡化以及診斷技術(shù)提高，前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢。前列腺癌根治術(shù)是局限性前列腺癌的主要的治療方法之一，包括開放性前列腺癌根治術(shù)、腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)。自1997年Schuesler 報道首例腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（LRP）和2001年Binder 報道開始采用機(jī)器人輔助根治術(shù)（RARP）。機(jī)器人輔助手術(shù)平臺的引入使得原先針對根治性手術(shù)提出的“三連勝”標(biāo)準(zhǔn)提升到了“五連勝”水平（尿控、瘤控、性功能、切緣、并發(fā)癥）［6］。微創(chuàng)手術(shù)具有療效佳、痛苦少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，從手術(shù)方式選擇來說，除非極少數(shù)特殊患者需要在開放下進(jìn)行手術(shù)，國內(nèi)外對前列腺癌的手術(shù)選擇微創(chuàng)已經(jīng)成為主流。但是機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)需要進(jìn)行長時間氣腹和Trendelenburg 特殊體位（截石位+腳高頭低+傾斜45°）除了導(dǎo)致二氧化碳的潴留外，也會引起呼吸功能改變。因此對該類患者的術(shù)后麻醉蘇醒提出了更高的要求［7］。

蘇醒是人體的覺醒能力和麻醉藥物代謝相互作用的結(jié)果，良好的麻醉蘇醒質(zhì)量，不僅與采取麻醉的方式及麻醉藥物有關(guān)，而且與患者性別，年齡，合并術(shù)前焦慮，手術(shù)時間，手術(shù)類別及術(shù)后疼痛等有關(guān)［8-10］。本研究發(fā)現(xiàn)，在采取同樣麻醉方式及麻醉藥物的前提下，手術(shù)時間的長短對機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)患者的蘇醒有明顯影響，手術(shù)時間短于2 h 的患者無論是術(shù)后清醒拔管時間還是出PACU 時間都大大縮短，說明手術(shù)時間短對患者的生理干擾影響整體較小，患者能夠在手術(shù)結(jié)束后迅速蘇醒，而由于在圍術(shù)期采取了多模式鎮(zhèn)痛［11-12］，兩組術(shù)后疼痛和出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如惡心嘔吐發(fā)生率并無明顯差別。

手術(shù)創(chuàng)傷會引起不同程度應(yīng)激反應(yīng)，且隨著手術(shù)時間的延長，應(yīng)激反應(yīng)愈加明顯，增加了蘇醒期蘇醒延遲的概率。因此盡可能縮短手術(shù)時間，可促進(jìn)患者早期蘇醒。腦部生物學(xué)活動是影響覺醒時間的關(guān)鍵因素，老年人神經(jīng)遞質(zhì)釋放明顯減少，覺醒能力差，藥物代謝能力差，容易出現(xiàn)蘇醒延遲［13-14］。分別以所有研究對象的清醒拔管時間和出PACU 時間為因變量，再以手術(shù)時間，年齡為自變量進(jìn)行線性回歸與相關(guān)分析，顯示機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)患者的清醒拔管時間與手術(shù)時間呈正相關(guān)，即手術(shù)時間越短蘇醒越快，和前面按照手術(shù)時間分組后得到的結(jié)論一致，同時發(fā)現(xiàn)麻醉蘇醒后出PACU 的時間和年齡也呈正相關(guān)，即年齡越大，需要蘇醒的時間越長。麻醉復(fù)蘇時反映患者恢復(fù)質(zhì)量的重要因素即患者的疼痛評分和BMI 無明顯相關(guān)，這可能得益于RALP 在術(shù)野暴露方面的優(yōu)勢，在BMI ＞25 kg/m2的肥胖患者中，肥胖患者的手術(shù)時間并不比非肥胖患者時間更長，即RALP 導(dǎo)致肥胖患者受益［15-16］。同時，由于圍術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛，所有患者的疼痛并不明顯，因此疼痛評分并不因BMI 增加而變化。

綜上所述，機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)患者的麻醉蘇醒時間與手術(shù)時間和患者的年齡具有相關(guān)性，＜2 h 的手術(shù)和較年輕的患者更容易蘇醒，提醒通過精細(xì)化的麻醉管理，對于高齡以及病情復(fù)雜且手術(shù)時間亢長的手術(shù)，提前制定相關(guān)快速康復(fù)綜合預(yù)防措施，以促進(jìn)患者快速蘇醒。本研究不足之處為研究樣本量較少，選擇影響因素不多，只是從單因素方面初步得出有相關(guān)性，有待于今后增加樣本量并從多因素角度來分析影響麻醉恢復(fù)質(zhì)量的相關(guān)性加以補(bǔ)充研究。