周艷潔 黃永全 黃水芬

廣西醫(yī)科大學附屬南寧市婦幼保健院（南寧530011）

地中海貧血（地貧）是一種單基因遺傳病，多見于我國長江以南地區(qū)［1-2］，廣西南寧是地貧危害重災(zāi)區(qū)［3］，這一遺傳病已成為嚴重影響本地區(qū)出生人口素質(zhì)的公共衛(wèi)生問題［4］。目前對地貧尚缺乏特異性治療方法，中、重型地貧患者只能依賴規(guī)律輸血和除鐵維持生命，總體預(yù)后很差［5-6］。通過產(chǎn)前診斷選擇性流產(chǎn)受累胎兒仍是世界上公認的首選對策［7-8］。本地區(qū)長期以來，地貧干預(yù)工作中因為擔心漏診風險夫婦，在所有的篩查人群中除了做血細胞分析和血紅蛋白電泳且設(shè)置多個篩查參數(shù)使得初篩陽性率高外，還需基層跟蹤指導這么大量的陽性人群再次回到醫(yī)療機構(gòu)抽血復查，使基層工作負擔非常大，在投入大量檢測經(jīng)費及人力的同時也給群眾帶來極大不便。實際上，有很大部分陽性人群因為各種原因不再回到醫(yī)療機構(gòu)抽血導致干預(yù)不到位。本文通過對20 525 對新婚待育夫婦干預(yù)分析，研究出準確、經(jīng)濟、高效、適合推廣的地貧實驗室檢測技術(shù)路線。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1-12月于廣西南寧市5 個縣及7 個城區(qū)婚育中心登記結(jié)婚的廣西籍農(nóng)村待育新婚夫婦20 525 對（41 050 人）。1-6月登記人群進入對照組；7-12月登記人群進入觀察組，12 縣（區(qū)）人群占比參考對照組。對照組10 290 對（20 580 人），年齡20 ～48 歲；觀察組10 235 對（20 470 人），年齡20 ～49 歲。納入標準：（1）廣西戶籍農(nóng)村新婚夫婦；（2）未懷孕的待育夫婦；（3）簽署知情同意書自愿參與本次研究并配合完成1年隨訪。排除標準：（1）非廣西戶籍；（2）已生育過地貧患兒的夫婦。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法采用全自動血細胞分析儀進行血細胞分析；采用法國Sebia 公司生產(chǎn)的Cap2illarys2全自動毛細管電泳儀或全自動瓊脂糖電泳儀進行血紅蛋白（Hb）電泳；采用深圳益生堂生物企業(yè)有限公司生產(chǎn)的α和β基因檢測試劑盒進行基因診斷，成品試劑盒能檢出4 種α缺失型突變基因，即：東南亞缺失型（--SEA/αα）、3.7 缺失型（-α3.7/αα）、4.2 缺失型（-α4.2/αα）和泰國缺失型（--THAI/αα）；3種α點突變基因即：［HbCS（CD142），TAA→CAA；HbWS（CD122），CAC→CAG；HbQS（CD125），CTG→CCG］和17 種β地貧基因突變類型，包括：CD41-42（-TCTT）、IVS-2-654（C→T）、CD17（A→T）、-28（A→G）、CD26（G→A）、CD71-72（+A）、CD43（G→T）、-29（A→G），起始密碼子A TG→AGG、CD14-15（+G）、CD27/28（+C）、-32（C→A）、-30（T→C）、IVS-1-1（G→T）、IVS-1-5（G→C）、CD31（A→C）、+43to+40（-AAAC）。

1.2.2 干預(yù)流程及實驗室檢測技術(shù)路線兩組人群全部做血細胞分析。觀察組：對一方或雙方MCV＜80 fl 的夫婦做Hb 電泳，夫婦雙方Hb A2 ≥4%（β地貧）診斷為β地貧風險夫婦（對雙方Hb A2 為3.5% ～4%者做基因診斷），一方為HbH 病另一方為HbCS 的可診斷為α地貧風險夫婦，在剩余的已做電泳的夫婦中選擇α地貧可能性小的一方，先做α地貧基因檢測，然后對檢出的α地貧基因攜帶者配偶的標本再做α地貧基因檢測，抽一次血直接診斷出所有風險夫婦，集中力量重點管理、指導（每季度一次）風險夫婦懷孕后進行產(chǎn)前診斷，1年后統(tǒng)計妊娠結(jié)局。對照組：做血細胞分析、血紅蛋白電泳，具備下列指標其一列為地貧篩查陽性，（1）MCV ＜82 fl；（2）MCH ＜27 pg；（3）HbA2 ≥3.5%；（4）HbA2 ＜2.5%；（5）HbF 增高；（6）出現(xiàn)異常血紅蛋白條帶。跟蹤、指導篩查雙方（雙陽）或一方（單陽）陽性的夫婦再次回到本機構(gòu)或者直接到產(chǎn)前診斷中心或分中心抽血做α及β基因檢測，診斷出地貧風險夫婦，在對象領(lǐng)取基因檢測報告時告知地貧風險夫婦懷孕后需要做產(chǎn)前診斷，之后不再追蹤，1年后統(tǒng)計妊娠結(jié)局。

α地貧風險夫婦是指夫婦雙方都攜帶α地貧基因且至少有一方攜帶東南亞缺失型α地貧1（--SEA/αα）或泰國缺失型α地貧1（--THAI/αα）基因。β地貧風險夫婦是指夫婦雙方均為β地貧基因攜帶者。

1.3 觀察指標觀察指標包括：（1）風險夫婦檢出率；（2）每檢出1 對風險夫婦需投入檢測經(jīng)費；（3）隨訪1年時間內(nèi)成功終止妊娠的地貧胎兒數(shù)量，平均每干預(yù)1 例地貧兒需投入檢測經(jīng)費；（4）干預(yù)過程中需跟蹤指導的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組資料的戶籍與地區(qū)分布兩組均為廣西戶籍人群；12 縣（區(qū)）人群占比兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 干預(yù)結(jié)果觀察組10 235 對夫婦中做電泳3 921對，電泳診斷出91對β地貧風險夫婦，3對α地貧風險夫婦；做α地貧基因檢測4 265 人，β地貧基因檢測6 人，診斷出α地貧風險夫婦298 對?？偣矙z出392 對風險夫婦，檢出率3.83%（392/10 235），1年內(nèi)懷孕做產(chǎn)前診斷142 對，診斷出中、重型地貧兒31 例，終止妊娠25 例。對照組10 290 對夫婦中篩查雙陽夫婦826 對，單陽3 400 對。有706 對雙陽夫婦和394 對單陽夫婦依從醫(yī)囑再次抽血做α和β基因檢測，總共檢出207 對風險夫婦，檢出率2.01%（207/10 290），1年內(nèi)懷孕做產(chǎn)前診斷45 對，診斷出中、重型地貧兒10 例，終止妊娠7 例。兩組檢測情況及干預(yù)結(jié)果（表1）；兩組風險夫婦胎兒風險基因類型構(gòu)成（表2）；兩組檢出的中、重型地貧胎兒基因類型及結(jié)局（表3）。

2.3 檢測經(jīng)費及人力投入根據(jù)地貧防控實施方案及婚前醫(yī)學檢查和孕前優(yōu)生健康檢查實施方案經(jīng)費標準（人民幣）：血常規(guī)每對20 元，電泳每對100 元，基因檢測每對1 000 元（α、β基因檢測每人每項250 元），產(chǎn)前診斷每例1 850 元。

表1 觀察組及對照組檢測情況及干預(yù)結(jié)果Tab.1 Detection and intervention results of experimental group and control group

表2 觀察組及對照組風險夫婦基因類型構(gòu)成情況Tab.2 Genetic types of risk couples in experimental group and control group

表3 觀察組及對照組產(chǎn)前診斷檢出中、重型地貧胎兒及終止妊娠胎兒基因類型Tab.3 Prenatal diagnosis detected moderate and severe thalassemia fetus and termination of pregnancy fetal gene type in the experimental group and the control group 例

觀察組（10 235 對）檢出的392 對風險夫婦實際投入檢測經(jīng)費1 664 550 元（10 235 × 20 + 3 921 × 100 + 4 265 × 250 + 6 × 250），平均每對投入4 246 元（1 664 550/392）。干預(yù)25 例地貧兒投入檢測經(jīng)費1 927 250 元（10 235×20+3 921× 100+4 265×250+6×250+142×1 850），平均每例投入77 090 元。需實驗室技術(shù)人員根據(jù)標準選擇標本做Hb 電泳和基因檢測及跟蹤管理392 對風險夫婦。

對照組（10 290對）檢出的207對風險夫婦實際投入檢測經(jīng)費2 334 800 元（10 290×20+10 290 ×100+1 100×1 000），平均每對投入11 279 元。干預(yù)7 例地貧兒投入檢測經(jīng)費2 418 050 元（10 290 ×20+10 290×100+1 100×1 000+45×1 850），平均每例投入345 436元。需投入大量人力為全部對象做Hb 電泳，需跟蹤4 226 對陽性夫婦再次抽血及跟蹤管理207 對風險夫婦，總共需跟蹤4 433 對夫婦（4 226+207），每檢測1 對風險夫婦及每干預(yù)1 例地貧兒投入見表4。

表4 觀察組及對照組檢測經(jīng)費及人力投入Tab.4 Test funds and manpower investment in experimental group and control group

3 討論

根據(jù)遺傳規(guī)律，地貧風險夫婦才有懷上中、重型地貧兒的可能性，且地貧風險夫婦每次懷孕都有1/4 幾率懷上中、重型地貧兒，這些地貧兒就是本研究的干預(yù)對象。因此，大人群地貧干預(yù)的核心問題就是在所有待育夫婦中準確、高效、篩查出地貧風險夫婦，重點管理、指導這些風險夫婦生育。

本研究中對照組的干預(yù)方法即為本地區(qū)地貧干預(yù)常規(guī)方法，對照組的10 290 對夫婦中篩查出的826 對雙陽夫婦和3 400 對單陽夫婦，這4 226 對陽性夫婦（陽性率41.07%，4 226/10 290）按方案要求都應(yīng)重新回到醫(yī)療機構(gòu)再次抽血進一步做α及β地貧基因檢測（雙陽夫婦全免費，單陽夫婦檢查后如果診斷為地貧風險夫婦也可報銷檢測費）?？蓪嶋H因為各種原因只有706 對雙陽夫婦和394 對單陽夫婦能依從醫(yī)囑再次抽血檢查，導致10 290對夫婦中實際只檢出207 對風險夫婦，實際檢出率2.01%（207/10 290）。706 對雙陽夫婦檢出187 對風險夫婦，篩查雙陽夫婦中地貧風險夫婦檢出率26.49%（187/706）；394 對單陽夫婦檢出20 對風險夫婦，篩查單陽夫婦中地貧風險夫婦檢出率5.08%，由此可推算出826 對雙陽和3 400 對單陽夫婦理論上能檢出392 對風險夫婦（826 × 26.49% + 3 400 ×5.08%），理論上檢出率3.81%（392/10 290），與觀察組實際檢出率3.83%相比差異無統(tǒng)計學意義。對照組對所有人全部做電泳、設(shè)置6 個篩查參數(shù)之多，篩查指標稍偏離正常值就定為陽性全部做α及β地貧基因檢測，這樣似乎更不容易漏診。可實際工作中盡管投入了大量檢測經(jīng)費、投入大量人力跟蹤篩查陽性夫婦，卻始終有大部分陽性夫婦因為各種原因不能再次返回醫(yī)院抽血檢查，導致對照組實際檢出率僅達2.01%。且跟蹤這么大量的篩查陽性人群效果并不理想，因為這些陽性人群克服各種困難回來再抽血檢查后大部分都不是地貧風險夫婦即假陽性，會造成對象的不信任和反感，從而顯著降低人群對干預(yù)工作的依從，對長期工作造成不良負面影響。

原則上，初篩只要不漏診--SEA/αα、--THAI/αα和β地貧，就不會漏診風險夫婦。有研究顯示MCV法篩查α地貧1（包括--SEA/αα、--THAI/αα基因型）敏感度達100%［9-10］，即不會漏診α地貧風險夫婦。因此，觀察組只通過血常規(guī)中MCV 一個參數(shù)就將6 318 對陰性夫婦（占61.73%，6 318/10 235）篩出局，有研究顯示電泳幾乎可篩出所有β 地貧、HbH 病和HbCS［11-12］，通過對38.31%（3 921/10 235）的人群做Hb 電泳還可診斷出所有β地貧風險夫婦（91 對）和3 對α地貧風險夫婦。在剩余的已做電泳夫婦中通過排除法只需部分人做α地貧基因檢測。因此，觀察組在診斷風險夫婦的全過程沒有任何多余的檢查項目，在實驗室檢測工作中節(jié)約了大量檢測經(jīng)費及檢驗人員人力投入，且無需基層投入大量人力跟蹤初篩陽性夫婦，也無需這些陽性夫婦再次回到醫(yī)療機構(gòu)抽血，從根本上保證了所有參檢人員得到全程干預(yù)，最大程度方便了群眾，只需干預(yù)對象在結(jié)婚登記時抽一次血，直接就可以診斷出所有風險夫婦。觀察組初篩只有一個篩查參數(shù)，質(zhì)量控制工作遠遠比對照組六個參數(shù)簡單，對技術(shù)人員、實驗室建設(shè)、高端設(shè)備投入等各種要求較低，利于推廣。

地貧最終干預(yù)成果還與對地貧風險夫婦的管理密切相關(guān)，兩組在理論上風險夫婦檢出率差異無統(tǒng)計學意義，風險夫婦中、重型胎兒風險基因類型構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義，兩組人群可比性好。可實際結(jié)果，觀察組392 對風險夫婦中有142 對懷孕后做產(chǎn)前診斷，對照組207 對風險夫婦中只有45 對懷孕后做產(chǎn)前診斷。觀察組干預(yù)的地貧兒是對照組3 ～4 倍，原因之一是觀察組實際檢出的風險夫婦高于對照組，另一原因是觀察組對檢出的風險夫婦采取主動跟蹤、重點管理（每季度跟蹤一次），而對照組因?qū)嶒炇覚z測技術(shù)路線設(shè)計需投入大量人力跟蹤篩查陽性夫婦（占初篩人群的41.07%）導致最后檢出的風險夫婦管理不到位（只在對象領(lǐng)取檢測報告時告知懷孕后需做產(chǎn)前診斷）。

本研究以MCV ＜80 fL 為截斷值篩查可能造成β地貧漏診，有報道MCV 篩查β地貧存在一定程度漏診，王慧等［13］報道306 例β地貧中有1 例MCV ＞80 fL，筆者歷年以MCV ＜80 fL 為截斷值篩查54 258 例漏診8 例β地貧，漏診率為0.01%。如此低漏診率的情況下夫婦雙方同時漏診，幾率小到可以忽略不計，但還需進一步觀察研究。

地貧因?qū)嶒炇覚z測技術(shù)成熟，干預(yù)效果明確［14-15］，然而本研究中，即使觀察組每干預(yù)1 例地貧兒也需投入77 090 元的檢測費，原因之一是一部分風險夫婦結(jié)婚登記后流出到外省有可能在外省做產(chǎn)前診斷沒能完全跟蹤到位；另一原因是僅跟蹤、觀察風險夫婦1年的妊娠結(jié)局，很大部分風險夫婦還未懷孕，1年后隨著更多的風險夫婦懷孕（初次懷孕、二孩、三孩每次懷孕都需產(chǎn)前診斷干預(yù)）以及更抓緊對風險夫婦的管理，投入成本會大幅下降。隨著時間推移兩組的投入成本都會下降，但觀察組會更大程度的突出干預(yù)成果。地貧干預(yù)不僅能從根本上顯著提高出生人口素質(zhì)［16］，其間接創(chuàng)造的經(jīng)濟效益也將是巨大的［17-18］?；诘刎毜奈：Γ?9］、地貧干預(yù)投入產(chǎn)出性價比非常高［20］、基因攜帶者長期存在，迫切需要在本地區(qū)探討高效、準確、經(jīng)濟、可持續(xù)推廣的大人群干預(yù)方法，以及還需加大對地貧風險夫婦的管理力度。