韓成美 任運華 丁雷

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟南人民醫(yī)院感染科（濟南271100）

乙型肝炎相關(guān)性慢加急性肝衰竭（hepatitis B related acute on chronic live failure，HBV-ACLF）是慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的晚期階段，也是臨床常見的終末期肝病之一，病情進展迅速，治療效果差，病死率高［1］。HBV-ACLF預(yù)后預(yù)判有助于指導(dǎo)臨床治療，降低死亡率，是臨床研究的熱點，終末期肝病評分模型（model for end-stage liver disease，MELD）［2］、亞太肝病研究學(xué)會ACLF 研究聯(lián)盟（APASL ACLF research consortium，AARC）是臨床常用的肝病預(yù)后評估方法，但MELD 評分靈敏度偏低，且由于東西方人種、文化、飲食習(xí)慣差異，肝臟損傷病因不同，診斷和預(yù)后判斷也存在差異性，AARC 更適合亞洲人群，但是特異度偏低［3］。中國重型乙型肝炎研究組-慢加急性肝衰竭（Chinese group on the study of severe hepatitis B-acute on chronic live failure，COSSH-ACLF）評分是2017年COSSH 提出的針對國內(nèi)HBV-ACLF 患者建立的預(yù)測模型，納入了年齡、肝性腦病分級、循環(huán)、呼吸方面指標(biāo)，更能反映HBV-ACLF 患者預(yù)后狀態(tài)，其次COSSH-ACLF 是針對HBV-ACLF 人群設(shè)計的，因此對HBV-ACLF 預(yù)后評估更具代表性［4］。

現(xiàn)有研究顯示免疫損傷、炎癥反應(yīng)、細胞凋亡可能參與HBV-ACLF 發(fā)?。?］，白細胞介素-37（interleukin-37，IL-37）是新型固有免疫反應(yīng)抑制劑，由炎性介質(zhì)白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等刺激產(chǎn)生，參與免疫和炎癥反應(yīng)，在病毒性肝炎中表達升高［6］。本研究擬探討COSSH-ACLF 評分聯(lián)合IL-37在HBV-ACLF 近期預(yù)后的預(yù)測價值，旨在為臨床HBV-ACLF 病情評估和預(yù)后分析通過參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年6月我院住院病房收治的129 例HBV-ACLF 患者（HBVACLF 組），男88 例，女41 例，年齡53～75 歲，平均（65.79±4.03）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷ACLF患者，符合肝衰竭診治指南［7］；（2）乙型肝炎病毒感染，感染病史＞6 個月；（3）臨床資料完整，可追蹤臨床結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲、丙、丁型肝炎病毒感染性肝炎；（2）合并HIV、結(jié)核感染；（3）脂肪肝、酒精肝、自身免疫性肝炎；（4）原發(fā)性肝癌，惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移。另選擇同期我院消化內(nèi)科門診收治的53 例慢性乙型肝炎病毒感染患者（CHB 組）和門診接診的50 例健康志愿者（對照組），CHB 組患者均經(jīng)HBV 血清標(biāo)記物檢測確診乙型肝炎病毒感染，感染病史＞6 個月，排除肝功能衰竭。CHB 組，男30例，女23例，年齡51～72歲，平均（64.98±4.13）歲，對照組，男36 例，女14 例，年齡54～76 歲，平均（65.33±4.29）歲。3 組性別構(gòu)成、年齡比較均衡性良好（P＞0.05），本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均知情同意簽署同意書。

1.2 血清IL-37以及肝功能檢測方法HBV-ACLF組患者入院當(dāng)日（CHB 組就診當(dāng)日、對照組體檢當(dāng)日）采集靜脈血3 mL，經(jīng)離心（4℃，2 000 r/min，離心半徑10 cm）后取血清-80℃保存。酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清IL-37 水平，儀器為瑞士Hamilton FAME 全自動酶聯(lián)免疫分析儀，試劑盒購自美國R&D公司。羅氏Modular全自動生化分析儀檢測血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，Alb）、膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）水平。

1.3 COSSH-ACLF 評分HBV-ACLF 組患者入院當(dāng)日（CHB 組就診當(dāng)日、對照組體檢當(dāng)日）進行COSSH-慢加急性肝衰竭（COSSH-acute on chronic live failure，COSSH-ACLF）評分［8］，該評分從國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International standard ratio，INR）、乙型肝炎病毒感染-序貫器官衰竭（hepatitis B virus-Sequential organ failure score，HBV-SOFA）評分、年齡、TBIL 進行計算，公式為= 0.741 × INR + 0.523 ×HBV-SOFA+0.026×年齡+0.003×TBIL。HBV-SOFA評分從腎臟（肌酐：1 分＜103 μmol/L，2 分104～206 μmol/L，3 分＞206 μmol/L）、肝性腦病分級（1 分0 級，2 分Ⅰ-Ⅱ級，3 分Ⅲ-Ⅳ級）、平均動脈壓（1 分≥70 mmHg，2 分＜70 mmHg，3 分應(yīng)用血管活性藥物）、PaO2/FiO2（1分≥300，2分201～300，3分≤200）、SpO2/FiO2（1 分≥357，2 分215～357，3 分≤214）進行評估，各條目得分相加的和為HBV-SOFA總分。CHB 組和對照組INR、肌酐、PaO2均門診采血送檢驗中心檢測，SpO2、平均動脈壓借用住院部無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測系統(tǒng)測量，根據(jù)結(jié)果代入公式計算。

1.4 臨床資料收集收集患者性別、年齡、肝硬化、并發(fā)癥（肝性腦病、腹膜炎）、HBV-DNA 載量（HBV-DNA）（入院時）和入院30d 后臨床結(jié)局。HBV-DNA 采用熒光定量PCR 法檢測，超聲檢查提示彌漫性肝臟纖維化與異常結(jié)節(jié)形成為肝硬化，肝性腦病在原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的不同程度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，符合《肝性腦病診斷治療專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹部張力增高，腹水白細胞超過250×106/L 或多形核白細胞比例超過50%。根據(jù)患者入院30 d 后臨床結(jié)局分為死亡組（35 例）和存活組（94 例）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用方差分析或t檢驗符合正態(tài)分布連續(xù)性變量組間差異，偏態(tài)分布連續(xù)性變量以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗組間差異。χ2檢驗計數(shù)資料組間統(tǒng)計學(xué)差異。Logistic 逐步回歸分析影響HBVACLF 患者預(yù)后的危險因素。受試者工作特征曲線（ROC）分析COSSH 評分聯(lián)合血清IL-37 水平對HBV-ACLF 患者短期預(yù)后的預(yù)測價值。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組COSSH-ACLF 評分、血清IL-37 水平以及肝功能指標(biāo)比較HBV-ACLF 組COSSH-ACLF評分、血清IL-37、ALT、AST、TBIL 水平高于CHB 組和對照組（P＜0.05），CHE、Alb 低于CHB 組和對照組（P＜0.05）。CHB組血清COSSH-ACLF評分、血清IL-37、ALT、AST、TBIL 水平高于對照組（P＜0.05），CHE、Alb 低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 三組COSSH-ACLF 評分、血清IL-37、肝功能水平差異Tab.1 Differences in COSSH-ACLF score，serum IL-37 and liver function among the three groups ±s

注：與對照組比較aP ＜0.05，與CHB 組比較，bP ＜0.05

組別HBV-ACLF 組CHB 組對照組F/Z 值P 值例數(shù)129 53 50 COSSH 評分（分）4.98±1.03ab 3.98±0.93a 3.21±0.65 16.359＜0.001 IL-37（ng/L）48.14±8.11ab 32.15±6.53a 20.11±3.74 69.304＜0.001 ALT（U/L）130.59±12.16ab 61.42±11.07a 21.54±2.35 53.198＜0.001 AST（U/L）211.51（196.35，231.46）ab 81.26（62.35，98.46）a 19.35（15.24，24.98）72.346＜0.001 TBIL（mg/dL）13.32±3.37ab 2.58±0.52a 1.08±0.24 23.065＜0.001 Alb（g/L）29.66（23.15，35.24）ab 35.25（29.42，40.35）a 43.26（38.15，48.91）19.351＜0.001 CHE（U/L）95.00（82.34，113.65）ab 161.23（142.24，193.65）a 213.52（183.64，237.79）61.249＜0.001

2.2 影響HBV-ACLF患者預(yù)后的單因素分析死亡組肝硬化、合并肝性腦病、腹膜炎比例大于存活組（P＜0.05），COSSH-ACLF評分、血清IL-37、TBIL、血肌酐水平、INR 高于存活組（P＜0.05），HBVDNA、平均動脈壓、PaO2/FiO2、SpO2/FiO2低于對照組（P＜0.05），兩組年齡、性別、ALT、AST、CHE、Alb 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 影響HBV-ACLF 患者預(yù)后的Logistic 回歸分析以HBV-ACLF 患者預(yù)后為因變量（0=存活，1=死亡）、肝硬化（賦值：0=無，1=有）、合并肝性腦?。ㄙx值：0=無，1=有）、腹膜炎（賦值：0=無，1=有）、COSSH-ACLF 評分（連續(xù)性變量）、HBV-DNA（連續(xù)性變量）、IL-37（連續(xù)性變量）為自變量，建立Logistic 回歸模型。逐步法排除無關(guān)項目，最終合并肝性腦病、低HBV-DNA、高COSSH-ACLF 評分、高IL-37 是影響HBV-ACLF 患者預(yù)后的危險因素（P＜0.01），見表3。

2.4 COSSH-ACLF評分聯(lián)合IL-37對HBV-ACLF患者預(yù)后的預(yù)測價值分析ROC 分析結(jié)果顯示COSSH-ACLF評分、IL-37預(yù)測HBV-ACLF患者預(yù)后的界值分別為5.12、49.07 ng/L，曲線下面積（AUC）分別為0.880、0.798，靈敏度、特異度分別為82.86%、71.43%；85.11%、76.60%，聯(lián)合COSSH-ACLF 評分+IL-37AUC 為0.954，大于單獨COSSH-ACLF 評分、IL-37（Z=2.003、2.654，P＜0.05），見圖1 和表4。

圖1 COSSH-ACLF 評分聯(lián)合IL-37 預(yù)測HBV-ACLF 患者的ROC 圖Fig.1 ROC curve of COSSH-ACLF score combined with IL-37 in predicting patients with HBV-ACLF

表2 影響HBV-ACLF 患者預(yù)后的因素分析Tab.2 Analysis of factors affecting the prognosis of patients with HBV-ACLF±s

表2 影響HBV-ACLF 患者預(yù)后的因素分析Tab.2 Analysis of factors affecting the prognosis of patients with HBV-ACLF±s

死亡組（n=35 例） 存活組（n=94 例） χ2/t/Z 值P 值）67.12±4.5165.29±5.631.7260.087（%）］2 1 1 4（ （6 4 0 0..0 0 0 0） ）6 2 7 7（ （7 2 1 8..2 7 8 2） ）1.4960.221例（%）］29（85.86）32（34.04）24.381＜0.001項目年齡（歲性別［例男 女肝硬化［肝性腦?。劾?）］腹膜炎［例（%）］ALT（U/L）AST［M（P25，P75），U/L］CHE［M（P25，P75），U/L］TBIL（mg/dl）Alb［M（P25，P75），g/L］HBV-DNA（×103/mL）肌酐（μmol/L）INR平均動脈壓（mmHg）PaO2/FiO2 SpO2/FiO2 COSSH-ACLF 評分（分）IL-37（ng/L）19（54.29）21（60.00）131.24±12.35 213.23（197.12.231.46）94.35（83.26，113.65）15.23±3.65 30.24（23.25，35.24）3.12±0.25 95.24±19.35 2.71±0.61 72.35±6.59 213.25±53.62 243.75±61.42 5.66±1.24 53.26±10.59 18（19.15）15（15.96）130.35±11.94 210.87（196.35，230.42）95.24（82.34，113.03）11.24±2.31 29.45（23.15，34.95）4.53±0.46 70.24±13.26 2.03±0.95 81.24±9.76 283.16±67.49 326.35±70.49 4.85±0.96 46.24±6.27 15.393 24.589 0.373 0.523 0.363 7.370 0.874 17.185 8.343 3.938 4.977 5.510 6.118 3.924 4.623＜0.001＜0.001 0.710 0.602 0.717＜0.001 0.384＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表3 影響HBV-ACLF 患者預(yù)后的Logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of prognosis of patients with HBV-ACLF

3 討論

HBV-ACLF 是急性肝功能衰竭，伴隨肝和肝外器官系統(tǒng)衰竭的臨床綜合征，臨床除了肝移植外無有效治療措施，生存率極低。HBV-ACLF 過度炎癥反應(yīng)和全身氧化應(yīng)激，導(dǎo)致機體免疫反應(yīng)異?？哼M，大量肝細胞壞死伴有嚴重高膽紅素血癥、內(nèi)毒素代謝紊亂及白蛋白、凝血因子合成障礙，繼而造成全身多器官病理損害［10］。對HBV-ACLF 預(yù)后進行準(zhǔn)確評估，有助于改進臨床治療措施，提高患者存活率。

表4 COSSH-ACLF 評分聯(lián)合IL-37 預(yù)測HBV-ACLF 患者的效能Tab.4 COSSH-ACLF score combined with IL-37 predicts the efficacy of patients with HBV-ACLF

COSSH-ACLF 評分是基于HBV-ACLF 患者前瞻性、多中心、大樣本臨床數(shù)據(jù)而建，COSSH-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)擴大了19.3%重癥患者，有效降低了死亡率，經(jīng)臨床驗證其對HBV-ACLF 短期病死率預(yù)測效能優(yōu)于傳統(tǒng)肝病病情評估體系［11-12］。本研究發(fā)現(xiàn)COSSH-ACLF評分與HBV-ACLF肝功能和短期生存率存在密切關(guān)系，COSSH-ACLF 預(yù)測HBV-ACLF患者預(yù)后的AUC 為0.880。相關(guān)報道顯示年齡、肝性腦病是HBV-ACLF 預(yù)后的獨立危險因素［13］，PaO2/FiO2是機體氧合指標(biāo)，HBV-ACLF 患者一氧化氮合成增多，導(dǎo)致血管擴張，肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)，其次HBV-ACLF 患者血紅蛋白生存減少，攜氧能力下降，導(dǎo)致PaO2/FiO2下降［14］。COSSH-ACLF評分較MELD 評分增加年齡、肝性腦病分級、循環(huán)、呼吸評估，較AARC 評分增加年齡、循環(huán)、呼吸指標(biāo)，且彌補了歐洲肝病學(xué)會慢性肝衰竭協(xié)作組（European Association for the Study of the Liver-Chronic liver failure cooperative，EASL-ACLF）標(biāo)準(zhǔn)不適合HBV 感染人群的弊端，因此能更好的反映HBV-ACLF 患者預(yù)后。

現(xiàn)有研究顯示IL-37 參與了心血管炎癥反應(yīng)、牙周炎、肝臟炎癥性疾病等多種炎癥和免疫性疾病發(fā)病和進展。在乙型肝炎患者中，IL-37通過上調(diào)抗炎因子表達，下調(diào)促炎因子表達，負反饋抑制過度炎癥反應(yīng)，并能促使乙型肝炎e 抗原轉(zhuǎn)化，與肝炎程度密切相關(guān)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF 患者血清IL-37 水平明顯升高，IL-37 升高是HBV-ACLF 患者近期預(yù)后不良的危險因子，可能的原因為在HBV-ACLF 免疫失衡、過度炎癥反應(yīng)過程中IL-37 代償性增高，發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫因子，保護肝功能作用。ROC 分析IL-37 預(yù)測HBV-ACLF 近期預(yù)后AUC 為0.798，提示IL-37 可為HBV-ACLF 預(yù)后評估參考指標(biāo)。鑒于IL-37 在HBV-ACLF 發(fā)病和進展的作用，COSSHACLF 評分缺乏炎性因子指標(biāo)，本研究聯(lián)合COSSHACLF 評分和IL-37 對HBV-ACLF 近期預(yù)后進行評估，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合COSSH-ACLF 評分和IL-37 明顯提高可預(yù)測效能，為臨床HBV-ACLF 預(yù)后評估提供了新的思路和方法。

本研究回歸分析結(jié)果顯示HBV-DNA、合并肝性腦病與HBV-ACLF 近期不良預(yù)后也有著密切的關(guān)系，肝衰竭患者免疫反應(yīng)異?；钴S，尤其是重癥患者，免疫反應(yīng)過度活躍導(dǎo)致HBV-DNA 被清除，表現(xiàn)出低水平HBV-DNA 載量［16］。李子月等［13］在報道指出肝性腦病是影響HBV-ACLF 預(yù)后的獨立危險因子。

綜上，高COSSH-ACLF 評分和血清IL-37 水平與HBV-ACLF 患者近期預(yù)后不良密切相關(guān)，聯(lián)合COSSH-ACLF 評分 和IL-37 可提高對HBV-ACLF 近期預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確性，為臨床HBV-ACLF 預(yù)后評估提供了新的策略。由于本研究樣本量有限，結(jié)論仍需繼續(xù)擴大樣本數(shù)量加以證實。