李南南 唐智旺 汪志民 陳智勇

1長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院泌尿外科（長(zhǎng)沙410005）；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科（長(zhǎng)沙410008）

艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS），即獲得性免疫缺陷綜合征，是指因感染艾滋病病毒（HIV）所致的一種具有嚴(yán)重社會(huì)危害性的慢性傳染性疾病，目前已成為國(guó)際上最突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［1］。截至2018年底，全球約有3 690 多萬(wàn)HIV 感染者/AIDS 患者，其中59%接受逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy，ART）［2］。隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretrovirustherapy，HAART）的推廣應(yīng)用，HIV 感染者生存期明顯延長(zhǎng)，病死率降低，因合并泌尿外科疾病需要手術(shù)干預(yù)的患者也逐漸增多［3］。AIDS 患者的手術(shù)治療也成為泌尿外科醫(yī)師臨床上經(jīng)常遇到的問(wèn)題。復(fù)雜性腎結(jié)石指≥2.5 cm 的腎結(jié)石，包括完全性、部分性鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、感染性結(jié)石、無(wú)積水腎結(jié)石、復(fù)發(fā)性結(jié)石以及伴有解剖異常的腎結(jié)石［4］。因其具有結(jié)石結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)中難以取凈結(jié)石和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，治療難度較大。目前文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)雜性腎結(jié)石合并HIV 感染患者手術(shù)治療病例較少。長(zhǎng)沙市第一人民醫(yī)院是收治HIV 感染者的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，自2010年1月至2020年3月，采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療復(fù)雜性腎結(jié)石合并HIV感染患者68例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集長(zhǎng)沙市第一人民醫(yī)院2010年1月至2020年3月收治的復(fù)雜性腎結(jié)石合并HIV感染患者共68 例為研究對(duì)象（HIV+組），并收集本院同時(shí)段收治的72 例不伴HIV 感染普通復(fù)雜性腎結(jié)石患者圍手術(shù)期資料進(jìn)行對(duì)照（HIV-組），以評(píng)價(jià)合并HIV感染復(fù)雜性腎結(jié)石患者行PCNL手術(shù)的安全性。兩組的性別、年齡、結(jié)石大小等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

HIV+組所有患者均經(jīng)省級(jí)以上疾病預(yù)防控制中心確證為HIV 抗體陽(yáng)性，HAART 治療無(wú)間斷。其中男性患者42 例，女性26 例。年齡25 ～63 歲，中位年齡38 歲，BMI 指數(shù)17 ～26 kg/m2。術(shù)前均經(jīng)X 線腹部平片（KUB）、超聲及計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，其中右腎結(jié)石36 例，左腎結(jié)石28 例，雙腎結(jié)石4 例。馬蹄腎結(jié)石3 例，合并腎盞憩室內(nèi)結(jié)石2 例，2 例既往有患腎開(kāi)放手術(shù)史。結(jié)石最大直徑2.5 ～4.8 cm，中位數(shù)為2.8 cm。31 例術(shù)前有患側(cè)腰部疼痛、尿頻等癥狀。2 例患者有高熱（體溫分別為39.3、40℃），無(wú)畏寒。8 例患者曾接受體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療失敗。所有病例中，合并高血壓病11 例，合并糖尿病4 例。合并慢性腎功能不全者2 例，術(shù)前血肌酐分別為472、346 μmol/L。術(shù)前CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（254.9±31.7）cell/μL。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、出凝血時(shí)間、生化及心電圖等檢查排除治療禁忌證。HIV+組術(shù)前中段尿培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性者22 例，均給予敏感抗生素治療3 ～5 d，復(fù)查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后手術(shù)。2 例發(fā)熱患者待體溫恢復(fù)正常3日以上復(fù)查尿培養(yǎng)，提示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)后安排手術(shù)。術(shù)前CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)需＞200 cell/μL。HIV-組術(shù)前中段尿培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性者10 例，給予敏感抗生素治療3 ～5 d，復(fù)查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后手術(shù)，無(wú)發(fā)熱患者。

1.3 治療方法所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，HIV 感染患者圍手術(shù)期需在嚴(yán)密防護(hù)下實(shí)施手術(shù)及相關(guān)操作診療。患者全身麻醉下先取截石位，膀胱鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行置入F6 輸尿管導(dǎo)管，連接體外制造“人工腎積水”以協(xié)助建立腎穿刺通道。再改患者體位為俯臥位，B 超引導(dǎo)下，經(jīng)患腎中盞后組腎盞建立皮腎工作通道（通道直徑24F），其中2 例HIV+患者因部分結(jié)石位于腎下盞憩室內(nèi)，于腎下盞后組腎盞建立另一條經(jīng)皮腎穿刺通道。3 例HIV-患者經(jīng)腎中盞、下盞建立雙通道完成碎石手術(shù)。術(shù)中使用14F 腎鏡，并采用鈥激光或EMS 第四代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)碎石，術(shù)畢留置F6 雙J 管和F18 腎造瘺管。術(shù)后3 ～5 d 復(fù)查KUB 或B 超。必要時(shí)行腎臟CT 檢查，若無(wú)結(jié)石殘留或殘石直徑＜4 mm，無(wú)梗阻及臨床癥狀，腎造瘺管待引流液轉(zhuǎn)清后拔除。若有較大殘余結(jié)石，則行原通道二期經(jīng)皮腎取石術(shù)治療。術(shù)后1 個(gè)月膀胱鏡下拔除雙J 管。

1.4 觀察指標(biāo)觀察患者一次性結(jié)石清除率情況，并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)中出血量等臨床數(shù)據(jù)。對(duì)比HIV+、HIV-兩組患者在術(shù)后新發(fā)泌尿道感染、肺部感染、腎造瘺口感染、新發(fā)機(jī)會(huì)性感染等有無(wú)差異。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)HIV+組患者體溫、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較兩組患者均一期成功建立經(jīng)皮腎穿刺通道，行碎石手術(shù)治療。術(shù)中、術(shù)后無(wú)大出血、感染性休克、胸膜損傷及周?chē)K器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)介入栓塞、輸血病例。合并HIV感染患者中62例一期碎石排石，清除率為91.17%（62/68）。1 例患者殘存結(jié)石＞0.4 cm，予以出院半月后，二期來(lái)院經(jīng)原竇道碎石手術(shù)完整清除結(jié)石。5例患者術(shù)后復(fù)查結(jié)石直徑＜0.4 cm，術(shù)后給予口服排石藥物輔助治療，1月后復(fù)查超聲提示結(jié)石排凈。HIV+組患者術(shù)后2 例出現(xiàn)明顯血尿，予以體外牽拉腎造瘺管加壓，臥床休息3 d 后血尿消失。手術(shù)時(shí)間（93.62±10.64）min，術(shù)中出血量（145.23 ± 21.32）mL，住院時(shí)間（5.2 ± 2.7）d，總并發(fā)癥發(fā)生率17.65%（12/68）?；颊咝g(shù)中及圍手術(shù)期，無(wú)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事件發(fā)生。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一期碎石清除率、住院時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

組別HIV+組HIV－組P 值手術(shù)時(shí)間（min）93.62±10.64 89.96±9.78 0.296術(shù)中出血量（mL）145.2±21.32 150.2±24.19 0.183一期碎石清除率（%）91.17 91.67 0.778住院時(shí)間（d）5.2±2.7 4.8±2.6 0.489

2.2 兩組患者術(shù)后新發(fā)感染并發(fā)癥比較兩組患者在術(shù)后新發(fā)尿路感染、肺部感染、腎造瘺口感染等主要感染并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HIV+組術(shù)后新發(fā)機(jī)會(huì)性感染1 例（真菌性尿路感染），經(jīng)抗真菌治療后痊愈，見(jiàn)表2。術(shù)后3例患者出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫38.1 ℃），經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。5 例術(shù)后新發(fā)尿路感染，尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，予以抗感染治療后復(fù)查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

表2 兩組術(shù)后新發(fā)感染并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of new postoperative infection complications between the two groups例

2.3 HIV 陽(yáng)性患者手術(shù)前后CD4 計(jì)數(shù)及炎癥指標(biāo)的比較68 例HIV 陽(yáng)性患者術(shù)前均檢查CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，術(shù)后1 d 復(fù)查CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)前后相關(guān)炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞、血小板、CRP）等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 例術(shù)前合并慢性腎功能不全患者，術(shù)后1、3 d 和1 周連續(xù)監(jiān)測(cè)血肌酐無(wú)明顯異常變化，見(jiàn)表3。

表3 HIV 陽(yáng)性患者PCNL 手術(shù)前后指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of indexes before and after PCNL surgery in HIV-positive patients ±s

表3 HIV 陽(yáng)性患者PCNL 手術(shù)前后指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of indexes before and after PCNL surgery in HIV-positive patients ±s

組別術(shù)前術(shù)后第1 天t 值P 值白細(xì)胞（×109/L）7.2±1.6 7.6±2.7-1.051 0.296血小板（×109/L）200.3±22.8 194.2±29.9 1.338 0.183 C 反應(yīng)蛋白（mg/L）5.7±1.4 6.3±2.4-1.781 0.078 CD4+T 細(xì)胞（cell/μL）244.9±31.7 236.2±27.4 1.712 0.089

3 討論

目前研究已表明，結(jié)石形成受性別、種族、遺傳、環(huán)境地域、飲食習(xí)慣和藥物等因素影響［5］。HIV 患者因其自身免疫力降低及生活方式等因素，容易出現(xiàn)泌尿道梗阻、感染［6］。隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的廣泛應(yīng)用，由其引發(fā)的藥物相關(guān)性結(jié)石報(bào)道不斷增多。臨床上針對(duì)HIV逆轉(zhuǎn)錄病毒的化學(xué)治療藥物歸納起來(lái)有三大類(lèi)，即：核苷類(lèi)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒抑制劑（NRTI）、非核苷類(lèi)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒抑制劑（NNRTI）和蛋白酶抑制劑（PI）。前兩類(lèi)是核苷和非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，阻斷HIV 病毒的RNA 向DNA 轉(zhuǎn)換，從而防止病毒感染宿主細(xì)胞。后一類(lèi)藥物為蛋白酶抑制劑，可以阻止病毒的片段組裝成完整的病毒。PI 的代表藥物有：利杜那韋（ritonavir，RTV）、茚地那韋（indinavir，IDV）、沙奎那韋（saquinavir ，SQR）和尼非那韋（nelfmavir ，NFV）。特別是使用茚地那韋后，可明顯增加泌尿系結(jié)石的發(fā)生率［7］。SCHWARTZ等［8］報(bào)道尿石癥在服用IDV 的患者中發(fā)病率達(dá)3%～20%，顯著高于在一般人群中的發(fā)病率（0.1% ～0.4%）。SUTHERLAND 等［9］報(bào)道了12 例IDV 單日治療劑量大于2.4 g 的患者，有8例發(fā)生了IDV藥物相關(guān)性尿石癥。由于IDV 在尿液中有較高的排泌量，生理pH 值下溶解度較低，當(dāng)尿液中藥物成份達(dá)到一定濃度后，藥物晶體很容易析出形成藥物結(jié)晶，發(fā)展成為尿路結(jié)石；或成為結(jié)石核心，在此基礎(chǔ)上形成混合性結(jié)石［10］。

復(fù)雜性腎結(jié)石好發(fā)于腎盞、腎盂及輸尿管連接部，多以巨大腎鑄形結(jié)石及多發(fā)結(jié)石為主要特征，結(jié)石形態(tài)可表現(xiàn)為鹿角形結(jié)石和馬蹄形結(jié)石［11］。復(fù)雜性腎結(jié)石仍是目前臨床處理相對(duì)比較棘手的問(wèn)題［12-13］。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，特別是PNCL 的廣泛應(yīng)用，PCNL 已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法［14］。但PCNL 術(shù)中單一通道常無(wú)法探及全部腎盞，存在清石率不盡滿意可能。因此，術(shù)中常需添加第二通道，甚至多通道碎石可能，增加了出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)。BIUM 等［15］的研究中，采用多通道經(jīng)皮腎鏡碎石治療雙側(cè)復(fù)雜性腎結(jié)石，總結(jié)石取凈率達(dá)88.9%。本研究中有2 例HIV+患者及3 例HIV-患者均經(jīng)腎中盞、下盞建立雙通道一期完成碎石手術(shù)，總計(jì)兩組患者一期結(jié)石清除率分別為91.17%、91.67%，清石效果滿意。因此，在保證患者手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，對(duì)于單通道難以順利完成碎石的復(fù)雜性腎結(jié)石患者，可以通過(guò)增加輔助通道協(xié)助碎石，以提高結(jié)石清除率。并減少HIV 患者因反復(fù)結(jié)石手術(shù)，所帶來(lái)的麻醉、手術(shù)及職業(yè)暴露等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)2 例HIV 感染腎鑄形結(jié)石合并腎盞憩室內(nèi)結(jié)石患者，采取超聲引導(dǎo)下建立第二穿刺通道，均順利完成碎石。術(shù)后無(wú)出血、感染等現(xiàn)象發(fā)生。需要特別提出的是，有學(xué)者認(rèn)為因第一通道在穿刺、擴(kuò)張、碎石過(guò)程中可能造成出血，以及術(shù)中沖水引起的腎周水腫等導(dǎo)致腎臟形態(tài)改變，從而增加了第二通道穿刺難度，對(duì)術(shù)中技術(shù)要求較高［16］。因此，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石行PCNL 手術(shù)，需強(qiáng)調(diào)操作人員應(yīng)具有一定的超聲基礎(chǔ)知識(shí)以及前期操作經(jīng)驗(yàn)，確?？梢詫?shí)時(shí)追蹤穿刺到目標(biāo)腎盞的路徑，同時(shí)避免損傷周?chē)匾K器及腎臟大血管。建立穿刺通道方向時(shí)應(yīng)選擇后組腎盞，靠近腎無(wú)血管區(qū)進(jìn)入。對(duì)于目標(biāo)腎盞的準(zhǔn)確進(jìn)入，可使術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)降低，增加結(jié)石清除率。同時(shí)，因復(fù)雜性腎結(jié)石的碎石負(fù)荷更大，碎石過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔、精確，Peel-away鞘的擺動(dòng)幅度不宜過(guò)大，避免造成患者腎裂傷、腎盞黏膜撕脫及腎盞頸裂傷等情況發(fā)生，增加手術(shù)難度。

隨著HIV 感染者對(duì)手術(shù)需求的增多，術(shù)前患者免疫狀態(tài)的評(píng)估、術(shù)后感染的控制等成為了醫(yī)療臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)［17-18］。GAHAGAN 等［19］報(bào)道認(rèn)為HIV 感染患者的術(shù)后療效與普通患者相比并沒(méi)有什么差異，但HIV 感染者術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率相對(duì)更高，這種差異可能與HIV 感染者的整體免疫狀況更差有關(guān)。本研究對(duì)比了合并HIV 感染與不伴HIV 感染的復(fù)雜性腎結(jié)石患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一期碎石清除率、住院時(shí)間等方面療效數(shù)據(jù)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)中、術(shù)后均無(wú)大出血、感染性休克、胸膜損傷及周?chē)K器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)介入栓塞、輸血病例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。免疫評(píng)估方面，當(dāng)前對(duì)HIV 患者手術(shù)指征的把握主要是根據(jù)CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，它是評(píng)估免疫功能的重要指標(biāo)。劉立等［20］通過(guò)分析發(fā)生膿毒癥的影響因素發(fā)現(xiàn)，HIV/AIDS 患者CD4 值＜200 cells/μL 時(shí)發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)較大。認(rèn)為其原因?yàn)镃D4 低時(shí)機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，存在機(jī)會(huì)性感染的患者在術(shù)后發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)也增大。本組研究中，所有68 例HIV+患者入院時(shí)均已于我院艾滋病科行系統(tǒng)HAART 治療，術(shù)前CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)控制在200 cell/μL 以上。并嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)了術(shù)前尿培養(yǎng)的重要地位，我們對(duì)術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性的22 例患者，均給予敏感抗生素治療3～5 d，復(fù)查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后手術(shù)。2 例發(fā)熱患者待體溫恢復(fù)正常3 d 以上復(fù)查尿培養(yǎng)，提示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)后手術(shù)。結(jié)果顯示，術(shù)后僅有4.41%（3/68）的患者出現(xiàn)發(fā)熱，術(shù)后尿路感染新發(fā)率7.35%（5/68），肺部感染新發(fā)率1.47%（1/68），無(wú)膿毒性休克病例發(fā)生，與HIV 陰性普通患者無(wú)明顯差異。對(duì)比HIV 感染患者手術(shù)前后相關(guān)炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞、血小板、CRP）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后感染發(fā)生率較低，手術(shù)安全性高。可能與以下因素有關(guān)：（1）強(qiáng)調(diào)了CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的重要性。將CD4 值＞200 cells/μL 作為復(fù)雜性結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的重要條件，可降低機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率，減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)CD4 值較低時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制擇期手術(shù)的開(kāi)展，繼續(xù)針對(duì)HIV 規(guī)范治療，等到術(shù)前機(jī)會(huì)性感染因素糾正后再開(kāi)展手術(shù)。（2）HIV 感染者因其自身免疫功能的減退，需加強(qiáng)圍手術(shù)期的整體管理。對(duì)術(shù)前出現(xiàn)體溫異常，或已經(jīng)明確的中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性病例，術(shù)前需足量、足療程應(yīng)用敏感抗生素治療。待患者體溫正常，引流液清亮，復(fù)查尿培養(yǎng)正常后再行手術(shù)。同時(shí)，還需綜合考慮患者一般營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷大小、預(yù)后等各方面因素。術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸血、輸白蛋白等措施改善患者的機(jī)體狀況。（3）嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)而言，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性、對(duì)患者腎功能損害小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，這一定程度降低了HIV 感染患者術(shù)后切口、呼吸道、消化道感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)患者免疫功能的影響。但需警惕的是，PCNL 術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，需要對(duì)患者的結(jié)石進(jìn)行徹底粉碎，較長(zhǎng)時(shí)間的粉碎結(jié)石過(guò)程，可能造成細(xì)菌毒素大量釋放，細(xì)菌毒素吸收入血常引起患者術(shù)后高熱及感染。因此，必須嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，避免尿源性膿毒血癥的發(fā)生。對(duì)于碎石負(fù)荷較大的患者，可通過(guò)留置腎造瘺管保留通道，擇期二次手術(shù)治療為宜。

對(duì)HIV 感染患者行PCNL 手術(shù)，因操作過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員需長(zhǎng)時(shí)間暴露于患者血液、尿液環(huán)境中，存在較高程度的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。我院為艾滋病治療定點(diǎn)醫(yī)院，建立了完善的職業(yè)暴露預(yù)防及預(yù)警處理機(jī)制［21］。68例HIV感染合并復(fù)雜性腎結(jié)石患者術(shù)中及圍手術(shù)期，無(wú)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事件發(fā)生。為有效防止PCNL 圍手術(shù)期職業(yè)暴露，應(yīng)該做到：（1）強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員術(shù)中密切配合的重要性，所有參加手術(shù)的人員應(yīng)注意力集中。手術(shù)間外懸掛隔離標(biāo)志，禁止手術(shù)無(wú)關(guān)人員參觀手術(shù)。（2）凡是手部、頭頸部有傷口的人員不得參加此類(lèi)手術(shù)。（3）嚴(yán)格做好防護(hù)，盡量選用一次性手術(shù)用物。穿洗手手術(shù)衣后再穿一次性隔離衣褲、帽、腳套、戴雙層一次性口罩，穿一次性雙層手術(shù)衣、靴套。（4）強(qiáng)調(diào)手術(shù)人員必須戴防護(hù)面罩或眼罩、避免術(shù)中患者的血液或分泌物污染眼睛。（5）手術(shù)人員戴雙層乳膠手套，術(shù)中一旦手套破損必須立即更換，并用碘伏或消毒凝膠再次擦手；手術(shù)結(jié)束后需檢查手套是否完好無(wú)損。（6）術(shù)后所有內(nèi)鏡器械經(jīng)2%的戊二醛液中浸泡30 min，初步清洗處理后隔離密閉，經(jīng)污物通道送到中心供應(yīng)室，按感染性用物及硬式內(nèi)鏡清洗消毒或滅菌。攝像系統(tǒng)連接線、冷光源線取下防護(hù)套后均用75%酒精擦拭2 遍。手術(shù)室間需行嚴(yán)格空氣消毒處理。

綜上所述，對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石合并HIV 感染患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，術(shù)前進(jìn)行充分的免疫評(píng)估，做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)定和防護(hù)措施，對(duì)于醫(yī)患而言，總體是安全的，可取得良好的治療效果。