張華 周潔 湯婷 王星岑 馮冉冉

目標導向液體治療（goal directed fluid therapy,GDFT）策略是一種以實現(xiàn)心臟泵功能最大化的最小前負荷的優(yōu)化補液方案，近年來越來越多被應用于臨床[1]。目前有多種方法來進行目標評估，其中下腔靜脈塌陷指數(shù)（collapsible index of inferior vena cava，IVC-CI）導向補液是一種無創(chuàng)、簡便的方法，在臨床上具有一定的應用價值[2-3]。下腔靜脈直徑會隨著呼吸周期的變化而變化，與循環(huán)血容量呈正相關，臨床上常用IVC-CI指標反映這一變化[4]。由于老年患者心血管順應性降低，導致總體血容量下降，對容量較為依賴，且不能耐受容量負荷；此外，老年人常伴有心臟舒張功能降低，合并肺動脈高壓的情況也較為普遍[5]。本研究對老年下肢靜脈手術患者采用IVC-CI 40%導向補液，并就肺動脈壓及血流動力學所受的影響作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年6月至2020年6月在杭州市第三人民醫(yī)院擇期行下肢靜脈手術的老年（60～80歲）患者60例為研究對象，其中男26例，女34例；年齡60～80（68.35±5.85）歲。納入標準：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）BMI＜30 kg/m2；（3）心功能Ⅰ～Ⅱ級；（4）手術時間＜90 min。排除標準：（1）合并肝臟病變引起的門靜脈高壓癥；（2）患有嚴重的心臟疾病及呼吸系統(tǒng)疾病；（3）腹型肥胖或腸脹氣等造成超聲測量下腔靜脈直徑困難者；（4）服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑的高血壓患者；（5）三尖瓣中度以上反流者。其中給予常規(guī)補液治療30例，為對照組；經(jīng)下腔靜脈超聲評估并以IVC-CI 40%為閾值導向補液治療30例，為IVC-CI組。兩組患者性別、年齡、ASA分級、BMI、手術時間等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過（倫理審查批號：KL2019049），所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 補液方法 所有患者術前禁食、禁飲8 h，入手術室后予吸氧、開放上肢靜脈，給予咪達唑侖（規(guī)格：5 mg/支，批號：20190504，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.02 mg/kg鎮(zhèn)靜，在局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測心電圖、平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）和腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index,BIS），使用心臟超聲探頭于胸骨旁大動脈短軸切面測量三尖瓣反流峰值速度和肺動脈瓣反流早期峰值速度，計算肺動脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure,PASP）、肺動脈平均壓（pulmonary arterial mean pressure,PAMP），PASP≈4×三尖瓣反流峰值速度2+右心房壓，PAMP≈4×肺動脈瓣反流早期峰值速度2+右心房壓。對照組不測量下腔靜脈參數(shù)，維持乳酸鈉林格液（規(guī)格：500 ml/瓶，批號：D18121503，四川科倫藥業(yè)股份有限公司）8 ml·kg-1·h-1靜脈滴注。IVC-CI組經(jīng)下腔靜脈超聲測量后評估指導補液，于劍突下顯示下腔靜脈長軸切面，采用M超模式，距右心房2～3 cm處測量下腔靜脈直徑，采集2～3個呼吸周期，于呼氣末、吸氣末測量其最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin）3 次，取平均值。所有超聲檢查由同一位醫(yī)生完成。IVC-CI=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%，以 IVC-CI 40%為補液反應閾值，若低于閾值則維持乳酸鈉林格液8 ml·kg-1·h-1靜脈滴注，若高于閾值則在30 min內(nèi)快速輸入6%羥乙基淀粉 130/0.4（規(guī)格：500 ml/袋，批號：81MK662，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）8 ml/kg進行擴容，再次測量并計算IVC-CI，直至達到補液反應閾值。兩組患者均給予丙泊酚（規(guī)格：200 mg/支，批號：1810210，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）1.5 mg/kg、舒芬太尼（規(guī)格：50μg/支，批號：91A05111，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.5μg/kg、苯磺順阿曲庫銨（規(guī)格：10 mg/支，批號：181210AK，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2 mg/kg進行麻醉誘導；置入喉罩后機械通氣，維持潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg；術中給予丙泊酚、瑞芬太尼（規(guī)格：1 mg/支，批號：90A03221，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）維持麻醉，根據(jù)BIS值（40～60）調(diào)節(jié)麻醉深度，間斷給予苯磺順阿曲庫銨維持肌松。若患者MAP＜基礎值的20%或65 mmHg，給予去氧腎上腺素（規(guī)格：10 mg/支，批號：07191201，上海禾豐制藥有限公司）40μg靜脈推注[6]，必要時追加；若患者HR＜55次/min，給予阿托品（規(guī)格：0.5 mg/支，批號：19101906，安徽長江藥業(yè)有限公司）0.3 mg靜脈推注。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者入手術室時（T0）、麻醉誘導后 5 min（T1）、入恢復室時（T2）MAP、HR、PASP和PAMP，以及麻醉誘導后不良反應和心血管活性藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)各時點比較采用重復測量資料的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時點MAP、HR比較 兩組患者各時點MAP、HR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與T0時比較，兩組患者在T1時MAP、HR均明顯降低（均P＜0.05），在T2時對照組無明顯變化（均P＞0.05），IVC-CI組 MAP明顯升高（P＜0.05）而 HR 無明顯變化（P＞0.05）。與對照組比較，IVC-CI組T1時MAP、HR均明顯升高，T2時僅MAP明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各時點MAP、HR比較

2.2 兩組患者各時點PASP、PAMP比較 兩組患者各時點PASP、PAMP比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與 T0時比較，兩組患者在 T1時 PASP、PAMP 均明顯降低（均P＜0.05），在T2時對照組無明顯變化（均P＞0.05），IVC-CI組均明顯升高（均 P＜0.05）。與對照組比較，IVC-CI組 T1、T2時 PASP、PAMP 均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各時點PASP、PAMP比較

2.3 兩組患者麻醉誘導后不良反應及心血管活性藥物使用情況 兩組患者麻醉誘導后均未出現(xiàn)肺水腫、嚴重的心動過緩、酸中毒、術后譫妄、蘇醒延遲等并發(fā)癥；IVC-CI組低血壓發(fā)生率為20.0%（6/30），明顯低于對照組的 53.3%（16/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。IVC-CI組去氧腎上腺素、阿托品使用率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心血管活性藥物使用率比較[例（%）]

3 討論

研究表明，使用IVC-CI評估血容量能有效減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，同時指導危重患者容量復蘇[7-8]；以IVC-CI 40%為補液反應閾值，可以有效避免麻醉誘導后低血壓的發(fā)生[9-10]。在容量治療的隨機對照實驗中，膠體液與晶體液的擴容等效性在1.3∶1～2.1∶1之間[11]，而對于麻醉誘導期患者血流動力學的改善作用，6%羥乙基淀粉的擴容效果優(yōu)于乳酸鈉林格液[12]，當IVCCI高于40%時，30 min內(nèi)快速輸入6%羥乙基淀粉（8 ml/kg）相較于同等量晶體液可以更有效地糾正容量不足狀態(tài)[13]。因此，本研究采用膠體液進行擴容，IVC-CI組高于閾值的患者短時間內(nèi)補充膠體液，之后IVC-CI低于40%，說明IVC-CI是隨補液量動態(tài)變化的，且與血容量存在負相關的關系，補充膠體液可以糾正IVC-CI過高的狀態(tài)。本研究選擇行下肢靜脈手術的老年患者進行觀察，是因為老年人全身血容量相對較低，補液的治療窗口又較窄，同時該類型手術的出血量較少，對血容量影響較小，能較好地反映IVC-CI導向補液對老年手術患者血流動力學及肺動脈壓的影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在麻醉誘導后MAP、HR均都有不同程度的下降，但是對照組下降幅度較IVC-CI組更大，使用心血管活性藥物的比例也更高，說明IVC-CI導向補液可以在一定程度上減少低血壓和心動過緩的發(fā)生。手術結(jié)束后，對照組MAP、HR與入手術室時比較差異無統(tǒng)計學意義，而IVC-CI組MAP較入手術室時明顯升高，同時較對照組也明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義。筆者分析原因是：麻醉誘導后，由于麻醉藥物的擴血管作用導致患者全身血容量相對不足，回心血量減少，使得心臟前負荷降低；此外，麻醉藥物可能影響心肌收縮力，易導致血壓下降[14-16]；而心動過緩是由于麻醉藥的交感神經(jīng)抑制作用導致的，也可能是由于心室充盈不足導致迷走神經(jīng)反射。利用IVC-CI 40%導向補充膠體液，以達到閾值為目標，使得患者全身血容量處于相對充足的狀態(tài)，心臟前負荷在誘導期下降幅度較小，低血壓的發(fā)生也減少。手術結(jié)束后，由于麻醉藥的代謝及血管張力的恢復，加上術中失血量不多，IVC-CI組患者的血容量相對于術前可能升高，使得心臟前負荷增加，導致MAP較術前明顯升高。對PASP、PAMP的觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉誘導后均明顯下降，對照組下降幅度較IVC-CI組更大，手術結(jié)束后對照組PASP、PAMP與入手術室時比較差異無統(tǒng)計學意義，而IVC-CI組均有所升高，較對照組亦明顯升高。筆者認為這種肺動脈壓變化與容量也存在密切關系，麻醉誘導后由于外周血管的擴張，兩組患者都出現(xiàn)了回心血量減少，從而影響到肺循環(huán)血容量，但是IVC-CI組循環(huán)血容量相對充足，因此肺循環(huán)的血容量降低幅度較小，對肺動脈壓的影響也較小，而手術結(jié)束后血管張力的恢復和回心血量的增加，使得IVC-CI組肺動脈壓較術前明顯升高。超聲下PASP、PAMP是根據(jù)右房壓及三尖瓣、肺動脈瓣的反流峰值速度估算得出的，雖然不及肺動脈導管測量準確，但是能夠間接反映右房壓和瓣膜反流狀態(tài)，進而評估右心功能狀態(tài)[17-18]。Austin等[17]研究表明，右心房壓力＞15 mmHg、右心房面積＞18 cm2、心包積液及右心室面積變化＜35%是術后死亡的危險因素。由于下腔靜脈管徑的動態(tài)變化與右心功能也有一定的相關性[19-20]，對于合并右心疾病的手術患者，應該重視下腔靜脈及肺動脈壓的監(jiān)測。從兩組患者麻醉誘導后不良反應和心血管活性藥物使用情況來看，IVC-CI組麻醉誘導后低血壓發(fā)生率低于對照組，與相關研究結(jié)果類似[13]。對于術中低血壓的處理，可以通過短效的α1腎上腺素能受體激動劑來維持適當血管張力，從而保障重要臟器的灌注，實施適當限制性液體管理，減少術后循環(huán)容量過負荷的發(fā)生[5]。手術結(jié)束后，IVC-CI組肺動脈壓較對照組明顯升高，可能導致右心負擔增加。以IVC-CI 40%為補液閾值，雖然可以減少麻醉誘導后低血壓的發(fā)生，但考慮到整個圍術期的生理變化以及對肺動脈壓的影響，該補液方式的閾值仍值得進一步探索。

綜上所述，對于老年下肢靜脈手術患者，以IVCCI 40%為閾值導向補液可以減少麻醉誘導后低血壓的發(fā)生，但術后肺動脈壓明顯升高，臨床上對合并肺動脈高壓的老年手術患者應權衡利弊使用。