張華 周潔 湯婷 王星岑 馮冉冉

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal directed fluid therapy,GDFT）策略是一種以實(shí)現(xiàn)心臟泵功能最大化的最小前負(fù)荷的優(yōu)化補(bǔ)液方案，近年來越來越多被應(yīng)用于臨床[1]。目前有多種方法來進(jìn)行目標(biāo)評(píng)估，其中下腔靜脈塌陷指數(shù)（collapsible index of inferior vena cava，IVC-CI）導(dǎo)向補(bǔ)液是一種無創(chuàng)、簡便的方法，在臨床上具有一定的應(yīng)用價(jià)值[2-3]。下腔靜脈直徑會(huì)隨著呼吸周期的變化而變化，與循環(huán)血容量呈正相關(guān)，臨床上常用IVC-CI指標(biāo)反映這一變化[4]。由于老年患者心血管順應(yīng)性降低，導(dǎo)致總體血容量下降，對(duì)容量較為依賴，且不能耐受容量負(fù)荷；此外，老年人常伴有心臟舒張功能降低，合并肺動(dòng)脈高壓的情況也較為普遍[5]。本研究對(duì)老年下肢靜脈手術(shù)患者采用IVC-CI 40%導(dǎo)向補(bǔ)液，并就肺動(dòng)脈壓及血流動(dòng)力學(xué)所受的影響作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年6月至2020年6月在杭州市第三人民醫(yī)院擇期行下肢靜脈手術(shù)的老年（60～80歲）患者60例為研究對(duì)象，其中男26例，女34例；年齡60～80（68.35±5.85）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）BMI＜30 kg/m2；（3）心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4）手術(shù)時(shí)間＜90 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝臟病變引起的門靜脈高壓癥；（2）患有嚴(yán)重的心臟疾病及呼吸系統(tǒng)疾?。唬?）腹型肥胖或腸脹氣等造成超聲測量下腔靜脈直徑困難者；（4）服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑的高血壓患者；（5）三尖瓣中度以上反流者。其中給予常規(guī)補(bǔ)液治療30例，為對(duì)照組；經(jīng)下腔靜脈超聲評(píng)估并以IVC-CI 40%為閾值導(dǎo)向補(bǔ)液治療30例，為IVC-CI組。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI、手術(shù)時(shí)間等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（倫理審查批號(hào)：KL2019049），所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 補(bǔ)液方法 所有患者術(shù)前禁食、禁飲8 h，入手術(shù)室后予吸氧、開放上肢靜脈，給予咪達(dá)唑侖（規(guī)格：5 mg/支，批號(hào)：20190504，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.02 mg/kg鎮(zhèn)靜，在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測心電圖、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）和腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index,BIS），使用心臟超聲探頭于胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面測量三尖瓣反流峰值速度和肺動(dòng)脈瓣反流早期峰值速度，計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure,PASP）、肺動(dòng)脈平均壓（pulmonary arterial mean pressure,PAMP），PASP≈4×三尖瓣反流峰值速度2+右心房壓，PAMP≈4×肺動(dòng)脈瓣反流早期峰值速度2+右心房壓。對(duì)照組不測量下腔靜脈參數(shù)，維持乳酸鈉林格液（規(guī)格：500 ml/瓶，批號(hào)：D18121503，四川科倫藥業(yè)股份有限公司）8 ml·kg-1·h-1靜脈滴注。IVC-CI組經(jīng)下腔靜脈超聲測量后評(píng)估指導(dǎo)補(bǔ)液，于劍突下顯示下腔靜脈長軸切面，采用M超模式，距右心房2～3 cm處測量下腔靜脈直徑，采集2～3個(gè)呼吸周期，于呼氣末、吸氣末測量其最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin）3 次，取平均值。所有超聲檢查由同一位醫(yī)生完成。IVC-CI=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%，以 IVC-CI 40%為補(bǔ)液反應(yīng)閾值，若低于閾值則維持乳酸鈉林格液8 ml·kg-1·h-1靜脈滴注，若高于閾值則在30 min內(nèi)快速輸入6%羥乙基淀粉 130/0.4（規(guī)格：500 ml/袋，批號(hào)：81MK662，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）8 ml/kg進(jìn)行擴(kuò)容，再次測量并計(jì)算IVC-CI，直至達(dá)到補(bǔ)液反應(yīng)閾值。兩組患者均給予丙泊酚（規(guī)格：200 mg/支，批號(hào)：1810210，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）1.5 mg/kg、舒芬太尼（規(guī)格：50μg/支，批號(hào)：91A05111，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5μg/kg、苯磺順阿曲庫銨（規(guī)格：10 mg/支，批號(hào)：181210AK，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；置入喉罩后機(jī)械通氣，維持潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg；術(shù)中給予丙泊酚、瑞芬太尼（規(guī)格：1 mg/支，批號(hào)：90A03221，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）維持麻醉，根據(jù)BIS值（40～60）調(diào)節(jié)麻醉深度，間斷給予苯磺順阿曲庫銨維持肌松。若患者M(jìn)AP＜基礎(chǔ)值的20%或65 mmHg，給予去氧腎上腺素（規(guī)格：10 mg/支，批號(hào)：07191201，上海禾豐制藥有限公司）40μg靜脈推注[6]，必要時(shí)追加；若患者HR＜55次/min，給予阿托品（規(guī)格：0.5 mg/支，批號(hào)：19101906，安徽長江藥業(yè)有限公司）0.3 mg靜脈推注。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者入手術(shù)室時(shí)（T0）、麻醉誘導(dǎo)后 5 min（T1）、入恢復(fù)室時(shí)（T2）MAP、HR、PASP和PAMP，以及麻醉誘導(dǎo)后不良反應(yīng)和心血管活性藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與T0時(shí)比較，兩組患者在T1時(shí)MAP、HR均明顯降低（均P＜0.05），在T2時(shí)對(duì)照組無明顯變化（均P＞0.05），IVC-CI組 MAP明顯升高（P＜0.05）而 HR 無明顯變化（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，IVC-CI組T1時(shí)MAP、HR均明顯升高，T2時(shí)僅MAP明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PASP、PAMP比較 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PASP、PAMP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與 T0時(shí)比較，兩組患者在 T1時(shí) PASP、PAMP 均明顯降低（均P＜0.05），在T2時(shí)對(duì)照組無明顯變化（均P＞0.05），IVC-CI組均明顯升高（均 P＜0.05）。與對(duì)照組比較，IVC-CI組 T1、T2時(shí) PASP、PAMP 均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PASP、PAMP比較

2.3 兩組患者麻醉誘導(dǎo)后不良反應(yīng)及心血管活性藥物使用情況 兩組患者麻醉誘導(dǎo)后均未出現(xiàn)肺水腫、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、酸中毒、術(shù)后譫妄、蘇醒延遲等并發(fā)癥；IVC-CI組低血壓發(fā)生率為20.0%（6/30），明顯低于對(duì)照組的 53.3%（16/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IVC-CI組去氧腎上腺素、阿托品使用率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心血管活性藥物使用率比較[例（%）]

3 討論

研究表明，使用IVC-CI評(píng)估血容量能有效減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)指導(dǎo)危重患者容量復(fù)蘇[7-8]；以IVC-CI 40%為補(bǔ)液反應(yīng)閾值，可以有效避免麻醉誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生[9-10]。在容量治療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，膠體液與晶體液的擴(kuò)容等效性在1.3∶1～2.1∶1之間[11]，而對(duì)于麻醉誘導(dǎo)期患者血流動(dòng)力學(xué)的改善作用，6%羥乙基淀粉的擴(kuò)容效果優(yōu)于乳酸鈉林格液[12]，當(dāng)IVCCI高于40%時(shí)，30 min內(nèi)快速輸入6%羥乙基淀粉（8 ml/kg）相較于同等量晶體液可以更有效地糾正容量不足狀態(tài)[13]。因此，本研究采用膠體液進(jìn)行擴(kuò)容，IVC-CI組高于閾值的患者短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充膠體液，之后IVC-CI低于40%，說明IVC-CI是隨補(bǔ)液量動(dòng)態(tài)變化的，且與血容量存在負(fù)相關(guān)的關(guān)系，補(bǔ)充膠體液可以糾正IVC-CI過高的狀態(tài)。本研究選擇行下肢靜脈手術(shù)的老年患者進(jìn)行觀察，是因?yàn)槔夏耆巳硌萘肯鄬?duì)較低，補(bǔ)液的治療窗口又較窄，同時(shí)該類型手術(shù)的出血量較少，對(duì)血容量影響較小，能較好地反映IVC-CI導(dǎo)向補(bǔ)液對(duì)老年手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及肺動(dòng)脈壓的影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在麻醉誘導(dǎo)后MAP、HR均都有不同程度的下降，但是對(duì)照組下降幅度較IVC-CI組更大，使用心血管活性藥物的比例也更高，說明IVC-CI導(dǎo)向補(bǔ)液可以在一定程度上減少低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后，對(duì)照組MAP、HR與入手術(shù)室時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而IVC-CI組MAP較入手術(shù)室時(shí)明顯升高，同時(shí)較對(duì)照組也明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者分析原因是：麻醉誘導(dǎo)后，由于麻醉藥物的擴(kuò)血管作用導(dǎo)致患者全身血容量相對(duì)不足，回心血量減少，使得心臟前負(fù)荷降低；此外，麻醉藥物可能影響心肌收縮力，易導(dǎo)致血壓下降[14-16]；而心動(dòng)過緩是由于麻醉藥的交感神經(jīng)抑制作用導(dǎo)致的，也可能是由于心室充盈不足導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射。利用IVC-CI 40%導(dǎo)向補(bǔ)充膠體液，以達(dá)到閾值為目標(biāo)，使得患者全身血容量處于相對(duì)充足的狀態(tài)，心臟前負(fù)荷在誘導(dǎo)期下降幅度較小，低血壓的發(fā)生也減少。手術(shù)結(jié)束后，由于麻醉藥的代謝及血管張力的恢復(fù)，加上術(shù)中失血量不多，IVC-CI組患者的血容量相對(duì)于術(shù)前可能升高，使得心臟前負(fù)荷增加，導(dǎo)致MAP較術(shù)前明顯升高。對(duì)PASP、PAMP的觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉誘導(dǎo)后均明顯下降，對(duì)照組下降幅度較IVC-CI組更大，手術(shù)結(jié)束后對(duì)照組PASP、PAMP與入手術(shù)室時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而IVC-CI組均有所升高，較對(duì)照組亦明顯升高。筆者認(rèn)為這種肺動(dòng)脈壓變化與容量也存在密切關(guān)系，麻醉誘導(dǎo)后由于外周血管的擴(kuò)張，兩組患者都出現(xiàn)了回心血量減少，從而影響到肺循環(huán)血容量，但是IVC-CI組循環(huán)血容量相對(duì)充足，因此肺循環(huán)的血容量降低幅度較小，對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響也較小，而手術(shù)結(jié)束后血管張力的恢復(fù)和回心血量的增加，使得IVC-CI組肺動(dòng)脈壓較術(shù)前明顯升高。超聲下PASP、PAMP是根據(jù)右房壓及三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣的反流峰值速度估算得出的，雖然不及肺動(dòng)脈導(dǎo)管測量準(zhǔn)確，但是能夠間接反映右房壓和瓣膜反流狀態(tài)，進(jìn)而評(píng)估右心功能狀態(tài)[17-18]。Austin等[17]研究表明，右心房壓力＞15 mmHg、右心房面積＞18 cm2、心包積液及右心室面積變化＜35%是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。由于下腔靜脈管徑的動(dòng)態(tài)變化與右心功能也有一定的相關(guān)性[19-20]，對(duì)于合并右心疾病的手術(shù)患者，應(yīng)該重視下腔靜脈及肺動(dòng)脈壓的監(jiān)測。從兩組患者麻醉誘導(dǎo)后不良反應(yīng)和心血管活性藥物使用情況來看，IVC-CI組麻醉誘導(dǎo)后低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，與相關(guān)研究結(jié)果類似[13]。對(duì)于術(shù)中低血壓的處理，可以通過短效的α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑來維持適當(dāng)血管張力，從而保障重要臟器的灌注，實(shí)施適當(dāng)限制性液體管理，減少術(shù)后循環(huán)容量過負(fù)荷的發(fā)生[5]。手術(shù)結(jié)束后，IVC-CI組肺動(dòng)脈壓較對(duì)照組明顯升高，可能導(dǎo)致右心負(fù)擔(dān)增加。以IVC-CI 40%為補(bǔ)液閾值，雖然可以減少麻醉誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生，但考慮到整個(gè)圍術(shù)期的生理變化以及對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響，該補(bǔ)液方式的閾值仍值得進(jìn)一步探索。

綜上所述，對(duì)于老年下肢靜脈手術(shù)患者，以IVCCI 40%為閾值導(dǎo)向補(bǔ)液可以減少麻醉誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生，但術(shù)后肺動(dòng)脈壓明顯升高，臨床上對(duì)合并肺動(dòng)脈高壓的老年手術(shù)患者應(yīng)權(quán)衡利弊使用。