孔青 朱薇薇 潘迎春

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院， 安徽 安慶 246003)

麻醉恢復(fù)室(Postanesthesia care unit, PACU)是麻醉術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)第一站，數(shù)據(jù)報(bào)道PACU中低體溫發(fā)生率可達(dá)60%[1]。正常生理狀態(tài)下，機(jī)體可通過自主性及行為性體溫調(diào)節(jié)機(jī)制維持機(jī)體產(chǎn)熱與散熱平衡，將體溫維持在36.5～37.5 ℃[2]。但由于手術(shù)患者，受手術(shù)應(yīng)激、麻醉、外周環(huán)境等多因素影響，極易出現(xiàn)體溫下降，體溫<36 ℃則可定義為低體溫；其發(fā)生可增加寒戰(zhàn)、心血管功能異常等風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者康復(fù)，延長住院時(shí)間[3]。臨床為預(yù)防圍術(shù)期低體溫的發(fā)生采取了一系列保溫措施，如充氣加溫毯等，雖取得一定獲益，許多發(fā)達(dá)國家已具備成熟的體溫保護(hù)體系，但在大部分發(fā)展中國家，受衛(wèi)生資源數(shù)量有限、衛(wèi)生資源分布不均勻等多因素影響，仍停留在被動(dòng)保溫階段[4]。因此，如何有效評(píng)估PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)，利用有限的衛(wèi)生資源最大限度降低低體溫發(fā)生率是解決被動(dòng)保溫的重要途徑。鑒于此，研究擬通過在本院PACU低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并依據(jù)分析結(jié)果，對(duì)其實(shí)踐效果進(jìn)行探究，以期降低PACU低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2020年3月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院接受麻醉手術(shù)后進(jìn)入PACU的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)非心臟手術(shù)。(2)全麻或椎管內(nèi)麻醉。(3)臨床資料完整，能滿足研究需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已存在低體溫。(2)外耳道活動(dòng)性疾病不能測(cè)定耳溫者。(3)合并汗腺功能障礙者。(4)計(jì)劃性低體溫者。本研究通過預(yù)調(diào)查收集14個(gè)與患者低體溫有關(guān)的變量因素，考慮病例數(shù)最終將樣本量定為240例。以耳溫(鼓膜溫度)反映人體核心體溫，其中124例入PACU時(shí)耳溫<36 ℃者則定義為低體溫，納入低體溫組，116例入PACU時(shí)耳溫≥36 ℃，納入正常體溫組。

1.2方法 通過查閱電子病歷、自制調(diào)查問卷等方式統(tǒng)計(jì)變量，包括性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、是否為急診、是否合并循環(huán)系統(tǒng)疾病、科室分布、麻醉方式、麻醉時(shí)間、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)室室溫、是否使用血管活性藥物、手術(shù)體位等資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例(%)描述，χ2檢驗(yàn)，Logistic回歸分析PACU低體溫的危險(xiǎn)因素，并建立低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，模型擬合優(yōu)度采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征(Receiver operating characteristic,ROC)曲線分析，以曲線下面積值(area under the receiver operating characteristi ccurve,AUC)反映預(yù)測(cè)效能，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1PACU低體溫的單因素分析 兩組患者性別、ASA分級(jí)、急診比例、循環(huán)系統(tǒng)合并癥比例、麻醉方式、手術(shù)類型、使用血管活性藥物比例、手術(shù)體位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但年齡、BMI、科室、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、室溫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 PACU低體溫的單因素分析 (例)%

2.2PACU低體溫的多因素分析 見表2。

表2 PACU低體溫的多因素分析

續(xù)表2 PACU低體溫的多因素分析

2.3低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分的建立及其預(yù)測(cè)效能分析 基于Logistic回歸分析結(jié)果建立低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，模型評(píng)分=年齡+BMI+科室+手術(shù)時(shí)間+麻醉時(shí)間+室溫，每個(gè)危險(xiǎn)因素(年齡<18歲+1或>60歲+1分、BMI<18.5+1分、泌尿外科+1分、手術(shù)時(shí)間1～2 h+1分或>2 h+2分、麻醉時(shí)間>2 h+2分)存在；則+1或者+2分，否則不加分。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ2=1.889，P=0.423；低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)PACU低體溫的AUC值為0.860(95%CI：0.809～0.901)，Z=11.818，P<0.001，Youden指數(shù)J 0.788，以低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分2分為臨界值，其預(yù)測(cè)PACU低體溫的敏感度、特異度分別為94.35%和84.48%，見圖1。

圖1 低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分的預(yù)測(cè)效能分析

3 討論

PACU低體溫指非計(jì)劃性低體溫，于多數(shù)患者而言，PACU低體溫的發(fā)生不僅可引發(fā)寒戰(zhàn)、肢體發(fā)涼、發(fā)麻等不適癥狀，延長延遲蘇醒，并增加手術(shù)切口出血、感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心室顫動(dòng)等心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]。相關(guān)指南建議在PACU期間核心體溫<36 ℃的患者進(jìn)行接受積極的復(fù)溫措施，將核心體溫恢復(fù)至36 ℃以上[6]。隨著臨床對(duì)圍術(shù)期患者低體溫的重視，PACU患者低體溫發(fā)生率有一定下降，但仍未達(dá)理想水平。探究PACU低體溫的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并據(jù)此構(gòu)建簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可為低體溫的臨床防治提供更具針對(duì)性的參考依據(jù)。

3.1年齡、BMI、科室、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和室溫是PACU低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，年齡、BMI是PACU低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中年齡<18歲、>60歲患者PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.978倍和3.010倍。分析可能與年齡<18歲患者體表面積相對(duì)體質(zhì)量大，尤其是部分低齡患者，其體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育欠完善，體溫極易受外界因素影響有關(guān)[7]。而年齡>60歲患者不僅體溫調(diào)節(jié)能力更弱，另因肌肉層變薄、血液循環(huán)相對(duì)緩慢、新陳代謝率低等因素也是其低體溫風(fēng)險(xiǎn)更高的重要原因[8]。沈新花等[9]也報(bào)道，年齡較高的外科手術(shù)患者具更高的低體溫風(fēng)險(xiǎn)(OR為2.378，95%CI：1.124～10.054)。而BMI在18.5～24 kg/m2的患者，BMI<18.5患者PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)增加2.423倍。分析可能與BMI患者皮下脂肪層較薄，脂肪對(duì)體溫的保護(hù)作用差有關(guān)。宋欣華等[10]報(bào)道，BMI>24是PACU低體溫的保護(hù)因素，認(rèn)為此類患者皮下脂肪層較厚，可阻礙機(jī)體熱能散失來降低低體溫風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究結(jié)論存在差異。分析可能因研究對(duì)象個(gè)體差異有關(guān)，擬在下階段持續(xù)補(bǔ)充及完善BMI與PACU低體溫的關(guān)系。但基于本研究結(jié)論，對(duì)BMI<18.5的患者應(yīng)盡可能通過術(shù)前主動(dòng)預(yù)熱降低正常核心到外周組織的溫度梯度，術(shù)中加強(qiáng)主動(dòng)保溫措施以減少機(jī)體熱量散失，以降低PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還顯示，科室、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和室溫均是PACU低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，較耳鼻喉-口腔科，泌尿外科患者PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)增加2.119倍。分析可能與耳鼻喉-口腔科患者手術(shù)操作限于頭面部，術(shù)野暴露面積小，從而減少機(jī)體熱能散失有關(guān)；而泌尿外科術(shù)，尤其是術(shù)中需使用沖洗液患者，大量沖洗液的應(yīng)用無疑加速機(jī)體熱能散失，增加低體溫風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外手術(shù)時(shí)間與圍術(shù)期低體溫的關(guān)系相對(duì)明確，隨著手術(shù)時(shí)間延長，低體溫風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[12]。本研究中較手術(shù)時(shí)間<1 h的患者，手術(shù)時(shí)間在1～2 h或>2 h患者PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.806倍、4.604倍，較麻醉時(shí)間<2 h患者，麻醉時(shí)間>1 h的患者PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)增加2.399倍。因此，在開展手術(shù)前對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長較長的患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中保溫措施以降低PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)。而較室溫≥24 ℃患者，室溫23～<24 ℃、～<23 ℃、<22 ℃患者PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.445倍、4.225倍和9.252倍。謝言虎等[13]也報(bào)道，手術(shù)室溫度越高，低體溫風(fēng)險(xiǎn)越低(OR為0.53，95%CI為0.10～2.67)。有研究[14]報(bào)道，手術(shù)患者麻醉期間，伴隨行為性體溫調(diào)節(jié)能力喪失，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)閾值也會(huì)隨之下降，這樣意味著機(jī)體體溫更易受外界環(huán)境影響。一般正常狀態(tài)下，潔凈手術(shù)室室溫為22～25 ℃，但因?qū)恿魇中g(shù)室設(shè)計(jì)原理，潔凈空氣從手術(shù)上方直接吹向患者，尤其是在室溫較低時(shí)，首先接觸冷空氣的是處于麻醉狀態(tài)下、喪失肌肉產(chǎn)熱功能的患者及暴露的手術(shù)視野，加速患者體溫下降。因此，對(duì)接受麻醉手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)基于醫(yī)護(hù)人員感覺舒適的前提下適當(dāng)提升室溫，降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)預(yù)測(cè)PACU后體位有較高效能 本研究基于Logistic回歸分構(gòu)建簡(jiǎn)易PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示模型擬合優(yōu)度佳；該模型預(yù)測(cè)PACU低體溫的AUC值為0.860，以2分為臨界值，其預(yù)測(cè)PACU低體溫的敏感度、特異度分別為94.35%、84.48%，提示該模型預(yù)測(cè)PACU低體溫具較高效能，尤其在敏感度方面。

綜上所述，PACU低體溫與年齡、BMI、科室、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和室溫等多因素有關(guān)，基于危險(xiǎn)因素構(gòu)建的簡(jiǎn)易PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型擬合優(yōu)度佳，并具優(yōu)勢(shì)預(yù)測(cè)效能。但本研究仍存在一定局限性，采集對(duì)象以醫(yī)院為整體，涉及多個(gè)科室，擬在下階段采集單個(gè)科室的樣本量，進(jìn)一步針對(duì)性探究影響不同科室患者PACU低體溫的相關(guān)因素，并建立對(duì)應(yīng)科室的PACU低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。