林夢月 陳亞梅 曹品娟 朱姍姍 陳偉仙 孫素亞

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907)

炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾??；分為潰瘍性結(jié)腸炎 (Ulcerative colitis，UC)和克羅恩病 (Crohn’s disease，CD)。該病尚無根治方法，并發(fā)癥較多且嚴(yán)重，具有終身復(fù)發(fā)性。近年來，我國IBD的患者數(shù)量急劇增加，病情復(fù)雜，護(hù)理問題日益增多。IBD專業(yè)護(hù)士在患者的診療、管理、教育、和隨訪中具有重要作用[1]，護(hù)士其工作的復(fù)雜性、特殊性、專業(yè)性逐漸發(fā)展，因此經(jīng)驗護(hù)理日漸無法滿足臨床需求，更加科學(xué)、專業(yè)的護(hù)理決策迫切需要應(yīng)用到臨床工作中。循證實踐(Evidence-based Practice，EBP) 是護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。EBP與日常護(hù)理相結(jié)合可以提高患者的治療效果，改善護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理的成本效益[2-4]。循證護(hù)理能力是護(hù)士在完成循證護(hù)理實踐活動過程中，為履行全部工作角色而具備的循證護(hù)理知識、技能、判斷力、態(tài)度和價值觀的整合[5]。循證護(hù)理能力是推動循證實踐發(fā)展的核心能力[6]。因此，科學(xué)、持續(xù)性的開展循證護(hù)理實踐，對提高IBD專業(yè)護(hù)士的循證護(hù)理能力尤為重要。目前，評價護(hù)士循證護(hù)理能力的研究主要集中在醫(yī)院全體護(hù)士[7-9]，而IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力的報道未見。本研究調(diào)查IBD專業(yè)護(hù)士的循證護(hù)理能力現(xiàn)狀，并分析影響因素，旨在為提高IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力提供理論依據(jù)，為后期開展證據(jù)轉(zhuǎn)化項目夯實基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣的方法，選擇上海市11家三級甲等醫(yī)院收治IBD患者病區(qū)中工作的207名護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在消化科工作≥5年。(2)IBD患者護(hù)理經(jīng)驗≥3年。(3)病區(qū)收治IBD患者300～1 500例/年。(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、請假的護(hù)士。

1.2調(diào)查方法 由研究者本人向消化科護(hù)士長說明研究目的，獲得護(hù)士長的支持，由研究者向同意調(diào)查的護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場解釋和指導(dǎo)，詳細(xì)說明調(diào)查的目的、意義、填寫的注意事項等，同時承諾保密和匿名。調(diào)查問卷要求調(diào)查對象本人如實填寫，當(dāng)場發(fā)放并收回。如有缺項漏項，當(dāng)場詢問護(hù)士并填寫。共發(fā)放問卷220份，有效問卷207份，有效回收率94%。

1.3調(diào)查工具

1.3.1一般資料問卷 采用自制問卷，內(nèi)容包括婚姻狀況、年齡、工作時間、現(xiàn)階段學(xué)歷、技術(shù)職稱、現(xiàn)任職務(wù)、工作性質(zhì)、工作壓力、對護(hù)理專業(yè)的態(tài)度、是否接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)、科研經(jīng)歷、是否參加過循證實踐活動、對循證護(hù)理的了解程度、是否認(rèn)為臨床護(hù)理工作有必要開展循證護(hù)理、工作中是否嘗試過循證護(hù)理實踐。

1.3.2循證護(hù)理能力評定量表 由王旖磊等[10]編制，包括證據(jù)檢索及評價能力(條目1～7)、證據(jù)整合能力(條目8～12)、證據(jù)傳播能力(條目13～15)、情景評估及證據(jù)應(yīng)用能力(條目16～23)共4個維度23個條目。各條目采用Likert 5 級評分，從“不清楚”“完全不符合”“基本不符合” “基本符合”至“完全符合”分別賦值0～4分，滿分92分，分值越高表示循證護(hù)理實踐能力水平越高。量表各維度的Cronbach′s α系數(shù)在0.855～0.916，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.951。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。根據(jù)數(shù)據(jù)的分布情況采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比、中位數(shù)、四分位數(shù)等進(jìn)行一般描述；采用秩和檢驗進(jìn)行單因素分析，采用多重線性回歸進(jìn)行多因素分析，采用逐步回歸法進(jìn)行自變量篩選。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 207名炎癥性腸病專業(yè)護(hù)士，以女性為主；年齡20～50(30.16±6.08)歲；工作時間3～30(8.50±6.77)年。

2.2IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力得分情況 見表1。

表1 IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力得分情況 分

2.3IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力的單因素分析 見表2。

表2 IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力的單因素分析(n=207)

續(xù)表2 IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力的單因素分析(n=207)

2.4影響IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力的因素 以IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力總得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(現(xiàn)階段學(xué)歷、現(xiàn)任職務(wù)、對護(hù)理專業(yè)的態(tài)度、是否接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)、有無科研經(jīng)歷、是否參加過循證護(hù)理實踐、對循證護(hù)理的了解程度、認(rèn)為臨床工作開展循證實踐的必要性、工作中是否嘗試過循證護(hù)理實踐)為自變量，采用多重線性回歸分析，采用逐步回歸法進(jìn)行自變量篩選，自變量賦值，見表3。由表3結(jié)果顯示，是否參加過循證護(hù)理實踐，是否嘗試過循證護(hù)理實踐進(jìn)入2個變量回歸方程，解釋總變異的25.1%,見表4。

表3 IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力影響因素的逐步多重線性回歸分析的自變量賦值方法

表4 IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力影響因素多重線性回歸方程

3 討論

3.1IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力現(xiàn)狀 本研究顯示，IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力總分為(51.03±25.67)分，條目均分為(2.22±1.12)分，低于總分92分的60%(55.32)，低于王旖磊等[6]的研究(54.39 ± 16.77)分，說明IBD專業(yè)護(hù)士的循證護(hù)理能力處于較低水平，亟待提高。究其原因：研究的調(diào)查對象不同。王旖磊的調(diào)查對象為接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士(護(hù)士接受過循證護(hù)理課程，講座、研討會、論壇等，或參與過循證護(hù)理實踐項目。)，具有較好的循證護(hù)理基礎(chǔ)。而本研究只有61.8%的護(hù)士接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)，但只有16.9%對循證護(hù)理比較了解，表明IBD專業(yè)護(hù)士參與循證護(hù)理培訓(xùn)較少，培訓(xùn)效果不佳，培訓(xùn)質(zhì)量還有待商榷。王旖磊[6]調(diào)查對象的職務(wù)主要為護(hù)士長及以上。本研究中77.8%的職務(wù)為護(hù)士。Thorsteinsson等[11]、Egered等[12]研究表明,護(hù)士長，行政護(hù)士和教育工作者比臨床護(hù)士更熟悉EBP。職務(wù)較高的護(hù)士研究經(jīng)歷相對較多，具有較強的綜合能力、臨床經(jīng)驗、知識水平和機會學(xué)習(xí)循證護(hù)理，進(jìn)行循證護(hù)理實踐的難度相對其他臨床護(hù)士小。IBD患者需要終身的治療和管理，IBD專業(yè)護(hù)士除了熟練掌握IBD的基礎(chǔ)護(hù)理，需要評估和提供循證護(hù)理計劃，并為IBD患者提供實用信息、教育和情感支持。IBD患者的隨訪被認(rèn)為是IBD?？谱o(hù)理的關(guān)鍵要素，通過隨訪解決患者的有關(guān)治療、上學(xué)、就業(yè)、飲食、疼痛、生育、疲勞等問題[13]。要求IBD專業(yè)護(hù)士擁有扎實的臨床技能，提供循證醫(yī)療的能力，護(hù)理研究能力強，高水平的循證護(hù)理能力等。目前，本研究對象的循證護(hù)理能力不高，亟待提高IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力，使護(hù)士能夠真正將科學(xué)的證據(jù)與臨床護(hù)理相結(jié)合，為IBD患者提供科學(xué)的、專業(yè)化的護(hù)理，真正推進(jìn)IBD專科護(hù)理發(fā)展。

3.2IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力的影響因素分析

3.2.1是否參加過循證護(hù)理實踐 本研究顯示，參加過循證護(hù)理實踐的IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力得分更高(P=0.003)。79.7%IBD專業(yè)護(hù)士未參加過循證護(hù)理實踐，與Dalheim等[14]的研究相似。循證護(hù)理實踐是學(xué)習(xí)循證護(hù)理知識、流程步驟、研究技能的重要途徑。缺乏實踐，使循證護(hù)理處于理論層面，無法對IBD相關(guān)證據(jù)進(jìn)行分析、評價、總結(jié)、轉(zhuǎn)化，從而提升IBD專業(yè)護(hù)士的循證護(hù)理能力。且83.1%的IBD專業(yè)護(hù)士對循證護(hù)理不了解。現(xiàn)階段國內(nèi)IBD?？谱o(hù)士發(fā)展不成熟，專業(yè)護(hù)士需參加額外的IBD?？谱o(hù)士培訓(xùn)，且需掌握疾病相關(guān)知識和技能，能夠進(jìn)行身體評估、內(nèi)鏡檢查的執(zhí)行和解釋、監(jiān)測、監(jiān)督、教育患者，可以識別患者心理狀況并及時采取措施，導(dǎo)致其缺乏時間和精力參加循證護(hù)理實踐，從而影響循證護(hù)理能力。IBD專業(yè)護(hù)士隨訪過程中，長期與患者和家屬接觸，產(chǎn)生情感共鳴對其情緒造成一定影響，易出現(xiàn)共情疲勞[15]。護(hù)士持續(xù)維持這種狀態(tài)，將干擾其工作能力，影響職業(yè)認(rèn)同感，降低其參加EBP的積極性，進(jìn)而限制其循證護(hù)理能力的提升。且循證護(hù)理在我國起步較晚，國內(nèi)醫(yī)院的循證護(hù)理文化建設(shè)尚未成熟，臨床護(hù)士缺乏獲取循證護(hù)理知識的機會。實施護(hù)理雜志俱樂部、舉辦循證護(hù)理會議、強化循證實踐工作坊和持續(xù)的EBP技能培養(yǎng)活動、組成EBP導(dǎo)師計劃可以促進(jìn)護(hù)士感知EBP文化，實施EBP和提高護(hù)士的循證護(hù)理能力[16-18]。建議組織層面，醫(yī)院大力支持發(fā)展循證護(hù)理，建立循證護(hù)理委員會，定期組織循證護(hù)理培訓(xùn)，對有研究成果的護(hù)士進(jìn)行獎勵等。護(hù)理管理者充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，建立護(hù)理雜志俱樂部。護(hù)士長組建IBD循證護(hù)理討論組，鼓勵和督促IBD專業(yè)護(hù)士圍繞IBD評估、診斷、治療、監(jiān)測、免疫抑制劑、生物制劑等藥物特殊配制及濃度、不良反應(yīng)的檢測、飲食指導(dǎo)、家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的管理、運動、心理護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、對患者自我管理的教育等開展EBP，提高IBD的護(hù)理質(zhì)量。

3.2.2工作中是否嘗試過循證護(hù)理實踐 本研究顯示，工作中成功完成EBP的IBD專業(yè)護(hù)士，其循證護(hù)理能力得分更高(P<0.001)。只有3.4%的護(hù)士成功完成EBP，IBD專業(yè)護(hù)士循證實踐成功經(jīng)驗匱乏。80.5%的IBD護(hù)士認(rèn)為在臨床工作中開展循證實踐是必要的，但只有9.7%的護(hù)士在工作中嘗試過循證實踐，護(hù)士對循證護(hù)理的認(rèn)可度較高，執(zhí)行度不高。Melnyk等[19]的研究表明大多數(shù)護(hù)士和臨床醫(yī)生沒有一直參與循證醫(yī)學(xué)。對循證實踐的積極態(tài)度和更堅定的信念與EBP相關(guān)聯(lián)[20]。護(hù)士有堅定信念實施EBP，在實踐過程中遇到困難，毅力和執(zhí)行力更強，易于完成EBP項目。成功結(jié)項，可以提高護(hù)士開展EBP的信心和積極性，增強護(hù)士對循證護(hù)理和職業(yè)認(rèn)同感。工作中嘗試過EBP，IBD專業(yè)護(hù)士的書面表達(dá)和科研能力增強，促進(jìn)其循證護(hù)理能力的提高，同時鍛煉了溝通能力，提高其領(lǐng)導(dǎo)能力，團(tuán)隊合作能力。開展EBP需要團(tuán)隊合作，循證團(tuán)隊內(nèi)部信任和團(tuán)結(jié)對促進(jìn)和支持循證實踐有重要作用[21]，成員之間的信任可以減少實踐障礙，有利于交流合作。且普通IBD專業(yè)護(hù)士組建EBP團(tuán)隊的阻礙因素較多，存在領(lǐng)導(dǎo)力不足，缺乏領(lǐng)導(dǎo)者的權(quán)威等，需要同事和領(lǐng)導(dǎo)的支持[22]。建議護(hù)理管理者，培養(yǎng)IBD循證護(hù)理骨干，挑選具有EBP成功經(jīng)驗、較高學(xué)歷和臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)士，參加國內(nèi)外的循證實踐培訓(xùn)。根據(jù)護(hù)士意愿，組建炎癥性腸病EBP團(tuán)隊，邀請院校、護(hù)理部或其他科室的循證護(hù)理專家，指導(dǎo)和監(jiān)督項目進(jìn)程。涉及多部門的循證實踐項目，尋求護(hù)理部的支持，聯(lián)合其他部門，促進(jìn)實踐項目開展，提高IBD專業(yè)護(hù)士的循證護(hù)理能力。

4 小結(jié)

IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力處于較低水平，亟待提高。是否參加過循證護(hù)理實踐活動，工作中是否嘗試過循證護(hù)理實踐，是IBD專業(yè)護(hù)士循證護(hù)理能力的主要影響因素。建議通過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)、積極開展循證護(hù)理實踐項目等，提高炎癥性腸病專業(yè)護(hù)士的循證護(hù)理知識水平，增強循證護(hù)理意識和信念，從而提高IBD專業(yè)護(hù)士的循證護(hù)理能力。