任海燕 諶永毅 侯小花 牛淑芹 牛雷

(1.河南省濟源市第二人民醫(yī)院護理部，河南 濟源 459000；2.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410006)

據(jù)統(tǒng)計[1]，截至2018年底，我國60周歲及以上人口為2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%，預(yù)計到2050年，老齡化水平將保持在3.8～4.8億，從目前平均每6個人中1個老年人快速轉(zhuǎn)變?yōu)槊?個人中就有1個老年人，老齡化形式嚴(yán)峻。失能、高齡及空巢老人的增多，使得很多帶病生存的老年人對上門護理服務(wù)需求激增[2]，但目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基層護理服務(wù)模式與群眾日益增多的護理需求之間仍存在較大差距。我市總?cè)丝?3萬，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站僅63所，且大部分只有鄉(xiāng)村醫(yī)生，護理人員極少，不能夠為有居家護理需求的患者提供專業(yè)、滿意的護理服務(wù)。伴隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和政府對其發(fā)展的高度關(guān)注，國務(wù)院相繼下發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》和《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》等文件，明確提出了積極發(fā)展護理服務(wù)業(yè)，加快推動健康老齡化[3]。2017年和2018年政府有關(guān)部門又連續(xù)下發(fā)了《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020年)》《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》等3個文件，明確了有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可以探索為患者提供上門護理、居家護理指導(dǎo)等服務(wù)[4]。要充分利用信息技術(shù)，創(chuàng)新護理服務(wù)模式，為患者提供全流程、無縫隙、專業(yè)便利的智慧護理服務(wù)[5]。雖然“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”“網(wǎng)約護士”應(yīng)運而生，但仍不夠完善，出現(xiàn)了制度障礙、安全隱患等問題[6-7]。為此，我院在服務(wù)模式、服務(wù)價格、安全保障等方面進行探索和實踐，以期解決有居家護理要求患者的問題，為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1項目構(gòu)建

1.1.1服務(wù)模式 確定醫(yī)院為信息平臺管理主體，以醫(yī)院微信公眾號為依托，采取“線上申請、線下服務(wù)”的“O2O”電子商務(wù)模式[8]?；颊咄ㄟ^微信平臺購買護理服務(wù)項目，平臺管理人員審核后，聯(lián)系?？谱o士長(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護士長)選派護士，平臺推送派單信息后，進行護士上門服務(wù)，“護士到家”服務(wù)模式圖，見圖1。

圖1 “護士到家”服務(wù)模式圖

1.1.2組建團隊 搭建以護理副院長為首，護理部、軟件公司、財務(wù)科為主體的構(gòu)架。護理部負(fù)責(zé)建立工作模式、確定服務(wù)項目、制定工作制度、組建服務(wù)團隊、修訂操作流程、準(zhǔn)備服務(wù)工具等。軟件公司負(fù)責(zé)信息平臺建設(shè)、平臺日常維護、數(shù)據(jù)安全保障。財務(wù)科負(fù)責(zé)制定服務(wù)價格、理順有關(guān)手續(xù)、核算平臺收入?！白o士到家”團隊構(gòu)件圖，見圖2。

圖2 “護士到家”團隊構(gòu)件圖

1.1.3建立服務(wù)平臺 在我院微信公眾號中“交流互動”菜單下增設(shè)“護士到家”菜單，植入服務(wù)信息平臺，平臺由“護士端、患者端、平臺管理端”三個部分組成，功能模塊設(shè)定，見圖3。“護士端”的功能：護士上傳執(zhí)業(yè)證書和資格證書，待審核通過，培訓(xùn)考核合格后方可上門服務(wù)。護士通過賬戶可以查詢服務(wù)項目的信息、服務(wù)所需耗材的信息、服務(wù)對象的相關(guān)病情資料、患者評價、管理制度、上門服務(wù)知情同意書、相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容?！盎颊叨恕钡墓δ埽夯颊呱蟼鱾€人信息及住院資料進行注冊，待審核通過后，建立患者賬戶?；颊咄ㄟ^帳戶查詢服務(wù)項目的相關(guān)信息、購買的護理服務(wù)和耗材、查詢服務(wù)護士的相關(guān)資質(zhì)和聯(lián)系方式以及對服務(wù)進行評價等?！捌脚_管理端”的功能：進行護士資格審核、患者身份認(rèn)證、訂單管理、醫(yī)療用品維護、醫(yī)療服務(wù)維護、患者評價查詢管理、退費管理、財務(wù)對賬、護士工作量報表、材料使用報表、權(quán)限管理、其他報表等。同時申請了“護士到家服務(wù)”服務(wù)號，管理人員通過該平臺接受患者訂單信息，進行審核、派單，從而實現(xiàn)審核人員隨時進行訂單的審核、分派，使患者的請求能及時得到回應(yīng)。

圖3 “護士到家”功能模塊

1.1.4確定護士資質(zhì) 2018年9月上線時，要求上門服務(wù)護士資質(zhì)為具備3年以上臨床工作經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)護士，服務(wù)要求是專科專護，上門服務(wù)前須經(jīng)院內(nèi)培訓(xùn)合格。2019年2月，國家衛(wèi)健委辦公廳下發(fā)《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》的通知[9]，按照文件要求，我院將上門服務(wù)護士資質(zhì)限定為具有5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術(shù)職稱的注冊護士。

1.1.5服務(wù)對象篩選 (1)長期留置胃管、尿管、造瘺管、PICC及造口的患者。(2)長期臥床且免疫力低下伴有壓瘡、便秘、糖尿病等需要專科護理的患者。(3)黃疸高于正常值需定時檢測的新生兒以及需要母嬰護理的產(chǎn)婦和新生兒。

1.1.6服務(wù)項目確定 護理項目應(yīng)具備需求量大、醫(yī)療風(fēng)險小且易于操作的特點。組織全體護士長進行兩輪的討論、篩選，最終形成“護士到家”服務(wù)清單[10]。該服務(wù)清單包括基礎(chǔ)護理、母嬰護理、專科護理、檢驗服務(wù)四大類別，由22個護理服務(wù)項目(第一批開展20個護理服務(wù)項目，第二批、第三批分別增加一個服務(wù)項目)，共23個檢驗項目組成?！白o士到家”服務(wù)清單，見表1。

表1 “護士到家”服務(wù)清單

1.1.7制定安全措施 為保障“護士到家”服務(wù)安全有效運行，我院制定一系列規(guī)范化流程。(1)“護士到家”的服務(wù)時間為每天7∶00-20∶00，其余時間患者確需護士上門服務(wù)的，由平臺審核人員與患者溝通，確保安全后安排服務(wù)。(2)患者必須采取實名制注冊。注冊時實時上傳個人照片、身份證正面、反面、手持身份證在胸前、診斷證明或出院證等照片，相關(guān)病情資料必須顯示醫(yī)療機構(gòu)的印章，保證注冊用戶的真實性。(3)審核人員電話評估患者病情、訂單風(fēng)險，確認(rèn)服務(wù)可行后與?？谱o士長聯(lián)系并派單，確保?？茖Ｗo。(4)護士到達(dá)患者家門口，點擊“護士到家”平臺上的“我已到達(dá)”按鈕，GPS定位護士位置，如果護士發(fā)生任何意外，平臺能夠確認(rèn)護士所在位置，盡快處置。(5)護士在進行護理操作前須再次評估患者，了解操作風(fēng)險，須讓患者書面簽訂《上門護理服務(wù)知情同意書》，從而規(guī)避護理糾紛。風(fēng)險太大的操作，護士可以拒絕服務(wù)，并建議患者到醫(yī)院進行治療。除新生兒經(jīng)皮膽紅素測定、靜脈采血以外，其他護理服務(wù)項目首次上門均安排兩名護士前往。(6)為上門服務(wù)護士購買人身意外及醫(yī)療意外保險，提供風(fēng)險保障。

1.2項目實施

1.2.1崗前培訓(xùn) 為做好上門服務(wù)，在運行前我院對具備上門服務(wù)資質(zhì)的護士進行了培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：護士上門前的準(zhǔn)備相關(guān)要求與工作制度，如《護士上門服務(wù)十大步驟》《 訂單的審核規(guī)定》《服務(wù)項目說明書》《溝通技巧》《患者應(yīng)急處理》和《護理技術(shù)操作流程》等，考核合格方可上門服務(wù)。強調(diào)?？茖Ｗo，以保證上門服務(wù)的質(zhì)量。

1.2.2建立協(xié)作機制 護士長分片包干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行宣講，使得這項新的服務(wù)舉措讓更多醫(yī)務(wù)人員知曉。與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂合作服務(wù)協(xié)議，我院無償提供信息平臺，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護士上門護理患者，共同為偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村患者服務(wù)。使這項服務(wù)延伸到鄉(xiāng)村，使更多的患者受益。

1.2.3服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進 優(yōu)化患者購買服務(wù)流程，根據(jù)需要調(diào)整護理服務(wù)項目，定期召開“護士到家”質(zhì)量討論會，針對問題提出整改措施。

2 實施效果評價

2.1服務(wù)數(shù)據(jù) 我院對2018年9月-2019年9月的服務(wù)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，共接單1 197單，其中本院1 141單，占比95.3%，外院56單，占比4.7%。這些服務(wù)項目需求量大，醫(yī)療風(fēng)險低且容易操作，完全符合“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案的要求，2018年9月-2019年9月服務(wù)項目分類統(tǒng)計，見表2。

表2 2018年9月-2019年9月服務(wù)項目分類統(tǒng)計

2.2患者滿意度 平臺設(shè)定了服務(wù)評價功能，評價采用星級評定表，從服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、規(guī)范程度3個維度對上門服務(wù)護士進行評價。2018年9月-2019年9月，評價共計1 197條，護理部對1 197條進行電話隨訪，抽查率為35%，滿意度100%。

2.3護士滿意度 護理部對185名注冊護士發(fā)放“護士到家”滿意度調(diào)查問卷，從安全保障、服務(wù)費和交通費收入、交通工具、服務(wù)項目、服務(wù)對象、服務(wù)時間、平臺管理、患者注冊及申請流程、護士注冊及上門服務(wù)9個條目進行調(diào)查。滿意度為94.7%，護士到家滿意度調(diào)查問卷，見表3。

表3 護士到家滿意度調(diào)查問卷

2.4醫(yī)療成本 從表2統(tǒng)計的服務(wù)項目人次中選取5項服務(wù)項目與“護士到家”實施前在醫(yī)療成本方面進行對比，見表4和表5。

表4 “護士到家”開展前服務(wù)所需費用 元

表5 “護士到家”開展后服務(wù)所需費用 元

3 討論

3.1互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)——“護士到家”護理模式順應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展 “護理網(wǎng)+護理服務(wù)”促進醫(yī)療服務(wù)理念和護理管理模式創(chuàng)新，是當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)乃至社會各界耳熟能詳?shù)母哳l詞?！白o士到家”的護理模式是醫(yī)療護理服務(wù)模式新嘗試。無論從服務(wù)的提供主體、服務(wù)對象、服務(wù)項目、服務(wù)行為、服務(wù)管理、風(fēng)險防控和支撐機制等，都與國家衛(wèi)健委下發(fā)的《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》要求高度契合。精準(zhǔn)對接了群眾多樣化健康需求，釋放醫(yī)療資源，提高病床周轉(zhuǎn)率。對我市社區(qū)護理能力不足是一個有效補充，促進了優(yōu)質(zhì)護理資源下沉到了基層，為有居家護理要求的患者提供專業(yè)、規(guī)范的、便捷的護理服務(wù)。我院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作，無償為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護士提供信息平臺，為偏遠(yuǎn)地區(qū)有居家護理要求的患者帶來便利。

3.2“護士到家”有效提高了患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度 醫(yī)院切實從患者利益出發(fā)，醫(yī)療成本與“護士到家”實施前相比較，明顯減輕了患者及家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。護士上門減輕了患者的舟車勞頓和家屬的身心壓力，解放了子女的時間。我院根據(jù)患者線上訂購需求，按照?？祁悇e，進行派單，?？茖Ｗo可以提高護理服務(wù)的質(zhì)量，服務(wù)護士與患者/家屬建立一對一的微信/電話溝通模式，可以及時對患者進行健康指導(dǎo)，及時提醒治療，提高患者治療護理的依從性，提高老年患者的生活質(zhì)量，明顯提高患者服務(wù)滿意度。2018年9月-2019年9月期間，評價共計1 197條，護理部對1197單進行電話隨訪，抽查率為35%，滿意度100%。

3.2“護士到家”可提高護士職業(yè)價值和職業(yè)成就感 目前國內(nèi)護士普遍收入較低，職業(yè)優(yōu)越感不足，供求不匹配。從服務(wù)量前6位的項目可以看出，除居家養(yǎng)老外，母嬰市場、病后康復(fù)等多類人群均有護士上門護理需求，護士除了在醫(yī)院可以完成如慢病管理、健康管理等工作，護士還可以上門完成這些工作。研究[11]顯示某平臺對提供上門服務(wù)的護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示：護士在提高獨立護理操作水平,增強服務(wù)意識，為患者提供更加專業(yè)、規(guī)范化服務(wù)等方面給予積極、正向反饋。“護士到家”模式可以充分利用護士的專業(yè)護理資源和技能,增加護士的收入,幫助護士實現(xiàn)自我價值的提升[12],對于發(fā)展護理新業(yè)態(tài)起到很大作用。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的推廣，“護士到家”后期訂單會增多，促進護士多點執(zhí)業(yè)，為護士拓展知識和技能性服務(wù)變現(xiàn)通道，讓護士更有職業(yè)尊嚴(yán)。

3.4醫(yī)療保險是“護士到家”實踐的有利保障 我院提供的“護士到家”服務(wù)均為自費，容易操作且醫(yī)療風(fēng)險低的服務(wù)項目需求量大。相對于政府制定的醫(yī)療服務(wù)價格，“護士到家”服務(wù)價格偏高，難免會增加患者負(fù)擔(dān)，建議將來在政策層面給予一定的支持，將“護士到家”服務(wù)費用納入醫(yī)保報銷范圍，給予困難患者一定的經(jīng)濟補助或在其個人稅收方面給予適當(dāng)減免，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，促進“護士到家”實施工作。

3.5在確保護理安全和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上實施“護士到家” “護士到家”執(zhí)行的是電話口頭醫(yī)囑，沒有為護士配備一鍵報警裝置。為了防控風(fēng)險，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案要求配置護理工作記錄儀，使服務(wù)行為全程留痕可追溯，切實保障護理執(zhí)業(yè)安全。我院在探索實踐中發(fā)現(xiàn)，患者拒絕使用電子設(shè)備將服務(wù)過程全程記錄，患者認(rèn)為該行為侵犯個人隱私。同時，由于設(shè)備較重，攜帶不方便，護士在攜帶護理工作記錄儀服務(wù)時影響操作，護士接受意愿差。醫(yī)院若能夠配備統(tǒng)一的電動汽車，做上“護士到家”標(biāo)識，既方便了護士，又?jǐn)U大了宣傳。我院現(xiàn)行的做法是將服務(wù)過程中的關(guān)鍵步驟用手機拍照并實時上傳至平臺永久保存，實現(xiàn)了部分服務(wù)資料可追溯、可查詢。

為確保護理服務(wù)操作安全，我院配備了“護士到家”服務(wù)箱，規(guī)范箱內(nèi)基本物品、搶救藥品、搶救器材。同時我們制定了應(yīng)急預(yù)案，以預(yù)防服務(wù)過程中患者發(fā)生意外。預(yù)案包括審核人員要認(rèn)真查看患者上傳的病情資料并評估患者病情，以及護士操作前再次評估。如若發(fā)生意外，要立即撥打我院24 h急救電話，告知值班醫(yī)生患者情況，醫(yī)生口述醫(yī)囑，護士復(fù)述，雙方確認(rèn)無誤后執(zhí)行口頭醫(yī)囑，為救護車到患者家中贏得時間。執(zhí)行電話口頭醫(yī)囑存在一定的缺陷，需要衛(wèi)生行政部門給予明確的規(guī)定。

綜上所述，“護士到家”以社會對健康多元化需求為背景下產(chǎn)生，為有需要的患者提供延續(xù)護理服務(wù)，屬于創(chuàng)新護理服務(wù)模式。“護士到家”在保障護士安全、醫(yī)療安全、患者安全的前提下，醫(yī)院根據(jù)?？谱o理需求派出護士上門服務(wù)，不僅滿足有居家護理需求的患者，同時提高了患者護理依從性。護士在服務(wù)的過程中，提高了服務(wù)能力，增強了服務(wù)意識 ，提升了職業(yè)自信感。不足之處，目前，我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”尚處于試點階段，護士多點執(zhí)業(yè)相關(guān)政策有待完善、護士執(zhí)業(yè)存在風(fēng)險和“護士到家”的服務(wù)費用未能納入醫(yī)保報銷范圍，還需政府部門出臺相關(guān)政策，加大“護士到家”實踐力度。護士安全和醫(yī)療安全還存在一定隱患，需進一步完善。未來“護士到家”將會呈現(xiàn)“雙贏”模式，增加社會效益。