姜艷華 邢唯杰 周興梅 凌穎騁 李曼 沈燕

(1.上海市第一人民醫(yī)院，上海 201620；2.復旦大學循證護理中心，上海 200032)

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是以緩慢的血液流速和透析液流速，通過彌散或對流原理進行溶質交換和水分清除的血液凈化治療方式[1]，在ICU急危重癥如膿毒血癥、重癥胰腺炎、器官移植、多器官功能衰竭、重癥新冠肺炎等的救治中廣泛應用，并取得良好效果[2]。CRRT患者首選無隧道透析導管，即透析用中心靜脈導管(Central venous catheter,CVC)作為血管通路[3]，但隨著治療周期的延長，導管感染、導管功能不全、導管內血栓形成等并發(fā)癥的風險亦相應增加[4]。研究[5]表明，CRRT患者的血流感染16%因血管通路所致，在置管第1～4周周末，股靜脈導管的菌血癥率分別為3%、11%、18%和29%，頸內靜脈導管的菌血癥率分別為2%、5%、5%和10%[6]，而10%～11%的CRRT患者發(fā)生導管失功[7]，且導管相關并發(fā)癥的發(fā)生與導管的使用時間呈正相關[8]。因此，規(guī)范的導管使用管理和維護，降低導管相關性血流感染(Catheter related blood stream infection，CRBSI)和導管功能不良的發(fā)生率，保障治療中充足的血流量，提高透析充分性，對CRRT患者至關重要。國內外目前已有部分關于CVC和CRBSI的相關指南和專家共識，但多聚焦于常規(guī)靜脈輸液所使用的CVC，尚缺乏針對CRRT患者中心靜脈透析導管維護的特異性指南或最佳證據(jù)總結。本研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索，科學的質量評價，提取和總結CRRT患者CVC維護的最佳證據(jù)，為臨床護理實踐提供科學、規(guī)范的理論依據(jù)和可操作性指導。

1 資料與方法

1.1證據(jù)檢索 按照“6S”循證資源金字塔模型[9]，自上而下依次檢索以下數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站：UpToDate、BMJ Best Practice、美國指南網(wǎng)(National guideline clearinghouse,NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for health and care excellence,NICE)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines international network,GIN)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered nurses association of ontario,RNAO)醫(yī)脈通、Cochrane library、JBI循證衛(wèi)生保健中心、Embase、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)、中國知網(wǎng)(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)。查找和主題相關的指南、推薦實踐、臨床決策、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價和專家共識。中文檢索式為“血液透析/血液凈化/連續(xù)性腎臟替代治療/CRRT” AND“導管/置管/中心靜脈導管/血管通路” AND“指南/推薦實踐/最佳實踐/臨床決策/證據(jù)總結/系統(tǒng)評價/Meta分析/專家共識”。英文檢索式為“hemodialysis/hemopurification/continuous renal replacement therapy/CRRT” AND“catheter/central venous catheter/catheter-related bloodstream infection/vascular access” AND“guideline/recommended practice/best practice/clinical decision/evidence summary/systematic review/meta-analysis/consensus”。檢索期限為數(shù)據(jù)庫成立至 2020年8月31日。

1.2證據(jù)納入及排除標準 應用復旦大學循證護理中心PIPOST問題開發(fā)工具[10]構建循證護理問題，由2名循證小組成員獨立對每篇文獻進行閱讀和篩選，若出現(xiàn)無法達成一致的意見，由第3名研究者介入并達成共識。納入標準：(1)研究對象為留置血液透析CVC的成人CRRT患者。(2)研究內容涉及導管維護、導管管理、人員教育、感染預防等。(3)文獻類型為近10年的指南、推薦實踐、臨床決策、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價和專家共識。(4)主要結局指標包括導管功能、導管感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率及透析充分性。(5)發(fā)表語言限定為英文或中文。排除標準：(1)原始研究。(2)重復發(fā)表或翻譯版本。(3)研究信息不全。(4)難以獲取全文。(5)文獻質量評價不通過。

1.3文獻質量評價方法 指南采用2012版臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREE Ⅱ)進行質量評價[11]，該量表由6個領域、23個條目及2個指南整體評價條目組成，每個條目評分為1～7分，1分=完全不符合，7分=完全符合，計算每個領域條目得分總和，隨后通過公式[(實際得分-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值) ×100%]將其標準化為該領域可能的最高分數(shù)的百分比[11]。研究者根據(jù)指南各領域得分綜合判斷：6個領域得分均≥60%，為A級推薦；有得分<60%的領域，且得分≥30%的領域數(shù)≥3個，為B級推薦；得分<30%的領域數(shù)≥3個，為C級推薦(不推薦)。系統(tǒng)評價和專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對系統(tǒng)評價、專家意見和專業(yè)共識類文章的質量評價工具進行評價。評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷[12]，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入、排除，還是需獲取進一步的信息。證據(jù)總結、實踐推薦、臨床決策需追溯文獻中證據(jù)對應的原始文獻，根據(jù)原始文獻的研究類型選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)相對應的評價標準進行質量評價[13]。由2名研究人員獨立評價每篇文獻(指南評價者為4名)，研究人員均接受過系統(tǒng)化循證護理方法學的學習與培訓。隨后評價者一起討論，若出現(xiàn)無法達成一致的意見分歧，由第3名研究者(循證方法學專家)介入并達成共識，最終經(jīng)過小組討論對該文獻做出納入或剔除的決定。

1.4證據(jù)匯總與分級 逐篇閱讀納入的證據(jù)，根據(jù)PICO進行提取，再根據(jù)主題進行匯總。當不同來源的證據(jù)結論存在沖突時，遵循高級別、高質量、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則[14]。對納入證據(jù)統(tǒng)一采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預分級系統(tǒng)(2014版)[15]按照其原始研究的設計類型進行初步分級，根據(jù)研究設計的嚴謹性與可靠性進行最終判定，分為Level 1～5個等級。根據(jù)證據(jù)的FAME 屬性(有效性、可行性、適宜性和臨床意義)評價，研究小組成員共同討論并結合臨床專家的意見確定證據(jù)的推薦級別為A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征 本研究初步檢索出相關文獻465篇，排除重復收錄、發(fā)表時間不符、人群不符、主題不符等文獻456篇，最終納入符合要求的文獻9篇，包括證據(jù)總結2篇[16-17]、臨床指南4篇[18-21]、專家共識3篇[22-24]，文獻檢索篩選流程,見圖1，納入文獻的一般特征,見表1。

圖1 文獻檢索篩選流程圖

表1 納入文獻的一般特征

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 本研究共納入4 篇指南[18-21]，4篇指南在范圍和目的、參與人員、呈現(xiàn)的清晰性、編撰的獨立性4個領域的標準化得分均>85%，標準化得分<30%的領域為0，整體質量較高，推薦使用。具體評價結果,見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2證據(jù)總結的質量評價結果 本研究共納入2 篇證據(jù)總結[16-17]，引用了其中3條證據(jù)，通過追溯文獻中證據(jù)所對應的原始文獻，來源于2篇指南，均已納入，采用AGREE Ⅱ對原始的指南進行評價。具體評價結果見表2中的Lok等[18]和O'Grady等[25]。

2.2.3專家共識的質量評價結果 本研究納入3篇專家共識[22-24]，3篇專家共識所有條目的評價結果均為“是”，研究設計較完整，整體質量較高，納入使用。

2.3證據(jù)的匯總與生成 初步從納入的9篇文獻中共提取了31條證據(jù)，通過對證據(jù)進行整理、合并、歸納，從沖管技術、封管技術、導管接頭維護、感染預防、敷料和換藥、質量改進6個維度進行證據(jù)總結，最終形成了29條最佳證據(jù)，見表3。

表3 CRRT患者CVC維護的最佳證據(jù)總結

3 討論

3.1沖管技術 沖管是CVC護理中至關重要的環(huán)節(jié)。在為留置CVC的患者進行透析治療前，當導管內的封管肝素被抽吸出來后，應使用生理鹽水對CVC進行沖管，減少血液成分在管腔內停留時間過長而導致的導管功能不良[26]，CRRT結束后使用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗是清除導管內殘血的關鍵舉措，有利于預防管腔內血栓形成，且比使用特殊封管液效果更好[27]。第1～4條證據(jù)總結了CRRT患者CVC的沖管技術要求，雖然證據(jù)等級不一，但均為A級。證據(jù)推薦啟用CVC應先從各端口抽出封管肝素和血液3～5mL，然后用生理鹽水沖洗各管腔，其目的是盡量減小封管液的殘留效應和血栓進入導管的風險。此外，國內大部分醫(yī)院目前是采用人工配置的生理鹽水進行沖管，在配液過程中操作步驟繁瑣，耗時長，且微生物感染機會大，易增加患者安全隱患。證據(jù)建議選擇10 mL管徑的預充式導管沖洗器，不但節(jié)約護理時間，簡化護理工作流程，而且可減低針刺傷風險，消除注射器相關回血以及杜絕感染因素[28-30]。多項證據(jù)[16-23]建議采用脈沖式?jīng)_管，即“推一停一推”的方法，可使沖管溶液在導管和導管附近血管內形成小漩渦，利于沖盡導管內的殘留藥物，減少藥物在局部血管的滯留時間，減輕對血管及周圍組織的刺激，從而減少相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。

3.2封管技術 第5～10條證據(jù)總結了導管封管液的種類、濃度、劑量及封管方法。封管方法是減少導管內血栓形成、提高導管通暢率的重要保障。肝素是用于降低導管失功最常用的封管液，但可能會發(fā)生血小板減少癥，發(fā)生率為3.9%～17.9%[31]；枸櫞酸鹽封管液濃度難以掌控，在>0.5%或<0.5%時可抑制或刺激生物膜形成[32]；重組組織纖溶酶原激活劑(Recombinant t-PA,rt-PA)相比肝素和枸櫞酸鹽可降低感染及堵管的發(fā)生率，但其價錢昂貴，不適用于常規(guī)封管[33]；雖然有研究[34]證實抗生素封管液可降低感染發(fā)生率，如高滲枸櫞酸鈉、高滲鹽水、乙醇、慶大霉素+其他藥物或者米諾環(huán)素+依地酸等，但同時存在抗生素耐藥的問題；碳酸氫鈉同時具備抗微生物和抗血栓形成，但相關研究[35]并沒有得出關于CRBSI影響的結論性結果。因此，目前國內外對于CRRT患者透析導管的最佳封管液選擇尚未形成統(tǒng)一標準和共識，且相關證據(jù)等級不高，推薦級別為B級。本研究納入的證據(jù)提示，通常情況下可采用10 mg/mL 的普通肝素鈉溶液封管，高凝患者可以采用更高濃度的肝素鈉溶液直至肝素鈉原液，低濃度枸櫞酸鹽(<5%)封管有助于預防CRBSI和CVC功能障礙，每周預防性使用1次rt-PA可改善導管血流量和降低導管凝血發(fā)生率，但不建議常規(guī)使用抗微生物制劑封管來預防導管相關菌血癥[18,22,24]。由于不同類型的導管長度、管腔內徑和容量不同，故證據(jù)推薦應嚴格按照導管標記的管腔容量精準推注封管溶液，以減少封管液過少引起的導管內血栓形成或封管液過多導致的出血問題[36]。此外，證據(jù)還推薦采取正壓封管方法，從而避免導管內血液回流，防止血栓形成導致堵管[23]。

3.3導管接頭維護 目前CVC導管接頭種類眾多，根據(jù)內部機制分為分隔膜接頭和機械閥接頭；根據(jù)功能又可分為負壓、恒壓和正壓接頭[37]，由于接頭結構復雜、設計多樣，如果護理人員知識欠缺，臨床實踐不規(guī)范，很可能造成感染、導管堵塞或血栓形成。研究顯示[38]，接頭和端口污染可導致50%以上的置管后感染，使用分隔膜接頭可避免出血或空氣栓塞的發(fā)生，還能有效降低導管相關血行感染的風險。第11～14條證據(jù)推薦，每次CRRT治療前后、連接和斷開導管時，均需使用氯己定(如果氯己定過敏，可用聚維酮碘溶液或酒精替代)反復規(guī)范消毒導管接頭和螺紋銜接口處，確保血跡清除干凈，保證消毒劑待干時間，同時盡可能縮短導管開口的空置時間(使用無菌紗布覆蓋連接處)，及時完成管路的連接，并確保導管螺紋口與透析管路連接緊密以及系統(tǒng)的所有組件兼容，以盡量減少系統(tǒng)中的泄漏和故障[18,22]。此外，證據(jù)建議對于CRRT患者使用分隔膜接頭[19]，不僅可以消毒更徹底，解決傳統(tǒng)接頭表面及周邊縫隙細菌定植而存在的感染風險問題，其通暢的流徑也能夠保證CRRT治療的高速血流量，透明的設計可更直接地判斷沖封管是否徹底，減少細菌在接頭處的附著擴散及污染概率[39]。

3.4感染預防 導管相關性血流感染(CRBSI)是中心靜脈置管最常見的并發(fā)癥[40]，是ICU內菌血癥和敗血癥發(fā)生的主要原因，同時會引發(fā)導管拔除、延誤原發(fā)病的治療，增加死亡率，延長住院時間，加重經(jīng)濟負擔[41]。CRBSI是指攜帶血管內導管或拔除血管內導管48 h內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，合并發(fā)熱(體溫>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外無其他明確感染源。實驗室微生物檢查示外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，或者從導管段和外周血培養(yǎng)出藥敏結果相同的同種致病菌[19]。第15～20條證據(jù)總結了預防CVC感染的干預措施，包括手衛(wèi)生、無菌技術、消毒劑的選擇等。納入證據(jù)一致推薦：嚴格遵守無菌技術；在觸診導管插入部位之前和之后以及插入、更換、接近、修復或修整血管內導管之前和之后進行手消毒；采用0.5%的葡萄糖酸氯己定醇制劑(如有禁忌，使用碘伏、碘酊或70%乙醇)進行穿刺處皮膚的消毒和維護；保證消毒后皮膚待干以及避免CVC用于非血液凈化用途(如采血、輸液等)等多系統(tǒng)干預措施[18,19,22]。除此之外，其他可減少感染的干預措施包括穿刺處涂抹抗微生物藥物、抗生素溶液封管及清除鼻腔葡萄球菌等隱匿部位的帶菌狀態(tài)，但證據(jù)等級不高為B級推薦。

3.5敷料和換藥 第21～26條證據(jù)闡述了敷料的選擇及更換。高透水性敷料、透明聚氨酯或紗布敷料均適用于血液透析中心靜脈導管出口部位[18]，抗感染敷料在透析導管中應用較少，護理人員可根據(jù)患者及臨床實際情況綜合考慮進行選擇。本研究納入的證據(jù)表明[18-21]，手衛(wèi)生和無菌操作技術是CVC換藥的前提條件，出現(xiàn)敷料潮濕、松散或明顯污染時，應及時更換敷料，同時導管敷料應防止潮濕和污染的環(huán)境。必要時，在透析結束時，可在導管出口部位使用聚維酮碘抗菌軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏，但需根據(jù)導管制造商的建議，并確認所用的軟膏不會與透析導管的材料相互作用，故該項證據(jù)等級不高為B級推薦。更為重要的是為提高護理工作質量，保障患者安全，臨床實踐中需注重導管維護中的評估環(huán)節(jié)。然而，護士的評估能力有待進一步提高。證據(jù)建議在每一次導管換藥或透析過程中均應檢查導管、出口位置、隧道和周圍區(qū)域以及患者皮膚狀態(tài)，并制定評估表單和形成規(guī)范化的評估流程[18,25]。

3.6質量改進 血管通路功能良好與否直接影響患者的透析質量，CVC是目前CRRT患者首選的血管通路類型，但通路建立只是開始，重點在于留置過程中的維護。制定規(guī)范、科學的CVC操作流程，通過不斷培訓，讓護理人員在日常工作中形成正確的護理行為，提高護理依從性，達到導管護理的規(guī)范化和同質化，減少導管并發(fā)癥的發(fā)生，才能不斷促進CVC維護的質量改進，提高CRRT的治療效果和護理質量。證據(jù)建議采取集束化護理，構建CVC維護的任務清單和標準化的照顧過程，將一系列基于循證證據(jù)的干預措施有機的結合在一起，包括手衛(wèi)生、最大無菌屏障、合理選擇置管部位、氯已定皮膚消毒、導管每日評估、有效消毒導管接頭、接頭更換、敷料更換等，保證可靠而穩(wěn)定地實施最佳實踐，讓臨床患者享受到最優(yōu)化的醫(yī)療護理服務[20]。此外，加強過程評估和過程管理，對參與CVC的插入和維護的醫(yī)護人員進行培訓教育，并定期評估其知識和指南的遵守情況，使用查檢表對CVC日常維護進行嚴格質控，均是集束化護理的每一項措施得以切實實施的重要保障。

4 小結

本研究總結了目前關于成人CRRT患者CVC維護的最佳證據(jù)，從6個維度對證據(jù)進行歸納，包括沖管技術、封管技術、接頭維護、感染預防、敷料和換藥、質量改進，為臨床醫(yī)護人員及醫(yī)院管理者、決策者提供針對該問題的循證依據(jù)。但本研究納入的部分文獻為專家共識，導致部分證據(jù)等級不高，臨床醫(yī)護人員在參考本研究時，需充分考慮臨床管理者和患者本人的意愿、科室條件和文化，仔細分析證據(jù)應用的障礙與促進因素，結合當前醫(yī)療水平的實際情況，制訂出相應的本土化變革策略，確保最佳證據(jù)真正應用于臨床，并不斷更新證據(jù)，為臨床服務，最終使患者獲益。