陳婉青 錢利 錢蘭芳 種婷婷

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。根據(jù)傳統(tǒng)體表標(biāo)記預(yù)測(cè)PICC留置長度的方式，導(dǎo)管異位發(fā)生率高達(dá)6.00%～10.00%[1-2]。目前國內(nèi)將X線定位法作為PICC尖端定位診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但X線定位法存在無法實(shí)時(shí)定位，且存在耗時(shí)長、耗費(fèi)高、輻射暴露增加等缺點(diǎn)[3-4]。近年來，腔內(nèi)心電定位法作為新型PICC尖端定位技術(shù)，能通過腔內(nèi)心電圖的P波變化來反映導(dǎo)管頭端位置，引導(dǎo)PICC尖端至最佳位置[5-6]。在PICC導(dǎo)管中，三向瓣膜式PICC導(dǎo)管因具有堵塞率低、維護(hù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用廣泛[7]。研究[8-9]發(fā)現(xiàn),自動(dòng)泵入生理鹽水法更適用于三向瓣膜式PICC導(dǎo)管頭端的定位，可使PICC前端的三向瓣膜持續(xù)開放，引導(dǎo)出連續(xù)、穩(wěn)定的腔內(nèi)心電波形從而實(shí)現(xiàn)腔內(nèi)心電圖將瓣膜式PICC尖端放置在理想位置，且生理鹽水用量少，操作可控性好，導(dǎo)管尖端到位準(zhǔn)確性高。但生理鹽水泵注速度的變化對(duì)心電波形穩(wěn)定性、準(zhǔn)確性的影響還有待進(jìn)一步研究。為了進(jìn)一步探討不同泵注速度對(duì)三向瓣膜式PICC心電定位波形穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性的影響，筆者進(jìn)行了臨床驗(yàn)證，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3-7月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院PICC門診行三向瓣膜式 PICC置管的腫瘤患者作為研究對(duì)象。 PICC普遍應(yīng)用于需要長期通過靜脈治療的腫瘤患者，首選貴要靜脈,優(yōu)選右側(cè)靜脈[10-11]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～60歲。(2)評(píng)估后可行PICC 置管的患者。(3)置管前心電圖檢查顯示竇性心律。(4)身高可測(cè)量。(5)自愿參與并簽署PICC置管及本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血機(jī)制障礙患者。(2)心臟疾患，可能影響 P波改變的患者。(3)右側(cè)上肢無法置管者，如右側(cè)上肢皮膚感染、破潰、瘢痕等患者。

1.2方法

1.2.1物品準(zhǔn)備 所有儀器及用物統(tǒng)一。巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管1套，改良賽丁格穿刺包1套，巴德 PICC專用超聲儀，床旁心電監(jiān)護(hù)儀，電極片3個(gè)，輸液泵1臺(tái)，20 mL空針2～3支，100 mL生理鹽水注射液2袋等。

1.2.2分組方法 將納入標(biāo)準(zhǔn)的120例患者以就診時(shí)間編號(hào)排序后運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表分為A、B、C 3組，每組40例。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2.3操作方法 本研究所有置管操作均由2名經(jīng)過腔內(nèi)心電圖知識(shí)培訓(xùn)并取得置管資格證的PICC?？谱o(hù)士完成，其中1名熟悉置管操作內(nèi)容、流程的護(hù)士做助手。置管前：(1)向患者詳細(xì)介紹置管的方法、目的、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署本研究同意書及置管同意書。(2)評(píng)估患者年齡、血管情況、凝血功能、心理反應(yīng)等，教會(huì)患者如何做配合動(dòng)作。置管中：(1)打印體表心電圖:將LA電極片貼于左鎖骨中線第一肋間，RA電極片貼于右鎖骨中線第一肋間，LL電極片貼于左側(cè)鎖骨中線肋弓下緣。床旁心電監(jiān)護(hù)儀調(diào)至Ⅱ?qū)?lián)，監(jiān)護(hù)模式調(diào)至手術(shù)模式，心電圖波形基線穩(wěn)定后打印體表心電圖。(2)穿刺PICC導(dǎo)管:采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)于肘上靜脈置管，緩慢送管至30 cm時(shí)，停止送管。(3)建立腔內(nèi)心電圖導(dǎo)聯(lián):取下RA導(dǎo)聯(lián)，置于無菌保護(hù)套中。將20 mL空針1/3的針頭插入PICC末端肝素帽，2 /3外露的針梗部分連接RA導(dǎo)聯(lián)線鱷魚夾。(4)建立鹽水電極:當(dāng)輸液泵泵注速度為50 mL/h，液體壓力>80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，瓣膜式PICC頭端瓣膜開放[12]。 (5)將連接生理鹽水輸液袋的無菌輸液器排氣后與20 mL空針針尖的尾部連接，利用輸液泵勻速泵入生理鹽水形成鹽水電極，從而經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖。(6)根據(jù)P波變化進(jìn)行PICC尖端定位:緩慢送管，密切觀察并打印實(shí)時(shí)心電圖。當(dāng)心電圖顯示 P波達(dá)到最高振幅時(shí)(即特征性P波)，后退導(dǎo)管至P波振幅為QRS波群的50%，該位置即為導(dǎo)管頭端最佳位置[13]，停止送管，常規(guī)固定導(dǎo)管。置管后：3組均行 X 線胸部攝片，由同一名影像科醫(yī)師進(jìn)行PICC導(dǎo)管尖端定位診斷，并同一位PICC?？谱o(hù)士再次觀察和記錄導(dǎo)管走行和尖端位置過程中兩位診斷者均采取盲法。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)心電圖穩(wěn)定性指標(biāo)。置管過程中打印實(shí)時(shí)心電圖，若實(shí)時(shí)心電圖基線穩(wěn)定，P波、QRS波群波形清晰可辨且振幅可讀，則為穩(wěn)定心電圖。心電圖打印后由同一名心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)心電圖的穩(wěn)定性進(jìn)行判定。(2)導(dǎo)管尖端到位準(zhǔn)確性指標(biāo)。SVC的放射學(xué)標(biāo)記為右側(cè)支氣管角至心影右側(cè)緣的距離段[14]，CAJ的放射學(xué)標(biāo)記為氣管隆突下3 cm處，SVC下1/3 段的放射學(xué)標(biāo)記為氣管隆突下至第一個(gè)3 cm處的距離段[15]。導(dǎo)管頭端位于SVC內(nèi)及CAJ時(shí)判定為正常位置，其中頭端位于SVC下1 /3段判定為最佳位置，以上位置均為導(dǎo)管頭端到位。當(dāng)導(dǎo)管頭端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、心房內(nèi)時(shí)均判定為導(dǎo)管頭端異位。(3)生理鹽水用量。從注射生理鹽水開始計(jì)算到最終確定導(dǎo)管頭端位置為止，計(jì)算定位過程中生理鹽水用量，以mL為單位，取整數(shù)。(4)操作耗時(shí)。從穿刺目標(biāo)血管至妥善固定導(dǎo)管所花費(fèi)的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.13組經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性的比較 見表2。

表2 3組經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性的比較 例/%

2.23組導(dǎo)管尖端到位準(zhǔn)確性的比較 見表3。

表3 3組導(dǎo)管尖端到位準(zhǔn)確性的比較 例/%

2.33組定位過程中生理鹽水用量、操作耗時(shí)的比較 見表4。

表4 3組定位過程中生理鹽水用量、操作耗時(shí)的比較

3 討論

3.1泵注速度70 mL/h時(shí)經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖的穩(wěn)定性更高 本研究中泵注速度為70 mL/h引導(dǎo)出的穩(wěn)定腔內(nèi)心電圖為95.00%，高于泵注速度為50 mL/h(75.00%)、60 mL/h(85.00%)，這表明70 mL/h泵注生理鹽水能提高經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖的穩(wěn)定性。這可能是由于生理鹽水泵注速度越快，電阻越少，越便于導(dǎo)電，從而引導(dǎo)出更為穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖。腔內(nèi)心電圖導(dǎo)管頭端定位技術(shù)的原理是將PICC導(dǎo)絲通過心電導(dǎo)聯(lián)線與心電監(jiān)護(hù)儀聯(lián)接，利用導(dǎo)絲和血液的導(dǎo)電性，觀察置管過程中腔內(nèi)心電圖P波的特征性改變來判斷PICC導(dǎo)管頭端位置。國內(nèi)外學(xué)者大多只對(duì)比了不同方式經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖的穩(wěn)定性，但未對(duì)引導(dǎo)過程中生理鹽水泵注速度的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究中70 mL/h泵入生理鹽水組中引導(dǎo)出的穩(wěn)定腔內(nèi)心電圖為95.00%，明顯高于50 mL/h、60 mL/h泵入生理鹽水組。這表明使用70 mL/h泵注生理鹽水能引導(dǎo)出更為穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖。

3.2泵注速度為70 mL/h時(shí)能提高導(dǎo)管頭端到位準(zhǔn)確率 國內(nèi)外文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道，當(dāng)PICC導(dǎo)管頭端異位入非SVC時(shí)，可以增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、血栓形成和管腔堵塞的發(fā)生率，因此在PICC置管過程中降低導(dǎo)管頭端異位率至關(guān)重要。本研究中泵注速度為70 mL/h導(dǎo)管頭端到位準(zhǔn)確率為95.00%，明顯高于泵注速度為50 mL/h(75.00%)和60 mL/h(80.00%)。這表明70 mL/h泵注生理鹽水更易獲得特征性P波。泵注速度為70 mL/h導(dǎo)管頭端位于最佳位置率為90.00%,明顯高于泵注速度為50 mL/h(70.00%)、60 mL/h(75.00%)。這表明使用70 mL/h泵注生理鹽水能夠更加精確地對(duì)導(dǎo)管頭端進(jìn)行定位，使其到達(dá)最佳位置。這可能是因?yàn)槭褂?0 mL/h泵注生理鹽水能夠提高腔內(nèi)心電圖的穩(wěn)定性，獲得更為清晰可辨的P波，操作者更容易通過其特征性變化來判斷導(dǎo)管頭端位置。

3.3泵注速度為70 mL/h時(shí)定位過程中的操作耗時(shí)更短且生理鹽水用量更少 經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖必須在引導(dǎo)過程中持續(xù)泵入生理鹽水,形成鹽水電極，從而讀取心電信號(hào)差異。本研究發(fā)現(xiàn)泵注速度為70 mL/h時(shí)，其生理鹽水用量、操作耗時(shí)低于泵注速度分別為50 mL/h及60 mL/h的組別。70 mL/h泵注生理鹽水時(shí)鹽水的最大用量為11.67 mL，低于泵注速度為50 mL/h(13.33 mL)、60 mL/h(12.00 mL)的組別。70 mL/h泵注生理鹽水時(shí)操作耗時(shí)最長為10 min，低于泵注速度為50 mL/h(16 min)、60 mL/h(12 min)的組別。因此本研究認(rèn)為使用70 mL/h泵注生理鹽水能夠利用相對(duì)較少的鹽水引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖，針對(duì)需嚴(yán)格控制出入量的患者，如腎衰竭、心力衰竭、肝硬化腹水等,70 mL/h泵注生理鹽水更為安全。

綜上所述，生理鹽水泵注速度的變化對(duì)心電波形穩(wěn)定性、中斷率有影響。泵注速度為70 mL/h時(shí)經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)出的腔內(nèi)心電圖具有更好的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性,更易獲取特征性P波，并且引導(dǎo)過程中鹽水用量更少。在經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性影響因素的探究過程中，仍存在著較多問題:心電連接的重要裝置是否影響心電定位波形穩(wěn)定性，兩者之間是否存在差異；不同速度泵注生理鹽水的應(yīng)用效果還有待開展多中心、大樣本的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證；采用其他種類電解質(zhì)溶液作為探測(cè)電極，其腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性是否優(yōu)于生理鹽水有待進(jìn)一步研究；生理鹽水微量泵與輸液泵滴注生理鹽水的應(yīng)用效果比較也值得進(jìn)一步研究。因此，期待更多PICC心電定位穩(wěn)定性影響因素的研究，以利于心電定位技術(shù)的開展，提高 PICC置管一次性到位成功率，減少反復(fù)穿刺及輻射暴露給患者造成的傷害。