王蕾 王穎 楊偉梅 楊雪柯 郭曉貝 魯志卉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

跌倒是導(dǎo)致全球患者死亡率和疾病負(fù)擔(dān)增加的重要原因之一[1]，每年約有3%住院患者發(fā)生跌倒[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，約30%的跌倒給患者帶來傷害(如身體功能受損、焦慮等[3-4])，其中高達(dá)6%的患者發(fā)生骨折、大出血等嚴(yán)重傷害[5]。據(jù)世界衛(wèi)生組織 (The world health organization,WHO)報(bào)道，每年需對(duì)3 730萬跌倒患者進(jìn)行醫(yī)療照護(hù)[6]，患者平均住院日和醫(yī)療花費(fèi)均增加[3,7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約85%的跌倒為可預(yù)防性[4]，跌倒史為跌倒重要風(fēng)險(xiǎn)因素，美國疾病預(yù)防與控制中心(Centers for disease control and prevention,CDC)報(bào)告指出有跌倒史患者再次發(fā)生跌倒的機(jī)率將加倍[8]，但再次跌倒存在一定規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)[9]再次跌倒的患者中有58%患者跌倒形式(如床邊跌倒，行走時(shí)跌倒等)重復(fù)，64%患者跌倒場(chǎng)所重復(fù)，且通過加強(qiáng)跌倒后管理可降低再次跌倒發(fā)生率，并有助于減少跌倒相關(guān)傷害[2,10]。跌倒后良好溝通對(duì)于患者的康復(fù)極為重要[3,11]。跌倒后管理是降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)不可或缺的部分，其主要目標(biāo)包含兩個(gè)方面：一是對(duì)跌倒患者進(jìn)行及時(shí)評(píng)估與處理以預(yù)防二次傷害(如疼痛，活動(dòng)受限等)；二是預(yù)防患者再次跌倒[4]。國外已發(fā)布的跌倒后管理實(shí)踐指南[12-13]，對(duì)跌倒后醫(yī)務(wù)人員分工管理進(jìn)行了系統(tǒng)化闡述。雖然我國于2011年出臺(tái)了老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南[14]，但指南中尚未對(duì)住院患者跌倒后管理給予明確闡述。因此，研究人員尚需探索跌倒后管理具體、可實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。本研究旨在通過系統(tǒng)化證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)對(duì)證據(jù)進(jìn)行匯總，以期為住院患者跌倒后管理提供證據(jù)支持，進(jìn)而規(guī)范護(hù)理實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1檢索策略 以“fall,falls,falling,falls accidental,accidental fall,post fall,post-fall,postfall,after fall,fallers” “assessment,prevention,management,treatment,care,nursing” “patient,patients,inpatient,inpatients,hospital,hospitalization,hospita-lized patient,hospitalized patients,acute,rehabilitation”為英文關(guān)鍵詞，以“跌倒/意外跌倒/摔倒/墜床/跌倒后” “評(píng)估/預(yù)防/管理/治療/照護(hù)/護(hù)理”“住院病人/住院患者/急性照護(hù)/康復(fù)”為中文關(guān)鍵詞，依據(jù)“6S”模型自上而下進(jìn)行檢索。對(duì)以下數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索：加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì) (Registered nurses’ association of ontario，RNAO)、加拿大患者安全學(xué)會(huì)(The canadian patient safety institute，CPSI)、BMJ最佳臨床實(shí)踐(British medical journal best practice)、澳大利亞JBI(The joanna briggs institute)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所 (National institute for healthand care excellence，NICE)指南庫、UpToDate、國際指南圖書館(Guidelines international network，GIN)、美國指南網(wǎng)(National guideline clearinghouse，NGC)、中國臨床指南網(wǎng)、 PubMed、Embase、Cochrane 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)，檢索時(shí)限為建庫至2019年11月20日，同時(shí)對(duì)英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National health service,NHS)、澳大利亞安全管理委員會(huì)(Australian commission on safety and quality in health care,ACSQHC)、澳大利亞政府等官方網(wǎng)站進(jìn)行檢索補(bǔ)充。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象包含住院患者；內(nèi)容包含跌倒后管理；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及政策報(bào)告；語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為非住院患者(如社區(qū)、長期照護(hù)機(jī)構(gòu)等)；未涉及跌倒后管理內(nèi)容；文獻(xiàn)信息不全；文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書、草案或摘要；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后未達(dá)標(biāo)的研究。

1.3文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成，如存在爭議則與第3者協(xié)商。當(dāng)證據(jù)來源不同存在沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先的原則。指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[15]，該工具包括6個(gè)維度23個(gè)條目，附加2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目評(píng)分為1-7分(1=很不同意，7=很同意)。專家意見/意見、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隊(duì)列研究等文獻(xiàn)分別采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)的評(píng)價(jià)工具[16-18]。證據(jù)總結(jié)和最佳實(shí)踐則追溯其原始文獻(xiàn)，并選擇相應(yīng)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)納入結(jié)果 本研究共納入文獻(xiàn)17篇，包括7篇指南[12-13,22-26]，1篇證據(jù)總結(jié)[3]，1篇最佳實(shí)踐[19]，1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[27]，1篇隊(duì)列研究[21]、6篇專家共識(shí)/意見[11,20,28-31]。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 指南評(píng)價(jià)結(jié)果見表2，專家共識(shí)/意見評(píng)價(jià)結(jié)果，見表3。1篇證據(jù)總結(jié)[3]來源于1篇指南[12]和1篇專家共識(shí)/意見[20]，評(píng)價(jià)結(jié)果見表2和表3。1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[27]評(píng)價(jià)結(jié)果：除條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”和條目6“是否由2名或2名以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。1篇最佳實(shí)踐[19]評(píng)價(jià)結(jié)果：證據(jù)來源于1篇隊(duì)列研究[21]，除條目3“對(duì)暴露因素的測(cè)評(píng)方法是否有效、可信”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目10“是否采取措施處理失訪問題”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

表2 指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 專家共識(shí)/意見質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3證據(jù)描述與匯總 經(jīng)篩選與整合共提取47條可用證據(jù)，綜合成22條最佳證據(jù)，見表4。來源于JBI的證據(jù)直接應(yīng)用其證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，非JBI來源證據(jù)采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[32]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表4 最佳證據(jù)總結(jié)

2.3.1應(yīng)急處理 若未對(duì)跌倒患者進(jìn)行充分評(píng)估及傷勢(shì)檢查，不應(yīng)移動(dòng)患者(急救除外)以免引發(fā)二次傷害[11,13,31]。對(duì)于頭部損傷患者建議加強(qiáng)患者疼痛管理， NICE指南指出疼痛可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而增加患者的傷害[24]。發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)跌倒事件時(shí)，安全轉(zhuǎn)移、及時(shí)評(píng)估與治療對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要[33]。英國國家患者安全局(National patient safety agency，NPSA)安全報(bào)告中對(duì)跌倒后事件的審查結(jié)果顯示，跌倒后未能識(shí)別潛在傷害和危險(xiǎn)這一現(xiàn)狀普通存在[34]，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)跌倒后傷情及時(shí)評(píng)估與處理的關(guān)注。

2.3.2評(píng)估與觀察 患者跌倒后存在潛在傷害未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)新的病情變化等情況[34]。頭部損傷或接受抗凝治療的患者跌倒后腦出血風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[35]，建議加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)觀察[3,11,13,24]。若觀察不嚴(yán)或未記錄，將延誤患者顱內(nèi)出血的診斷與治療時(shí)機(jī)[34]，且接受抗凝治療的患者若跌倒后失去意識(shí)并伴有顱內(nèi)出血，有較高死亡風(fēng)險(xiǎn)[35]。即使患者基線評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)正常，仍需進(jìn)行至少6 h的持續(xù)監(jiān)測(cè)[11]。建議加強(qiáng)患者跌倒后心理管理。因目前住院患者跌倒后心理研究較少，可借鑒社區(qū)研究證據(jù)。指南中建議對(duì)社區(qū)有跌倒史的老年人進(jìn)行害怕跌倒的心理評(píng)估[22]。社區(qū)跌倒的證據(jù)可能不適用，但跌倒相關(guān)傷害的評(píng)估在任何地方可能都是相同的[35]。研究[27,36]發(fā)現(xiàn)跌倒后患者存在跌倒后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，跌倒后綜合征最常見的表現(xiàn)為害怕跌倒。害怕跌倒為患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，且可使患者行動(dòng)受限，影響步態(tài)和平衡能力進(jìn)而增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[14,37]。

2.3.3溝通與教育 鼓勵(lì)患者表達(dá)自我情感[26]，如疼痛、害怕跌倒等。鼓勵(lì)患者不因害怕跌倒而減少活動(dòng)，通過轉(zhuǎn)移與走動(dòng)等練習(xí)提升自信[26]，逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)水平[22]。

2.3.4事件上報(bào)與管理 為使醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確地報(bào)告跌倒情況，不因害怕受罰而隱瞞事實(shí)，醫(yī)院應(yīng)營造公平公正、無懲罰性不良事件管理文化[22]。跌倒后管理可營造反思和開放式溝通的文化，對(duì)于患者的康復(fù)極為重要[3,11]。

3 小結(jié)

本研究總結(jié)了住院患者跌倒后管理相關(guān)證據(jù)，為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行跌倒后應(yīng)急處理、評(píng)估與觀察、溝通與教育、事情上報(bào)與管理提供循證依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員宜結(jié)合臨床環(huán)境、現(xiàn)行政策及證據(jù)的適宜性與可行性，有選擇地將證據(jù)應(yīng)用于臨床。同時(shí)，在證據(jù)運(yùn)用過程中需提高患者參與度，結(jié)合患者需求制定個(gè)性化管理方案。目前，國內(nèi)外關(guān)于跌倒后管理證據(jù)相對(duì)缺乏，證據(jù)多基于專家意見，高質(zhì)量原始研究較少，證據(jù)質(zhì)量相對(duì)較低，未來研究者宜結(jié)合臨床開發(fā)原始研究，進(jìn)而完成對(duì)證據(jù)的驗(yàn)證與不斷更新。