莊英 段霞 王毅 談莉萍 朱曉萍 金愛(ài)萍 曾莉 吳茜 孫曉

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease，CAD)簡(jiǎn)稱冠心病，是一種常見(jiàn)的心血管疾病，具有高患病率、高死亡率的特點(diǎn)[1]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass graft，CABG)又稱冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，是一項(xiàng)用血管橋來(lái)替換梗阻冠狀動(dòng)脈以徹底重建血管，增加心肌血液供應(yīng)，有效解除或緩解心絞痛癥狀，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，減少CAD死亡風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，是缺血性心臟病的重要治療手段[2-3]。目前，我國(guó)CABG術(shù)后患者的疾病管理方式仍以家庭自我照護(hù)為主，自我照護(hù)水平中等偏低[4-5]；患者術(shù)后疾病危險(xiǎn)因素控制效果并不理想，仍面臨冠狀動(dòng)脈再狹窄、急性心血管疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，生存質(zhì)量也較普通人群低[6-8]。個(gè)案管理是一種以個(gè)案為中心，治療慢性疾病的有效的護(hù)理協(xié)調(diào)方法，可減少醫(yī)院使用率，是符合我國(guó)醫(yī)療體制需要的新型醫(yī)療管理模式[9-11]，是護(hù)理實(shí)踐在深度和廣度上的一種拓展，是高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的一種工作模式。Brown[12]于1998年發(fā)展形成了一套適用于所有高級(jí)護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域的概念框架，由環(huán)境、資格要求、實(shí)踐內(nèi)容、實(shí)踐評(píng)價(jià)指標(biāo)4個(gè)主要概念以及17個(gè)特定的概念組成，比較全面地介紹了高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的核心及范疇等內(nèi)涵。因此，本研究以Brown高級(jí)護(hù)理實(shí)踐理論為指導(dǎo)，構(gòu)建CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1訪談對(duì)象 采用目的抽樣法，選取2017年6-9月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院行CABG患者為研究對(duì)象進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次行CABG的患者。(2)有良好的溝通交流能力，能準(zhǔn)確表達(dá)自己內(nèi)心真實(shí)的想法。(3)自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清的患者。根據(jù)樣本量資料飽和原則，最終共納入訪談對(duì)象13例，年齡38～81歲，平均年齡(62.92±12.63)歲，見(jiàn)表1。

表1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)受訪者基本資料

1.1.2函詢專家 采用判斷抽樣法，從上海市4所三級(jí)甲等醫(yī)院遴選13位專家作為被函詢對(duì)象，遴選標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事心臟外科相關(guān)臨床工作、管理工作5年及以上。(2)具有本科及以上學(xué)歷。(3)具有中級(jí)及以上職稱。(4)具有豐富的心臟專業(yè)知識(shí)或個(gè)案管理工作經(jīng)歷，學(xué)術(shù)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。于2018年7-10月共進(jìn)行了2輪專家函詢，實(shí)際完成2輪函詢應(yīng)答的專家人數(shù)為12人，均為女性，見(jiàn)表2。

表2 參加函詢應(yīng)答專家基本情況

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組由4人組成，包括心臟外科護(hù)理管理者，博士，副主任護(hù)師1人；臨床護(hù)理人員，碩士，主管護(hù)師3人。主要任務(wù)是完成患者的半結(jié)構(gòu)式訪談，進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，擬定CABG患者個(gè)案管理方案，編制專家問(wèn)卷、選擇專家、對(duì)專家函詢的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案不斷完善。

1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談 研究者于2017年6-12月對(duì)研究場(chǎng)所行CABG患者進(jìn)行面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式深入訪談。訪談圍繞行CABG患者疾病各階段的護(hù)理需求展開(kāi)，訪談時(shí)間為30～60 min，訪談的內(nèi)容全程錄音。訪談提綱如下：(1)請(qǐng)談?wù)勗诒敬涡蠧ABG手術(shù)治療期間，您的感受如何？為什么？(2)手術(shù)前，您遇到了哪些困難？希望得到護(hù)士哪些幫助？(3)手術(shù)后，您遇到了哪些困難？希望得到護(hù)士哪些幫助？(4)出院后，有護(hù)士主動(dòng)跟您聯(lián)系過(guò)嗎？跟您溝通了什么？(5)出院后，您遇到了哪些問(wèn)題？您是怎么解決的？(6)您希望護(hù)士幫您多做些什么？訪談結(jié)束后，采用Colaizzi7步分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行整理，由2名有質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)者分別對(duì)同一份資料進(jìn)行分析，最終形成CABG患者疾病各階段護(hù)理需求主題。

1.2.3文獻(xiàn)回顧 進(jìn)一步以coronary artery bypa-ss graft、 coronary heart disease、coronary artery disease、nurse case management、case management、case manager、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠脈搭橋術(shù)、冠心病、個(gè)案管理、冠心病專科護(hù)士等關(guān)鍵詞檢索PubMed、Web of Science、MEDLINE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)CABG領(lǐng)域個(gè)案管理的實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，查找可用作CABG個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案構(gòu)建的依據(jù)。

1.2.4專家函詢

1.2.4.1專家函詢問(wèn)卷 研究小組以Brown高級(jí)護(hù)理實(shí)踐理論為指導(dǎo)，根據(jù)行CABG患者的護(hù)理需求及文獻(xiàn)回顧的結(jié)果，初步形成了CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案，包括CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐流程和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系兩部分，共有一級(jí)指標(biāo)8條、二級(jí)指標(biāo)7條、三級(jí)指標(biāo)105條(見(jiàn)表3)，并以此為基礎(chǔ)制定了專家函詢問(wèn)卷，由3部分組成：(1)專家信；(2)CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案函詢表；(3)專家信息表。

表3 CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案各級(jí)指標(biāo)組成 條

1.2.4.2實(shí)施專家函詢 于2018年7-10月共進(jìn)行了2輪專家函詢，2輪函詢間隔4周開(kāi)展，通過(guò)微信或電子郵件等形式進(jìn)行問(wèn)卷的發(fā)放及回收，專家根據(jù)指標(biāo)的重要性進(jìn)行判斷。第1輪采用“同意”或“不同意”的方式填寫，各指標(biāo)的篩選以專家同意率>75%為準(zhǔn)則；第2輪采用1～5級(jí)的Likert 5級(jí)的評(píng)分方式，分為完全不重要、不太重要、一般、重要、非常重要，依次賦分1～5分，各指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)>3.5且變異系數(shù)<0.25，最終結(jié)合專家意見(jiàn)及研究小組討論結(jié)果確定本方案納入的指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)收回的專家函詢問(wèn)卷的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極性系數(shù)使用函詢問(wèn)卷的回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)使用函詢專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度的算數(shù)平均值表示；專家意見(jiàn)集中程度使用同意率、指標(biāo)重要性平均值描述；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度使用變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)描述。

2 結(jié)果

2.1半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果 研究者對(duì)訪談資料進(jìn)行整理和分析后發(fā)現(xiàn)，CABG患者的護(hù)理需求主要體現(xiàn)在：生理、信息和心理支持3個(gè)方面。獲得及時(shí)、持續(xù)性健康照護(hù)的生理需求是CABG患者最為突出的需求；對(duì)獲取持續(xù)性醫(yī)療資源相關(guān)信息的需求是其第二位需求；行CABG患者對(duì)家庭及社會(huì)情感援助表現(xiàn)出持續(xù)的渴望。

2.2文獻(xiàn)回顧結(jié)果 研究小組通過(guò)對(duì)各數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行詳細(xì)的文獻(xiàn)閱讀與評(píng)價(jià)后，最終篩選出CABG相關(guān)3篇指南[13-15]、4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文章[16-19]，作為方案構(gòu)建的依據(jù)。研究者就指南中對(duì)CABG患者的推薦意見(jiàn)，制定了CABG患者相應(yīng)護(hù)理實(shí)踐措施；并對(duì)4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了內(nèi)容分析，以此為基礎(chǔ)細(xì)化了CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案。

2.3專家函詢結(jié)果

2.3.1專家的積極性及權(quán)威程度 在本次專家函詢中，第1輪共發(fā)放問(wèn)卷13份，回收有效問(wèn)卷12份，故專家積極性系數(shù)為92.31%；第2輪共發(fā)放問(wèn)卷12份，回收有效問(wèn)卷12份，專家積極性系數(shù)為100%。專家對(duì)函詢內(nèi)容熟悉程度的平均值為0.92，對(duì)函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)自評(píng)程度的平均值為0.96，專家權(quán)威系數(shù)為兩者平均值0.94。

2.3.2專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 在第1輪的專家函詢中，專家對(duì)各指標(biāo)的同意率為41.67%～100%，其中，有9項(xiàng)指標(biāo)的同意率≤75%，參考專家意見(jiàn)經(jīng)小組討論后予以刪除；在第2輪的專家函詢中各指標(biāo)的重要性平均值介于3.58～4.83，變異系數(shù)介于0.08～0.24，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.404(P<0.001)。

2.3.3函詢結(jié)果 第1輪專家函詢后，刪除一級(jí)指標(biāo)1條、三級(jí)指標(biāo)8條；修改一級(jí)指標(biāo)4條、二級(jí)指標(biāo)2條、三級(jí)指標(biāo)27條；增加三級(jí)指標(biāo)15條。第2輪專家函詢后，一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)均無(wú)刪除與增加，修改了三級(jí)指標(biāo)2條。最終，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案形成，包括CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐流程和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系兩部分，其中一級(jí)指標(biāo)7條、二級(jí)指標(biāo)7條、三級(jí)指標(biāo)112條，各指標(biāo)的組成及具體內(nèi)容見(jiàn)表4-6。

表4 CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案咨詢表各級(jí)指標(biāo)組成 條

表5 CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐流程

續(xù)表5 CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐流程

表6 CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3 討論

3.1CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案是滿足患者健康需求的新型管理型照護(hù)模式 有研究[20]顯示，CABG患者出院后的疾病管理行為較差，生活質(zhì)量不高，而對(duì)出院后患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理可有效提高CABG患者的生活質(zhì)量[21]。在半結(jié)構(gòu)式訪談中發(fā)現(xiàn)，行CABG術(shù)患者的護(hù)理需求主要體現(xiàn)在：生理、信息及心理支持3個(gè)方面，并具有持續(xù)性及階段性的特點(diǎn)，這一表現(xiàn)與高飛菊[22]及Lie等[23]分析結(jié)果是一致的。Brown[12]認(rèn)為，高級(jí)護(hù)理實(shí)踐是專業(yè)的照護(hù)活動(dòng)，實(shí)踐的核心是對(duì)患者的臨床照護(hù)，鑒此，研究小組結(jié)合行CABG術(shù)患者的護(hù)理需求，首先確定了本次個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐的核心：以豐富的理論知識(shí)與扎實(shí)的臨床技能，為行CABG患者提供連續(xù)性的、以患者為中心的、個(gè)性化的生理、信息與心理支持。研究者根據(jù)CABG患者需求的階段性特點(diǎn)，將個(gè)案管理劃分為5個(gè)階段，即術(shù)前準(zhǔn)備階段、術(shù)后監(jiān)護(hù)階段、術(shù)后康復(fù)階段、出院準(zhǔn)備階段、追蹤隨訪階段，在每個(gè)階段個(gè)案管理師都參與其中，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，依據(jù)評(píng)估的結(jié)果對(duì)患者實(shí)施生理照護(hù)、信息支持與心理支持，進(jìn)行為期1年的全程無(wú)縫隙管理，保證患者各階段的健康需求得到滿足。因此，本研究構(gòu)建的CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案是以滿足患者的健康需求為中心，為患者提供持續(xù)性照護(hù)的新型管理型照護(hù)模式。

3.2系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧使CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案的構(gòu)建有據(jù)可循 Brown高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的范疇是指高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中所涉及的工作范圍，包括高級(jí)臨床實(shí)踐、管理健康服務(wù)環(huán)境及健康服務(wù)過(guò)程的專業(yè)化[12]。目前，我國(guó)對(duì)冠心病患者關(guān)注的重點(diǎn)是發(fā)病急性期的搶救與治療，而對(duì)患者治療后的康復(fù)重視程度不夠[24]，CABG患者的臨床護(hù)理實(shí)踐護(hù)理大多停留在院內(nèi)階段，對(duì)CABG患者的個(gè)案管理研究較少。因此，本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧法對(duì)CABG領(lǐng)域的3篇指南及4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文章進(jìn)行引用和分析，結(jié)合Brown高級(jí)護(hù)理實(shí)踐理論[12]，明確了CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐的范疇，將指南中推薦的藥物管理；高血壓、糖尿病的疾病管理；戒煙、心臟康復(fù)、心血管疾病的自我管理、肥胖和代謝綜合征、營(yíng)養(yǎng)等康復(fù)指導(dǎo)相關(guān)的推薦納入CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案的條目；同時(shí)結(jié)合4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的研究設(shè)計(jì)、實(shí)踐內(nèi)容、實(shí)踐資質(zhì)、實(shí)踐評(píng)價(jià)指標(biāo)等內(nèi)容進(jìn)一步完善CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案，使本研究構(gòu)建的個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案有據(jù)可循。

3.3Delphi專家函詢使CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案更具有科學(xué)性及權(quán)威性 2輪函詢專家指出，在CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案的構(gòu)建中，需重視以下問(wèn)題：(1)個(gè)案管理應(yīng)按照不同階段進(jìn)行職能的劃分，以明確各階段個(gè)案管理實(shí)踐的重點(diǎn)。(2)明確個(gè)案管理師的職責(zé)，與責(zé)任護(hù)士要有所區(qū)分。(3)對(duì)個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐的評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)全面，對(duì)個(gè)案管理的對(duì)象及實(shí)施者進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。參與本次函詢的專家均來(lái)自上海市三級(jí)甲等醫(yī)院，在心臟?？祁I(lǐng)域及護(hù)理管理領(lǐng)域有著豐富的經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)知識(shí)。其中，66.67%的專家具有碩士及以上學(xué)歷，50%的專家具有高級(jí)職稱，工作年限8～30年不等。因此，本次函詢的專家具有較高的權(quán)威性及代表性，保證了函詢項(xiàng)目的內(nèi)容效度。2輪函詢的專家積極性系數(shù)分別為92.31%、100%，遠(yuǎn)超出專家積極性系數(shù)不低于50%的標(biāo)準(zhǔn)[25]，同時(shí)專家在兩輪函詢中均對(duì)需修改的指標(biāo)提出了詳細(xì)的建議，專家積極性很高；由于參與2輪函詢的專家是一致的，因此專家權(quán)威系數(shù)為0.94，專家對(duì)各指標(biāo)的判斷主要以理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，提示專家對(duì)函詢的內(nèi)容較為熟悉，對(duì)研究?jī)?nèi)容的把握性較大，專家權(quán)威程度高，從而保證了函詢結(jié)果的可靠性。本次專家函詢第二輪的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.404(P<0.001)，變異系數(shù)介于0.08～0.24，說(shuō)明本次專家函詢協(xié)調(diào)度較高，專家意見(jiàn)較統(tǒng)一，結(jié)果具有可取性。綜上所述，Delphi專家函詢使CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案內(nèi)容更為合理、完善，同時(shí)，參與本次CABG患者個(gè)案管理方案函詢的專家具有較高的權(quán)威性及代表性，專家的積極性、權(quán)威性、意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度均較理想，因此，CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案是科學(xué)的、權(quán)威的，可為臨床實(shí)踐提供參考。

3.4不足與展望 在本方案構(gòu)建過(guò)程中，一些指標(biāo)的篩選存在分歧較大，主要集中在有關(guān)個(gè)案管理師的工作時(shí)間及工作職責(zé)的指標(biāo)上。25%的專家建議刪除“入院診斷階段”，原因是CABG患者術(shù)前待床時(shí)間較短,個(gè)案管理的階段劃分過(guò)多，會(huì)增加個(gè)案管理師的病房訪視的次數(shù)及工作量，擔(dān)心個(gè)案管理工作無(wú)法完成。也有文獻(xiàn)顯示[26]，個(gè)案管理師人力不足、工作時(shí)間受限是實(shí)施個(gè)案管理的一大障礙。因此，研究小組在結(jié)合我國(guó)個(gè)案管理現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)共同討論，最終刪除了該指標(biāo)。在方案函詢中，專家們建議個(gè)案管理師與責(zé)任護(hù)士的職責(zé)應(yīng)有明確的區(qū)分。個(gè)案管理師不應(yīng)局限于臨床護(hù)理，更要承擔(dān)患者疾病期間診療的計(jì)劃、實(shí)施、監(jiān)測(cè)以及結(jié)局的分析,幫助患者尋求最佳實(shí)踐證據(jù)，并監(jiān)督這些證據(jù)的臨床應(yīng)用[9]。因此，33%的專家建議刪除“介紹各項(xiàng)輔助檢查的配合要點(diǎn)”，58%的專家建議刪除“介紹病區(qū)及醫(yī)院環(huán)境”等指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)更傾向于責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)。同時(shí)，17%的專家指出個(gè)案管理師的監(jiān)督功能應(yīng)在疾病各階段有所體現(xiàn)，建議將指標(biāo)“評(píng)估患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況”修改為“評(píng)估患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控”等。由于個(gè)案管理在我國(guó)起步較晚，缺乏統(tǒng)一的管理模式，在專業(yè)領(lǐng)域上仍存在一些沖突，因此，管理者應(yīng)加強(qiáng)個(gè)案管理課程培訓(xùn)和考核，進(jìn)一步明確個(gè)案管理師的職責(zé)，不斷提升個(gè)案管理師的認(rèn)知及行為能力，使CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案更具專業(yè)性。

綜上所述，本研究以Brown高級(jí)護(hù)理實(shí)踐理論為框架，根據(jù)行CABG患者的護(hù)理需求及文獻(xiàn)回顧的結(jié)果，通過(guò)2輪專家函詢，構(gòu)建了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案，共含一級(jí)指標(biāo)7條、二級(jí)指標(biāo)7條、三級(jí)指標(biāo)112條，科學(xué)性和權(quán)威性較高。然而，本研究?jī)H進(jìn)行了CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案的構(gòu)建，沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行臨床試驗(yàn)。因此，下一步的工作重點(diǎn)是開(kāi)展CABG患者個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐方案的隨機(jī)對(duì)照研究，驗(yàn)證其臨床實(shí)踐成效，進(jìn)一步完善該方案。