關(guān)春麗 段學(xué)燕 高偉良 全小慶 張 智 李 萍 盧萬(wàn)可 廖小兵 梁圓圓 陳東暉 周海蓉

2019新型冠狀病毒(COVID-19)是全球面臨的緊急突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-2]，全科醫(yī)生在抗擊新型冠狀病毒疫情中做出積極的貢獻(xiàn)。在我國(guó)疫情防控工作中，全科醫(yī)生在預(yù)檢分診，社區(qū)“三位一體”聯(lián)防聯(lián)控，新冠病毒感染者軌跡追蹤，疫情相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及公共健康教育等方面發(fā)揮了重要作用[3]。

全科醫(yī)生在應(yīng)對(duì)緊急醫(yī)療事件及降低疫情風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮了重要作用。國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區(qū)防控工作的通知》(肺炎機(jī)制發(fā)〔 2020〕 5 號(hào))[4]指出社區(qū)是實(shí)施網(wǎng)格化管理的基礎(chǔ)，是疫情防控的第一道防線，其中全科醫(yī)生是社區(qū)疫情聯(lián)防聯(lián)控的重要實(shí)施者。本文通過(guò)分享深圳市某緊密型醫(yī)聯(lián)體下全科醫(yī)師對(duì)新冠病毒感染疫情的防控實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)基層防控疫情提供參考。

1 基層醫(yī)療集團(tuán)

深圳于2017年推行羅湖醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行以基層醫(yī)療集團(tuán)為主要形式的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[5]。深圳市某緊密型醫(yī)聯(lián)體下的基層醫(yī)療集團(tuán)是由1家三級(jí)綜合醫(yī)院帶頭，24家社區(qū)健康服務(wù)中心及其它醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同組成，其中該三級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)設(shè)有單獨(dú)的社管中心，統(tǒng)籌管理下屬的24家社區(qū)健康服務(wù)中心(簡(jiǎn)稱“社康中心”)和院內(nèi)設(shè)有的全科門(mén)診及全科病房。

2 全科醫(yī)生作為新型冠狀病毒肺炎疫情防控的守門(mén)人

全科醫(yī)生通常與居民們離得最近，接觸也比較多，多數(shù)是患者的第一接觸者，故是疫情防控的基層守門(mén)人。引導(dǎo)患者理性就診，緩解醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診的就診壓力，避免交叉感染，實(shí)施有效可行的措施顯得尤為重要。根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)重點(diǎn)地區(qū)重點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診管理及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知》[6]要求，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診和發(fā)熱門(mén)診的設(shè)置及管理。

2.1 預(yù)檢分診點(diǎn)

深圳市某緊密型醫(yī)聯(lián)體下的社康中心，均在門(mén)口醒目位置設(shè)置預(yù)檢分診臺(tái)，要求其通風(fēng)良好，且備有發(fā)熱患者用的口罩、體溫表、流水洗手設(shè)施或手消毒液、預(yù)檢分診病人基本情況登記表等。所有就診患者首先在預(yù)檢分診臺(tái)測(cè)量體溫，填寫(xiě)新型冠狀病毒感染疑似病例篩查登記表及基本情況登記表以便于后續(xù)追蹤隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者(≥37.3 ℃)或疑似病人，分診人員立即將其引導(dǎo)到待轉(zhuǎn)點(diǎn)，由發(fā)熱門(mén)診的全科醫(yī)生評(píng)估后開(kāi)具發(fā)熱患者轉(zhuǎn)診單，告知患者到直屬上級(jí)醫(yī)院的發(fā)熱門(mén)診就診；對(duì)于有流行病學(xué)史的患者，由120轉(zhuǎn)運(yùn)到直屬上級(jí)醫(yī)院的發(fā)熱門(mén)診。每天值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)于當(dāng)日所有發(fā)熱上轉(zhuǎn)的患者進(jìn)行電話隨訪至少一次，了解其后期的病情變化及相關(guān)醫(yī)學(xué)處理。

在2020.02.03-2020.02.29疫情防控期間，本醫(yī)聯(lián)體下的全科醫(yī)生由120轉(zhuǎn)診到直屬上級(jí)醫(yī)院的患者共計(jì)194人，社區(qū)健康中心發(fā)熱上轉(zhuǎn)患者總計(jì)719人(表1)

圖1 全科醫(yī)師上轉(zhuǎn)患者情況

2.2 全科診室

本醫(yī)聯(lián)體下的社康中心全科診室分為發(fā)熱門(mén)診及普通門(mén)診，發(fā)熱門(mén)診設(shè)立在獨(dú)立且通風(fēng)良好的區(qū)域，配備有臨床經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)傳染病知識(shí)培訓(xùn)的全科醫(yī)生，負(fù)責(zé)社區(qū)發(fā)熱或有流行病學(xué)患者的評(píng)估及上轉(zhuǎn)，同時(shí)兼“三位一體”工作，穿二級(jí)防護(hù)裝備，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，做到“早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告，早隔離，早治療”。社康中心就診的大部分病人是普通感冒，恐慌及慢性病取藥的患者，普通門(mén)診這時(shí)就發(fā)揮了重要作用。疫情給社區(qū)居民身心健康帶來(lái)很多不利的影響，全科醫(yī)生除了給予藥物解決身體不適外，更要關(guān)注患者的心理問(wèn)題，宣傳科學(xué)的、通俗易懂的新冠肺炎疫情防控知識(shí)，及時(shí)更正其錯(cuò)誤認(rèn)知，消除或減輕恐慌情緒。對(duì)于新型冠狀病毒肺炎易感及高死亡風(fēng)險(xiǎn)且病情平穩(wěn)的慢性病患者，全科醫(yī)生可提供慢病長(zhǎng)處方，減少不必要的交叉感染，后期可通過(guò)電話，短信或微信進(jìn)行隨訪和追蹤他們的情況。

2.3 追蹤、隨訪醫(yī)院下轉(zhuǎn)隔離觀察患者

對(duì)于疑似或出院確診的下轉(zhuǎn)患者，全科醫(yī)生在其14天居家隔離階段提供持續(xù)性醫(yī)療護(hù)理和幫助。他們每日兩次檢測(cè)患者體溫，管理患者健康狀況及密切觀察病情變化。輕癥給予對(duì)癥支持治療，同時(shí)注重緩解患者的焦慮抑郁的心理狀態(tài)，病情加重的患者則由120轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。全科醫(yī)生也對(duì)患者的家屬及朋友等提供醫(yī)療幫助和咨詢服務(wù)。

在2020年01月24日—2020年02月18日期間，社康中心上轉(zhuǎn)發(fā)熱患者共765人次，醫(yī)院下轉(zhuǎn)隔離觀察患者共226人，其中上轉(zhuǎn)發(fā)熱患者電話隨訪共803次，下轉(zhuǎn)隔離觀察隨訪共3261次(表2)

圖2 某緊密型醫(yī)療體下雙向轉(zhuǎn)診患者情況

3 “三位一體”聯(lián)防聯(lián)控

全科醫(yī)生是基層衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量，也是基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)者。在新型冠狀病毒疫情防控工作初期，本醫(yī)療集團(tuán)下全科醫(yī)生與網(wǎng)格員和社區(qū)民警組成“三位一體”對(duì)所管轄區(qū)居民進(jìn)行網(wǎng)格式管理，落實(shí)嚴(yán)防嚴(yán)控，群防群控及聯(lián)防聯(lián)控的工作路線，同時(shí)進(jìn)行集中或居家隔離管理。居家隔離的輕癥患者給予對(duì)癥治療，并每日觀察病情變化。

此外，“三位一體”防控小組還有進(jìn)行入戶排查，即給返深人員登記及測(cè)體溫，并評(píng)估發(fā)熱患者后續(xù)的處理，必要時(shí)轉(zhuǎn)直屬上級(jí)醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診。所有居家或集中隔離，發(fā)熱上轉(zhuǎn)患者都要登記個(gè)人相關(guān)信息，便于后期電話隨訪。本醫(yī)聯(lián)體下24家社康中心分別與21家社區(qū)工作站和警區(qū)組建21個(gè)“三位一體”工作小組，開(kāi)展社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控。從2020年02月01日—2020年02月29日疫情防控期間，入戶排查人數(shù)總計(jì)15 247人，居家隔離人數(shù)共計(jì)36 446人，電話隨訪總?cè)舜?33 347次(表3)。

圖3 “三位一體”聯(lián)防聯(lián)控工作量

4 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)模式

全科醫(yī)生通過(guò)微信視頻，社區(qū)廣播及電子顯示屏等通訊工具來(lái)傳播新冠病毒的防控信息，動(dòng)員社區(qū)居民對(duì)公共設(shè)施進(jìn)行消毒及自我隔離；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，例如提醒居民盡量減少外出，避免聚會(huì)及探親訪友，注重個(gè)人衛(wèi)生，正確使用口罩及洗手的方式，房間多通風(fēng)等，同時(shí)向居民提供在線咨詢和心理干預(yù)，避免民眾恐慌及焦慮。作為受信任和受尊重的社區(qū)成員，全科醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)還可以通過(guò)短信或微信向簽約居民推送健康教育知識(shí)，如發(fā)熱就診指引及新型冠狀病毒常見(jiàn)問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)答案等方式，科學(xué)指導(dǎo)疫情防控，降低居民恐慌情緒，最終降低新型冠狀病毒肺炎疫情風(fēng)險(xiǎn)。

5 體會(huì)與建議

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》[7]指出開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升基層服務(wù)能力，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求。新型冠狀病毒感染疫情發(fā)生后，全科醫(yī)生在疫情防控第一線發(fā)揮了重要“守門(mén)人”作用。我國(guó)全科醫(yī)生在社區(qū)承擔(dān)著疫情健康監(jiān)測(cè)、排查、預(yù)警和防控等工作，堅(jiān)守“內(nèi)防蔓延，外防輸入”防控目標(biāo)，做到“早發(fā)現(xiàn)，早隔離，早報(bào)告、早轉(zhuǎn)診及早治療”。自疫情防控以來(lái)，深圳市某緊密型醫(yī)聯(lián)體下全科醫(yī)生在分級(jí)診療，“三位一體”疫情篩查，疫情防控健康宣教及重點(diǎn)人群居家管理等方面做出了積極的貢獻(xiàn)(圖2，圖3)，與全科醫(yī)生疫情“守門(mén)人”和“首診-后持續(xù)性照顧”[8-9]角色相呼應(yīng)。此外，作為被社區(qū)居民尊重，信任的成員，全科醫(yī)生面對(duì)因疫情緊張焦慮的患者不僅要科普防疫知識(shí)，還要提供心理疏導(dǎo)或在線心理援助，特別是復(fù)工復(fù)產(chǎn)排查工作中[10-11]，發(fā)揮重要作用,同時(shí)他們也要面臨身心的挑戰(zhàn)[12]。

近十年來(lái)，全科醫(yī)生制度在國(guó)內(nèi)逐步得到推廣，且于今年能夠得到更進(jìn)一步的落實(shí)[13-14]。全科醫(yī)生是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)者。全科醫(yī)生除了為病人提供健康咨詢及基本醫(yī)療服務(wù)外，他們與社區(qū)網(wǎng)格員及社區(qū)民警組成“三位一體”防控小組，對(duì)所管轄區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)人員排查，疫情防控知識(shí)宣教和各項(xiàng)消殺指導(dǎo)，通過(guò)采取網(wǎng)格化排查和精準(zhǔn)化防控等措施降低疫情風(fēng)險(xiǎn)[15]。同時(shí)，全科醫(yī)生通過(guò)廣泛宣傳感染控制知識(shí)，培訓(xùn)感染控制技能以加強(qiáng)居民健康教育，如多通風(fēng)，加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范，咳嗽禮儀及進(jìn)行合理個(gè)人防護(hù)等，對(duì)抗擊疫情聯(lián)防聯(lián)控及群防群控發(fā)揮了重要作用。此次疫情，居民不僅增加了對(duì)全科醫(yī)生的信任度和配合力，而全科醫(yī)生通過(guò)上門(mén)居家或集中隔離密切接觸者以控制傳染源，防止疫情蔓延，減緩新增病例，也符合世界衛(wèi)生組織所倡導(dǎo)的三個(gè)反應(yīng)階段[16]，促進(jìn)其“健康守門(mén)人”相關(guān)政策落實(shí)到位，更好更真實(shí)地為居民服務(wù)。

經(jīng)過(guò)全國(guó)人民和醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我國(guó)新型冠狀病毒肺炎的疫情形勢(shì)持續(xù)向好態(tài)勢(shì)進(jìn)一步鞏固拓展。為了未來(lái)更好地應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)以下方面的建設(shè)：①加強(qiáng)基層預(yù)檢分診，發(fā)熱門(mén)診等建設(shè)，強(qiáng)化應(yīng)急防護(hù)物資儲(chǔ)備，提高傳染病防控能力，提高分層、分流救治的能力；②建立和完善分級(jí)診療制度，加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)學(xué)人才，加強(qiáng)基層全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，以期基層“健康守門(mén)人”制度真正建立起來(lái)。③加強(qiáng)基層全科醫(yī)生對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警、傳染病防治知識(shí)與應(yīng)急知識(shí)等應(yīng)急能力的儲(chǔ)備。上級(jí)醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)等部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員識(shí)別傳染病的能力，強(qiáng)化突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理流程知曉率，增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)重大疫情的預(yù)警靈敏性、報(bào)告及時(shí)性和應(yīng)急處置能力。④加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件設(shè)施和落實(shí)居民檔案制度建立，充分利用信息技術(shù)，開(kāi)展網(wǎng)格化管理、健康宣教、健康監(jiān)測(cè)和跟蹤服務(wù)、隨訪服務(wù)、傳染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等新型服務(wù)項(xiàng)目。⑤推進(jìn)健康社區(qū)和健康鄉(xiāng)村建設(shè)。要大力開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)公共服務(wù)和社區(qū)治理工作密切結(jié)合，強(qiáng)化群防群控機(jī)制，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)工作者及物業(yè)共同努力，教育引導(dǎo)居民養(yǎng)成健康生活方式，加強(qiáng)自我健康管理，實(shí)現(xiàn)共建共治共享的社會(huì)氛圍。