李瑩，錢玉英，李耘，馬麗娜

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100053)

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，根據(jù)2010年第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示：60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%；同2000年第五次全國(guó)人口普查相比，60歲及以上人口的占比上升2.93%，65歲及以上人口的占比上升1.91%[1]。老齡人口呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，對(duì)老年患者的診治、社會(huì)養(yǎng)老問(wèn)題等均提出了新的挑戰(zhàn)。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA)關(guān)注于老年人健康、疾病和相關(guān)功能狀態(tài)問(wèn)題，是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)。CGA是對(duì)老年患者的軀體功能、精神心理、社會(huì)環(huán)境、生活質(zhì)量及多重用藥等多方面進(jìn)行的全面?zhèn)€體化評(píng)估，進(jìn)而做出針對(duì)性干預(yù)，以期達(dá)到提高老年人生活質(zhì)量的目的[2]。多重用藥是老年人中一種常見(jiàn)的老年綜合征，已成為目前公共健康面臨的重要挑戰(zhàn)[3]。因此，本文將對(duì)老年人多重用藥的研究進(jìn)展作一綜述。

1 老年人多重用藥的定義

老年人普遍存在多種慢性疾病，其多病共存的特點(diǎn)面臨著多重用藥的問(wèn)題。多重用藥屬于老年綜合征之一，目前對(duì)多重用藥尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的定義，通常將患者用藥數(shù)目，即同時(shí)使用≥5種藥物視為多重用藥[4]。同時(shí)有研究認(rèn)為多重用藥應(yīng)包含使用了有明顯指征、有指征但劑量不適當(dāng)或目前尚無(wú)證據(jù)證明為有效的超過(guò)臨床實(shí)際需求的藥物等情況，強(qiáng)調(diào)不需要和(或)不必要的用藥[5]。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)57～85歲社區(qū)中老年居民的調(diào)查顯示，29%(95%CI26.6%～30.6%)的中老年患者同時(shí)應(yīng)用了≥5種處方藥，其中在75～85歲老年患者中≥5種處方藥的多重用藥率男性高達(dá)37.1%、女性高達(dá)36.0%[6]。該研究進(jìn)一步對(duì)62～85歲老年患者的調(diào)查顯示，對(duì)比2005至2006年多重用藥率(≥5種處方藥)30.6%，2010至2011年多重用藥率增長(zhǎng)至35.8%(P=0.02)。2010至2011年約15.1%的老年人存在主要藥物間相互作用的潛在風(fēng)險(xiǎn)，較2005至2006年約8.4%(P<0.001)明顯增高[7]。

2 多重用藥與藥物不良反應(yīng)

老年人各器官儲(chǔ)備能力下降，對(duì)藥物的應(yīng)激反應(yīng)脆性增加，藥物治療劑量與中毒劑量間的安全范圍縮小，而老年人肝腎功能的下降亦使藥物的吸收、分布、代謝和排泄發(fā)生改變，導(dǎo)致血漿消除半衰期延長(zhǎng)[8]，藥物及其代謝產(chǎn)物蓄積風(fēng)險(xiǎn)增高，從而易引起藥物不良反應(yīng)(adverse drug reactions, ADRs)。多重用藥又將進(jìn)一步增加老年人ADRs的發(fā)生。有研究顯示，老年人服用2種藥物的ADRs發(fā)生率為6%，服用5種藥物的ADRs發(fā)生率達(dá)50%，服用≥8種藥物時(shí)ADRs發(fā)生率幾乎100%[9]。同時(shí)，有研究表明處方中的藥物數(shù)目、既往ADRs史是預(yù)測(cè)老年患者再次發(fā)生ADRs最有效的預(yù)測(cè)因子。與用藥數(shù)目<5種的老年患者相比，接受5～7種藥物治療的患者發(fā)生嚴(yán)重ADRs的風(fēng)險(xiǎn)增加約1.58倍，而接受≥8種藥物治療的患者發(fā)生嚴(yán)重ADRs風(fēng)險(xiǎn)增加約4倍[10]。

觀察性研究發(fā)現(xiàn)至少有15%的老年患者發(fā)生ADRs，導(dǎo)致其健康狀況不佳、失能及住院，甚至死亡[11]。老年人在應(yīng)用抗感染藥物的過(guò)程中出現(xiàn)ADRs較多，國(guó)內(nèi)有研究分析顯示，老年人ADRs涉及的占比靠前的藥物多集中在抗感染藥物、心血管系統(tǒng)藥物、抗腫瘤藥物、中藥注射劑及中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，其中抗感染藥物、抗腫瘤藥物及心血管系統(tǒng)藥物又多在嚴(yán)重ADRs中涉及[12,13]。老年人嚴(yán)重ADRs累及器官或系統(tǒng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)主要為全身性損害、皮膚及其附件損害、肝膽系統(tǒng)損害及胃腸系統(tǒng)損害[13]，此外癲癇發(fā)作和譫妄等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和肌無(wú)力、跌倒或骨折等肌肉骨骼系統(tǒng)損害將對(duì)老年人健康狀況和生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響，亦應(yīng)引起重視。

3 老年人用藥評(píng)價(jià)工具

目前尚無(wú)特定的老年人多重用藥評(píng)估量表或評(píng)價(jià)工具，常用的老年人用藥評(píng)價(jià)工具多為圍繞潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medications, PIM)進(jìn)行的評(píng)估和干預(yù)?，F(xiàn)有的老年患者PIM評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要由歐美各國(guó)制定，其中以Beers標(biāo)準(zhǔn)[14-18]和老年人不適當(dāng)處方篩查工具(screening tool of older persons′ prescriptions, STOPP)/老年人處方遺漏篩查工具(screening tool to alert to right treatment, START) 標(biāo)準(zhǔn)[19-23]最為常用。

3.1 Beers標(biāo)準(zhǔn)

Beers標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)老年醫(yī)學(xué)專家Beers在1991年組織美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)、精神藥理學(xué)、公共衛(wèi)生及藥物流行病學(xué)和老年臨床藥理學(xué)等專家共同制定的老年P(guān)IM列表, 包括一般情形下和在某些疾病狀態(tài)下的老年人應(yīng)避免使用的藥物、需要降低劑量的藥物、慎用或需密切監(jiān)測(cè)的藥物，該標(biāo)準(zhǔn)于1997、2003、2012、2015和2019年進(jìn)行了多次修訂更新。Beers標(biāo)準(zhǔn)在調(diào)查老年患者的藥物應(yīng)用、識(shí)別老年P(guān)IM及降低不合理用藥等相關(guān)方面具有積極作用。

3.2 STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)

STOPP/START判斷標(biāo)準(zhǔn)是2008年愛(ài)爾蘭科克大學(xué)組織老年醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床藥學(xué)、老年精神病學(xué)及社區(qū)醫(yī)療等專業(yè)的18名專家通過(guò)德?tīng)柗品ㄟ_(dá)成共識(shí)而制定，用于評(píng)估老年人PIM，該標(biāo)準(zhǔn)在歐洲應(yīng)用廣泛。該標(biāo)準(zhǔn)由STOPP和START兩部分組成：STOPP部分按生理系統(tǒng)分10大類, 共包括65條PIM標(biāo)準(zhǔn)；START部分列出22條可能被忽略的需考慮應(yīng)用的藥物治療[24]。

3.3 中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)

4 小 結(jié)

綜上，多重用藥已成為老年人面臨的普遍問(wèn)題，并且將日益嚴(yán)重[26]。存在衰弱、共病及功能受損的老年人將來(lái)亦有更高的風(fēng)險(xiǎn)服用含PIM的藥物處方[27]。合理、有效的評(píng)估老年人多重用藥，進(jìn)而予以適當(dāng)干預(yù)在老齡化社會(huì)勢(shì)在必行。進(jìn)行老年人多重用藥評(píng)估，減少老年患者多重用藥首先可降低ADRs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)簡(jiǎn)化藥物治療方案、減輕用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)亦將增強(qiáng)老年人用藥的依從性。通過(guò)多重用藥評(píng)估對(duì)老年人用藥進(jìn)行及時(shí)核查重整、補(bǔ)充必需用藥、停止非必需或無(wú)效用藥、適當(dāng)減低藥物劑量、考慮結(jié)合非藥物治療方法[28]等有助于提高老年人用藥安全性。然而，現(xiàn)有的多種老年人用藥評(píng)價(jià)工具主要以PIM為核心，內(nèi)容繁多，因此有必要制定一套側(cè)重于篩查老年綜合征多重用藥的評(píng)估量表，以期在社區(qū)、養(yǎng)老院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行快速、高效的篩查，有助于進(jìn)一步干預(yù)，以最大程度地減少多重用藥，促進(jìn)合理用藥，改善并提高老年人生活質(zhì)量。