鞏應(yīng)軍，王艷妮，寧曉暄

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科，西安 710032)

目前，我國已經(jīng)邁入老齡化社會，老年人隨著年齡增長，身體機(jī)能衰退，步行能力呈下降趨勢。然而人體行走是完成各項日常活動必須具備的能力。步行能力下降不但增加了跌倒的風(fēng)險，而且嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量，是老年康復(fù)治療的重點(diǎn)之一。老年患者常存在本體感覺下降，目前常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在本體感覺訓(xùn)練方面尚欠缺，主要在前交叉韌帶重建術(shù)后、踝關(guān)節(jié)損傷和骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)研究相對較多[1-3]。為提高老年人步行能力，降低跌倒的風(fēng)險，本研究通過探討本體感覺訓(xùn)練對步行能力下降老年患者康復(fù)的影響，為老年患者康復(fù)提供更多的治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2019年7月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科住院的老年患者，采用方便抽樣，共選取68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～80歲；(2)步行速度(gait speed, GS)1.2 m/s，Holden步行功能分級(functional ambulation classification, FAC)評分5分；(3)未進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)治療；(4)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中、腦外傷、帕金森綜合征、阿爾茨海默病、下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后、骨折、下背痛急性期、未良好地控制高血壓、視覺障礙、嚴(yán)重的心力衰竭及肺功能障礙等疾病所導(dǎo)致老年人的步行能力下降的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能堅持完成訓(xùn)練，中途退出的患者。將入選者按隨機(jī)數(shù)表分為對照組和試驗組，每組34例。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 康復(fù)治療方法

1.2.1 基線資料的獲取 記錄入選者性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和入院前6個月跌倒史等。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)的步行能力訓(xùn)練：(1)肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練方式選擇彈力帶訓(xùn)練，練習(xí)動作多樣且安全，坐位和站立都可進(jìn)行，老年人易于接受，強(qiáng)度在0～10級自覺用力程度分級量表中，選擇中等強(qiáng)度(5～6級)到較高強(qiáng)度(7～8級)之間；(2)平衡訓(xùn)練，采用逐漸減少支撐和有重心變化的動態(tài)訓(xùn)練方式；(3)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，采用輪替動作、方向動作和整體動作進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.3 試驗組 在對照組進(jìn)行常規(guī)步行能力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加本體感覺訓(xùn)練。(1)角度重置訓(xùn)練[4]：囑患者閉上雙眼，取坐位，患者下肢的關(guān)節(jié)由某一角度隨機(jī)被動置位于另一角度，作為目標(biāo)角度，停留5 s，讓患者注意感受關(guān)節(jié)的位置，再讓患者被動的回到之前角度的位置，然后讓患者主動運(yùn)動并依靠自我判斷重置上述角度，左右交替進(jìn)行；(2)蹬球訓(xùn)練：患者取坐位，雙足置于籃球兩側(cè)，用足搓動籃球向前后左右運(yùn)動，使籃球掌握在雙足之下不要離開；(3)步伐靈活性練習(xí)[5]：側(cè)向跨步訓(xùn)練、過障礙物和走“8”字軌跡訓(xùn)練；(4)全身振動訓(xùn)練：讓患者以不同姿勢站立于振動平臺上，根據(jù)患者需求調(diào)節(jié)振動儀參數(shù)。

對照組每天進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練45 min；試驗組每天進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練20 min,本體感覺訓(xùn)練25 min。每周5次，共8周，所有治療均在病房且在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下完成。

1.3 療效評價

(1)FAC。由Holden[6]設(shè)計，常用于評估患者的步行能力，分為0～5級，計分為0～5分。(2)Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)。BBS是目前臨床上最常用的平衡評估量表，以14項與平衡相關(guān)的日?；顒觿幼髯鳛闇y試內(nèi)容，每一項根據(jù)被測試者完成情況分為0～4分五個級別，總分56分，評分越高表示平衡能力越好。(3)關(guān)節(jié)位置覺(passive position sense,PAPS),膝關(guān)節(jié)的初始位置0度，目標(biāo)角度為屈膝45度，記錄以10 度/s的速度被動移動到目標(biāo)角度，并保持此位置5 s,隨后將膝關(guān)節(jié)恢復(fù)到起始位置，并再次以1 度/s 的速度緩慢使膝關(guān)節(jié)屈曲，當(dāng)患者感覺達(dá)到目標(biāo)角度時停止運(yùn)動，記錄停止角度與目標(biāo)角度之間差絕對值，分別評估兩側(cè)膝關(guān)節(jié)，以兩側(cè)平均值為評估標(biāo)準(zhǔn)。(4)步行速度采用10 m自然步速測試法[7]。測試前可以練習(xí)1～2次，保證患者理解測試過程，用3次所測最短時間表示患者的步行速度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)分析采用配對t檢驗，組間分析采用獨(dú)立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q1,Q3)]表示，組間和組內(nèi)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料的比較

入院前6個月患者的跌倒率8.8%(6/68)，對照組跌倒率為11.8%(4/34)，試驗組跌倒率為5.9%(2/34)；2組患者在性別、年齡、身高、BMI、FAC、BBS、PAPS和GS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=34)

2.2 2組患者治療前后FAC和BBS評分的比較

與治療前相比，對照組和試驗組患者治療后的FAC和BBS評分均顯著增高(P<0.01)。與對照組相比，經(jīng)過8周治療后試驗組患者的 FAC和BBS評分明顯增高(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者治療前后GS和PAPS的比較

經(jīng)過治療，與對照組相比，試驗組患者步行10 m所需時間明顯下降[(11.0±2.1)比(12.4±2.5)s；P<0.05]，PAPS顯著降低[1(1,1)和2(2，3)度；P<0.001；表3]。

2.4 2組患者治療前后跌倒率的比較

治療后6個月隨訪期間，試驗組有1例發(fā)生跌倒，對照組有2例發(fā)生跌倒，2組患者跌倒發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

老年人步行能力下降的主要因素與其年齡增長所致身體功能衰退有重要關(guān)系，同時也與老年人缺乏肢體功能訓(xùn)練，進(jìn)而導(dǎo)致協(xié)調(diào)功能降低、本體感覺減退、肌肉萎縮和平衡能力下降等有關(guān)。下肢運(yùn)動功能下降的退行性改變是人體老化衰退最顯而易見的部分[8]。常規(guī)康復(fù)治療通過太極拳、下肢肌力和平衡能力訓(xùn)練等改善老年人步行能力[9,10]。本研究結(jié)果顯示，通過肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練能顯著改善老年患者的步行能力?？赡茉蚴且陨嫌?xùn)練可改善老年人的反應(yīng)能力、反應(yīng)速度及身體的穩(wěn)定性，還可提高老年人上下肢的協(xié)調(diào)運(yùn)動性。上述常規(guī)的康復(fù)治療方法對于改善步行能力具有良好的干預(yù)效果。

表2 兩組患者治療前后FAC和BBS評分比較

表3 兩組患者治療前后GS和PAPS比較

本體感覺是指位于人體關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶和筋膜等處的深部感覺，主要包括位置覺和運(yùn)動覺。其中，位置覺提供關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知能力，運(yùn)動覺提供關(guān)節(jié)運(yùn)動的動態(tài)感知能力，并通過不同中樞反射回應(yīng)和肌張力調(diào)節(jié)回路的傳出活動能力。然而，下肢的穩(wěn)定性通常由下肢關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及其本體感覺神經(jīng)反饋共同維持[11]。有研究顯示，早期進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練，可提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢的動靜態(tài)平衡功能及步行能力[12]。常規(guī)的步行能力康復(fù)注重平衡能力及肌肉力量訓(xùn)練，而忽略本體感覺訓(xùn)練，導(dǎo)致下肢關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而增加了再次損傷的概率[13]。本研究顯示，通過本體感覺訓(xùn)練，試驗組患者FAC和BBS與對照組相比顯著增高，下肢本體感覺也顯著得到改善。因此，我們認(rèn)為本體感覺訓(xùn)練能進(jìn)一步提高患者的下肢運(yùn)動功能和平衡能力，對步行能力下降的老年患者康復(fù)起到重要作用。跌倒是一種常見老年綜合征,已經(jīng)成為老年人群中日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,而要落實健康老齡化目標(biāo),跌倒的預(yù)防和干預(yù)則顯得尤為重要[14]。綜合性干預(yù)可顯著降低老年人跌倒發(fā)生風(fēng)險,有利于提高其運(yùn)動,步態(tài),平衡功能,減少意外事件的發(fā)生[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過本體感覺訓(xùn)練對降低老年人跌倒風(fēng)險具有重要意義。步行速度是一種能反應(yīng)老年人步行能力及軀體活動能力的綜合客觀指標(biāo)[16]。本研究中試驗組患者接受本體感覺訓(xùn)練8周后，步行10 m所需時間較訓(xùn)練前及對照組顯著減少。本研究結(jié)果顯示，本體感覺訓(xùn)練可以改善老年人步行速度，進(jìn)而提高步行能力。采用簡便安全的本體感覺訓(xùn)練方法，老年患者易于接受掌握，依存性較好，并且取得了良好的治療效果。

本研究也存在不足之處。其一，樣本量較小，干預(yù)時間短，未能進(jìn)一步研究下肢膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練對老年患者步行能力的影響，對結(jié)果造成一定偏倚。其二，老年人步行能力受多種因素影響，由于臨床條件限制，未能多維度地進(jìn)行研究，后期需更多維度的綜合干預(yù)研究。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加下肢本體感覺訓(xùn)練能顯著改善老年患者下肢的步行能力，本體感覺訓(xùn)練方法對老年患者安全有效，可作為步行能力下降老年患者綜合康復(fù)治療中的一個措施。