茅曉蒙，阮慧娟，楊玲，陸燁君，孫玉婷，湯慶婭*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院：1臨床營養(yǎng)科，2老年科，上海 200092)

肌少癥是一種與增齡相關(guān)的疾病，對老年人的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。近年來，歐洲及亞洲專家對于肌少癥的共識中，都指出肌少癥的診斷應(yīng)該包括骨骼肌質(zhì)量、肌肉強度以及肌肉的生理功能3個方面[1,2]。而維生素D在維護骨骼肌健康中起到了重要作用，其血液循環(huán)中的水平與骨骼肌強度及功能存在密切的聯(lián)系[3]，但是對于其如何影響骨骼肌量尚不明確[4]。本研究運用相對便捷的生物電阻抗法(bioimpedance analysis，BIA)來測定骨骼肌肌量，探討老年男性骨骼肌肌量與維生素D水平之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018年1月至2019年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院病房住院的老年男性患者152例，年齡60～99(86.63±6.80)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；病情和生命體征平穩(wěn)，能配合完成BIA測定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不能獨立站立完成身高及體質(zhì)量測量，已經(jīng)使用影響維生素D代謝的藥物，肝腎功能失代償及存在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。

因心腦血管疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死及腦動脈硬化等)入院患者81例，因呼吸系統(tǒng)疾病(肺部感染、呼吸道感染及慢性支氣管炎急性發(fā)作等)入院患者34例，因消化系統(tǒng)疾病(反流性食管炎、急性腸炎及慢性胃炎等)入院患者20例，因腫瘤(鼻咽癌、膀胱癌術(shù)后及肺癌)入院患者4例，其他原因(泌尿系統(tǒng)感染、關(guān)節(jié)炎及軟組織感染等)入院患者13例。本研究中調(diào)查的慢性疾病包括冠心病、高血壓、高脂血癥、慢性心功能不全、腦血管病、糖尿病、胃炎、消化道潰瘍、慢性腹瀉/便秘、慢性阻塞性肺病及支氣管哮喘等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血清25-羥維生素D水平測定 清晨空腹抽取靜脈血分離血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫測定法測定血清25-羥維生素D[25-hydroxy vitamin D，25(OH)D]水平，試劑盒購自德國羅氏診斷有限公司。

1.2.2 四肢骨骼肌肌量測定 使用生物電阻抗分析儀(InbodyS10; Biospace Co. Ltd, 首爾，韓國)測定患者體成分，根據(jù)儀器測定值計算四肢骨骼肌肌量(appendicular skeletal muscle mass, ASM)。測試前要求患者排空膀胱，2 h內(nèi)未進食及臨床補液治療，測定患者身高(cm)，體質(zhì)量(kg)后，患者著單衣，平躺位。

1.2.3 維生素D營養(yǎng)狀態(tài)判定標(biāo)準(zhǔn) 25(OH)D≤25 nmol/L為嚴(yán)重缺乏，25 nmol/L<25(OH)D≤50 nmol/L為缺乏，50 nmol/L<25(OH)D≤75 nmol/L為不足，25(OH)D>75 nmol/L為充足[5]。

1.2.4 肌肉量判定標(biāo)準(zhǔn) 按照亞洲肌少癥工作組推薦標(biāo)準(zhǔn)。使用BIA情況下，男性四肢骨骼肌指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index, ASMI)<7.0 kg/m2為肌肉量減少[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 維生素D營養(yǎng)狀況及肌肉量狀況

本研究的平均血清25(OH)D水平為(45.2±21.4 )nmol/L，嚴(yán)重缺乏組18例(11.8%)，缺乏組80例(52.6%),不足組41例(27.0%)，充足組13例(8.6%)。肌肉量減少90例(59.2%)，肌肉量正常62例(40.8%)。

2.2 不同維生素D組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)及ASMI比較

4組患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；4組患者年齡、ASMI及肌肉量較少情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；充足組與嚴(yán)重缺乏組、充足組與缺乏組ASMI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 4組患者年齡，BMI，ASMI及肌肉量減少情況比較Table 1 Comparison of age, BMI, ASMI and low muscle mass in four groups

2.3 ASMI相關(guān)因素分析

以ASMI為因變量，年齡、血清25(OH)D值、體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積及慢病疾病數(shù)量作為自變量進行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡(OR=1.194，95%CI1.052～1.354;P=0.006)和血清25(OH)D值(OR=0.976，95%CI0.958～0.994;P=0.009)均為其獨立影響因素。

2.4 血清25(OH)D水平與ASM的相關(guān)性

在校正年齡及體脂百分比的差異后，血清25(OH)D水平與ASM呈正相關(guān)(r=0.168,P=0.040)。

進一步分析其與雙上肢及雙下肢骨骼肌質(zhì)量的關(guān)系，在校正年齡、體脂百分比、BMI以及ASM后，血清25(OH)D水平與雙上肢骨骼肌肌量無相關(guān)性(r=-0.014,P=0.863)，但與雙下肢骨骼肌肌量呈正相關(guān)(r=0.191,P=0.020；表2)。

表2 血清25(OH)D水平與ASM的相關(guān)性Table 2 Correlation between serum 25(OH)D and ASM

3 討 論

對于老年人群，隨著年齡的增長，活動量較少、日照時間縮短及膳食攝入量減少等方面的改變，會加重老年人維生素D缺乏的情況[6]。在上海社區(qū)老年人調(diào)查中，維生素D缺乏及不足的情況高達80%～90%[7]。本研究剔除了患有影響維生素D代謝水平疾病的患者后，維生素D不足及缺乏的患者比例仍較高，占總?cè)藬?shù)的91.1%，與上海地區(qū)老年人調(diào)查的結(jié)果接近。

維生素D對于骨骼肌的作用機制主要是由于肌纖維膜上存在大量的維生素D受體，所以維生素D可以促進肌肉蛋白質(zhì)的合成，增加骨骼?、蛐图±w維數(shù)量及體積，影響神經(jīng)肌肉活動[8，9]。而老年人維生素D水平的降低以及骨骼肌上維生素D受體的減少，一定程度上加重了肌少癥發(fā)生的風(fēng)險[10]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，作為肌少癥重要評價指標(biāo)的骨骼肌肌量，其指標(biāo)低于標(biāo)準(zhǔn)值的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的59.2%，這是一個值得臨床重視的比例。

骨骼肌強度及功能的研究都表明其與低維生素D水平存在密切關(guān)系[11]，維生素D缺乏的人群，其5次起立及4 m步行時間更長、握力更低[12]。對于骨骼肌肌量的研究，目前多基于全身雙能X線吸收測定法測定來計算，其方法不利于大規(guī)模的人群研究，并且與補充維生素D之間的相關(guān)性并不明確[4,13,14]。本研究應(yīng)用的是較為方便的BIA測定法，在不同維生素D水平的患者之間，發(fā)現(xiàn)其ASMI有著明顯的差異，其中維生素D充足組[25(OH)D>75 nmol/L]，ASMI明顯高于嚴(yán)重缺乏組及缺乏組，其發(fā)生肌肉量減少的情況低于這2組人群，這與一些研究中所推薦的維護肌肉健康的最佳血清維生素D水平(75～110 nmol/L)相符合[15]，這也一定程度證明了臨床應(yīng)用BIA測定法的可行及可信性。

考慮到維生素D作為一種脂溶性維生素，體脂率異常高的老年人其維生素D缺乏的風(fēng)險會明顯增加[16]，且老年人群慢病數(shù)量以及內(nèi)臟脂肪面積會對全身骨骼肌產(chǎn)生影響[17]，所以我們納入相關(guān)因素，進行多元回歸分析后發(fā)現(xiàn)，維生素D水平是ASM的獨立危險因素，并且與ASM呈正相關(guān)，這證明了維生素D在肌少癥中的重要性。至于本研究中發(fā)現(xiàn)雙下肢骨骼肌肌量更受維生素D水平影響的結(jié)果，可能需要更多的樣本量證實，由于雙下肢的肌量對于老年人群生活質(zhì)量影響更大，這是值得進一步研究的。

本研究尚存在不足之處：(1)作為一個回顧性的橫斷面研究，不能證明補充一定劑量的維生素D后會改善老年人群的肌量；(2)本研究中納入的是老年病房中能夠自行活動的患者，排除了臥床患者，所以研究結(jié)果代表性相對局限。

綜上，在本次研究中，發(fā)現(xiàn)老年男性患者維生素D缺乏情況是值得臨床注重的，并且使用BIA測定法計算ASMI，其與維生素D水平間存在密切的聯(lián)系，值得在臨床中推廣使用BIA來測定肌肉量。