宋玉祥，孫華，遲夢(mèng)琳，劉敏，米衛(wèi)東，劉靖

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100853)

周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻的麻醉方式越來越多的用于骨科手術(shù)中，有效降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率[1,2]。鼻咽通氣道是一種簡(jiǎn)易的聲門上氣道裝置，在保留自主呼吸的情況下能夠維持上呼吸道通暢，既往常用于緊急氣道的建立[3]和睡眠呼吸暫停綜合征的治療[4]。因?yàn)榇碳ぽ^小，患者耐受性好，鼻咽通氣道對(duì)循環(huán)影響輕微，可明顯減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[5]。美迪斯?新型鼻咽通氣道在原有開放氣道的功能上增加了二氧化碳采樣管和氧氣通氣管，能夠持續(xù)提供氧氣輸送，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者呼吸狀態(tài)及通氣效率的持續(xù)監(jiān)測(cè)。本研究通過觀察新型鼻咽通氣道聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在骨科下肢手術(shù)中的應(yīng)用，評(píng)估新型鼻咽通氣道在此類手術(shù)中的可行性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心2019年3月至6月在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉下行下肢手術(shù)的40例患者為研究對(duì)象，其中男性22例，女性18例；年齡18～75歲，平均(52.76±19.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～35 kg/m2，平均(26.22±4.35)kg/m2；手術(shù)類型：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)18例(45.0%)，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)3例(7.5%)，膝關(guān)節(jié)鏡14例(35.0%)，踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)5例(12.5%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)12例(30.0%)，Ⅱ級(jí)21例(52.5%)，Ⅲ級(jí)7例(17.5%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻息肉、鼻腔出血或有出血傾向、鼻外傷、鼻腔畸形、鼻腔炎癥、明顯的鼻中隔偏曲、凝血機(jī)制異常、顱底骨折、腦脊液耳鼻漏；有嘔吐、反流、誤吸或高度危險(xiǎn)，如未禁食、飽胃、腹內(nèi)壓過高、懷孕超過14周、腸梗阻、食管裂孔疝；咽喉部存在感染或肺順應(yīng)性降低，呼吸道出血；外周神經(jīng)疾病、阻滯部位感染、局麻藥過敏史及精神系統(tǒng)疾病無法配合麻醉。本研究所有患者均簽署知情同意書，并獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(S2019-038-02)。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，入手術(shù)室后常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀(MP50，Philip，荷蘭)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及血氧飽和度；局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及動(dòng)脈血?dú)?；監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，在超聲引導(dǎo)下行腰叢神經(jīng)阻滯，給患者注射0.4%羅哌卡因30 ml，然后在超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯，注射0.4%羅哌卡因20 ml。確認(rèn)阻滯效果后，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，靶控輸注丙泊酚1.0～2.0 μg/ml，充分潤(rùn)滑后置入鼻咽通氣道并連接氧氣管和呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2)采樣管，氧流量6 L/min，術(shù)中將患者BIS維持在60～70，根據(jù)患者反應(yīng)，酌情追加舒芬太尼。根據(jù)患者血壓、心率變化酌情給予血管活性藥物，維持血壓和心率波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的±25%，手術(shù)結(jié)束前約20 min停止輸注丙泊酚，待患者清醒后拔除鼻咽通氣道。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前詳細(xì)記錄患者基本信息，分別于置入鼻咽通氣道后、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)開始后1 h及手術(shù)結(jié)束前20 min 4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，記錄患者?dòng)脈氧分壓(partial pressure of oxygen in artery，PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)及PetCO2。記錄術(shù)后鼻咽部的相關(guān)并發(fā)癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中通氣情況

40例患者均順利完成手術(shù)，麻醉可滿足手術(shù)要求，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(140.68±23.59)min?；颊?個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaCO2及PetCO2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。對(duì)置入即刻、手術(shù)開始、開始后1 h及結(jié)束前20 min4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PaCO2與PetCO2進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析顯示，相關(guān)系數(shù)r分別為0.918、0.906、0.824及0.875(P均<0.001)。PaCO2與PetCO24個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Bland-Altman一致性分析結(jié)果顯示，4幅圖均有2個(gè)點(diǎn)位于95%CI之外，一致性均達(dá)到95%。詳見圖1。

表1 不同時(shí)刻PaO2, PaCO2與PetCO2比較

圖1 各時(shí)間點(diǎn)PetCO2與PaCO2 的Bland-Altman一致性分析

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥情況

本研究中，10例患者(25.0%)術(shù)中出現(xiàn)不同程度的采樣管堵塞。5例患者(15.0%)因?yàn)樯窠?jīng)阻滯鎮(zhèn)痛不完善需要追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物。所有患者術(shù)后均順利拔除鼻咽通氣道，其中3例患者(7.5%)拔出的鼻咽通氣道有血跡；2例患者(5.0%)術(shù)后主訴鼻部疼痛不適，當(dāng)天夜間緩解；1例患者(2.5%)術(shù)后出現(xiàn)惡心，無嘔吐；患者術(shù)后均未發(fā)生肺部并發(fā)癥。

3 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，與氣管插管相比，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻用于骨科下肢手術(shù)能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，但是喉罩的置入和維持需要使用一定量的阿片類藥物和鎮(zhèn)靜類藥物來維持一定的麻醉深度，必要時(shí)還要使用肌松劑[7]。對(duì)于老年患者，阿片類藥物和鎮(zhèn)靜類藥物的使用均會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的變化，同時(shí)對(duì)手術(shù)前合并有肺部感染的患者而言，喉罩和機(jī)械通氣的使用仍然有一定概率導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8]。鼻咽通氣道能夠有效解決患者在鎮(zhèn)靜過程中出現(xiàn)的上呼吸道梗阻，同時(shí)在置入和維持的過程中僅需要輕度的鎮(zhèn)靜，對(duì)患者刺激小，耐受性好[9]。目前，已經(jīng)有相關(guān)研究將神經(jīng)阻滯聯(lián)合鼻咽通氣道應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，取得了良好的效果[10]。但是傳統(tǒng)的鼻咽通氣道僅有開放氣道的功能，雖然解決了上呼吸道梗阻的問題，但是在阿片類藥物和丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用下，部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制，導(dǎo)致呼吸頻率降低，潮氣量減少，出現(xiàn)二氧化碳蓄積甚至低氧血癥，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全。本研究使用的新型鼻咽通氣道在原有普通鼻咽通氣道的基礎(chǔ)上增加了二氧化碳采樣管和輸氧管，能夠達(dá)到減小解剖無效腔、監(jiān)測(cè)呼吸頻率及PetCO2的目的。

本研究所有患者均順利完成手術(shù)，表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合鼻咽通氣道能夠滿足骨科下肢手術(shù)的麻醉需要。所有患者中有6例患者為BMI>30 kg/m2的肥胖患者，其中1例患者術(shù)前患有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，在置入鼻咽通氣道后，能夠有效解決上呼吸道梗阻，全程未發(fā)生低氧血癥。所有患者在手術(shù)過程中PaO2均維持在88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，表明新型鼻咽通氣道通過增加輸氧管能夠?qū)崿F(xiàn)將氧氣直接送至聲門上，減少了解剖無效腔，在相同氧流量的情況下提高了吸入氧濃度，有利于維持患者充足的氧供，避免術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。術(shù)中患者PaCO2最大值為57 mmHg，表明新型鼻咽通氣道能夠預(yù)防因上呼吸道梗阻導(dǎo)致的高碳酸血癥。通過對(duì)PaCO2與PetCO2進(jìn)行Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)與Bland-Altman一致性分析發(fā)現(xiàn)，新型鼻咽通氣道所測(cè)得的PetCO2能夠真實(shí)反映PaCO2的變化趨勢(shì)(P<0.05)，術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察PetCO2的變化能夠讓麻醉醫(yī)師實(shí)時(shí)掌握患者的呼吸頻率及PaCO2的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的呼吸抑制與低氧血癥，采取相應(yīng)措施保證患者安全。裝置的改良使鼻咽通氣道能夠獲得與喉罩、氣管插管等氣道工具相同的呼吸相關(guān)指標(biāo)，大大擴(kuò)展了鼻咽通氣道在使用過程中的安全性。本研究中，10例患者在手術(shù)中后期出現(xiàn)了二氧化碳采樣管堵塞，但是可以通過將采樣管拔出，使用生理鹽水沖洗等方式使之恢復(fù)通暢，在以后的使用中可以通過術(shù)前使用抗膽堿藥物、改良采樣管的直徑等方式來降低其發(fā)生率。

此外，術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛是此麻醉方法成功的關(guān)鍵。本研究中，6例患者因?yàn)樯窠?jīng)阻滯鎮(zhèn)痛不完善需要追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)不可避免地帶來一過性的呼吸抑制，得益于新型鼻咽通氣道的PetCO2監(jiān)測(cè)功能，能夠通過監(jiān)測(cè)呼吸頻率的降低和PetCO2的升高及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，給予患者減淺麻醉深度和面罩加壓給氧，防止發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥，保護(hù)患者的生命安全。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，3例患者在術(shù)后拔出的鼻咽通氣道上有血跡；2例患者術(shù)后主訴鼻部疼痛不適，盡管于手術(shù)后6 h內(nèi)緩解，但是仍然給患者帶來了不良體驗(yàn)，這可能與鼻咽通氣道型號(hào)的選擇和未充分做鼻腔準(zhǔn)備有關(guān)。今后使用中應(yīng)更加個(gè)性化的選擇鼻咽通氣道的型號(hào)，在保證通氣效率的前提下，盡量選擇小號(hào)鼻咽通氣道以減小其對(duì)鼻腔黏膜的刺激。同時(shí)，術(shù)前應(yīng)對(duì)擬置入鼻咽通氣道的患者使用麻黃堿進(jìn)行鼻腔準(zhǔn)備，促進(jìn)鼻黏膜血管收縮，避免破裂出血。本研究平均手術(shù)時(shí)間為(140.68±23.59)min，鼻咽通氣道長(zhǎng)時(shí)間對(duì)鼻腔黏膜的壓迫可能也是導(dǎo)致鼻黏膜損傷的原因之一。本研究術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較低，這主要得益于較少的阿片類藥物與丙泊酚用量。另外，本研究所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥，這與之前鼻咽通氣道的相關(guān)研究結(jié)論相似[11]。

本研究的不足之處在于沒有設(shè)立對(duì)照組，但是既往研究已經(jīng)證明，鼻咽通氣道能夠有效緩解上呼吸道梗阻[12，13]。本研究結(jié)果進(jìn)一步證明了新型鼻咽通氣道監(jiān)測(cè)PetCO2與PaCO2的一致性，下一步可以通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來研究神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩與神經(jīng)阻滯聯(lián)合鼻咽通氣道在老年患者骨科下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果，探索新型鼻咽通氣道在老年患者麻醉中的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，新型鼻咽通氣道能夠在監(jiān)測(cè)呼吸狀態(tài)的情況下安全、有效地用于超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉的骨科下肢手術(shù)。