張國勛，吳芬，宋佳成，馬占龍*，巫慧麗

(1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，南京 210029；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院影像科，南京 210029)

胰腺轉(zhuǎn)移瘤在臨床上是罕見的，胰腺轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率在所有胰腺惡性腫瘤中占2%～5%[1]。然而，腎細胞癌是轉(zhuǎn)移到胰腺最常見的原發(fā)性腫瘤之一，約占胰腺轉(zhuǎn)移腫瘤的30%，其次是肺癌、乳腺癌及結(jié)腸癌[2]。腎癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤(pancreatic metastasis from renal cell carcinoma, pRCC)具有一些獨特的特點，大多數(shù)胰腺轉(zhuǎn)移發(fā)生在原發(fā)灶出現(xiàn)后的幾年內(nèi)，而腎癌轉(zhuǎn)移到胰腺則發(fā)生在最大的無病間隔期之后[3]。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor，pNET)是胰腺的一種罕見的原發(fā)性腫瘤，隨著影像技術(shù)水平的提升，pNET的檢出率也在逐年遞升。兩者之間的典型特征都為富血供腫瘤[4]，影像學(xué)表現(xiàn)為增強后的高強化，所以這兩種腫瘤在CT影像學(xué)特征中具有一定的相似性。從臨床上看，基于長時間的無病間隔使胰腺原發(fā)腫瘤的檢出增加了很大的難度，并且二者之間的預(yù)后及治療方案有很大的差異。本研究旨在回顧性比較兩者的增強CT表現(xiàn)和相對廓清率(relative percentage washout，RPW),并評價RPW對鑒別兩者的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2008年1月至2019年12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤患者16例，為pRCC組。其中男性7例，女性9例；年齡51～88(68.0±12.6)歲；多發(fā)病灶患者7例，單發(fā)病灶患者9例；共收集到有效病灶36個。選取2016年1月至2019年12月的經(jīng)臨床病理證實的25例富血供胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為對照，25例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均是在本院影像報告系統(tǒng)獲得，為pNET組。其中男性9例，女性16例；年齡30～81(53.7±11.6)歲；單發(fā)病灶患者23例，多發(fā)病灶患者2例；共收集到有效病灶28個。

納入標準：(1)腫瘤類型均經(jīng)過術(shù)后病理證實；(2)術(shù)前影像學(xué)資料完整；(3)增強CT表現(xiàn)為高強化。排除標準：(1)資料不全；(2)增強CT非高強化表現(xiàn)。

我們之所以選取富血供的pNET作為研究對象，因為pRCC在增強CT中強化方式類似于原發(fā)病灶，強化程度均高于正常胰腺實質(zhì)，如果將pRCC與所有類型的pNET籠統(tǒng)對比，可能導(dǎo)致在臨床實踐中高估了診斷效能，因此我們選取了均表現(xiàn)為富血供的pNET作為對照組。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 2組患者均行CT增強掃描，均采用Siemens Emotion (德國西門子公司，德國)64排CT機掃描。掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流160 mA，層厚為5.0 mm，層距為1.5 mm，矩陣為512 × 512。增強掃描注射對比劑碘海醇350 mgI/ml，使用劑量為1.5 ml/kg，流速2.53 ml/s，掃描延遲時間：25～30 s為動脈期，70～80 s為靜脈期。

1.2.2 影像資料分析 對每個腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)(定性分析)和動脈期及靜脈期CT值和RPW值(定量分析)進行評估。由2名腹部放射科醫(yī)師對增強CT圖像進行一致性審查。本研究分析了腫瘤的以下CT表現(xiàn)：腫瘤大小，腫瘤數(shù)目，腫瘤位置，腫瘤邊界，腫瘤形狀，病變內(nèi)部壞死，病變引起的胰管擴張及胰腺外器官的轉(zhuǎn)移。所有圖像分析均以每個病灶為基礎(chǔ)，但引起胰管擴張和胰腺外器官轉(zhuǎn)移按患者例數(shù)來統(tǒng)計。定量分析由2名醫(yī)師測量了動脈期和靜脈期每個腫瘤的增強CT值及RPW值。為了測量的準確，在每個階段的均勻病變中心或腫瘤最強化部分，手動選擇盡可能大的圓形或橢圓形感興趣區(qū)域(region of interest, ROI)。每個成像階段將ROI放置在相同的位置，并對每個病灶進行3次測量，記錄平均值，以減少測量誤差。RPW值的計算公式如下：RPW=(Aa-Ap)100/Aa，其中Aa和Ap分別指的是腫瘤在動脈期和靜脈期的增強CT值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者CT表現(xiàn)比較

2組腫瘤數(shù)目、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況、動脈期增強CT值及RPW值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；2組腫瘤最大直徑、腫瘤部位、腫瘤邊界、腫瘤形狀、病變內(nèi)部壞死、病變引起的胰管擴張以及靜脈期增強CT值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05；表1，2)。

表1 2組腫瘤病灶增強CT表現(xiàn)比較Table 1 Comparison of enhanced CT features about lesions between two groups

表2 2組患者增強CT表現(xiàn)比較Table 2 Comparison of enhanced CT features between two groups [n(%)]

2.2 RPW的ROC曲線

繪制RPW的ROC曲線，曲線下面積0.81(95%CI0.704～0.536)，當(dāng)最佳截斷點為0.21時，具有良好的檢測性能，靈敏度為97.2%，特異度為53.6%，準確率為78.1%(圖1)。

圖1 RPW的ROC曲線Figure 1 ROC curve of RPWROC: receiver operating characteristic; RPW: relative percentage washout.

2.3 典型患者增強CT圖像分析

2例典型患者增強CT表現(xiàn)，詳見圖2?；颊吲?，85歲，pRCC，有腎癌切除病史，可見胰腺體尾部腫塊，動脈期實質(zhì)部分呈明顯強化，靜脈期實質(zhì)部分強化程度明顯減低，腫瘤內(nèi)部伴斑片狀低密度壞死區(qū)(圖2A， B)?；颊吲裕?4歲，pNET，胰體部見類圓形結(jié)節(jié)，邊界清，動脈期明顯強化，靜脈期強化減退，強化稍高于正常胰腺實質(zhì)(圖2C， D)。

3 討 論

腎細胞癌患者5年生存率約70%，當(dāng)發(fā)生播散性轉(zhuǎn)移時，此比率下降到10%以下[5]。在腎癌切除術(shù)后的長期監(jiān)測中，胰腺新發(fā)的富血供腫塊的鑒別在臨床上是一個很大的難題，特別是pRCC與pNET之間的鑒別。并且兩者手術(shù)切除方式和范圍是完全不同的，標準化胰腺切除術(shù)是治療pRCC的首選方法[3]，而對于小的無功能pNET，應(yīng)考慮進行胰腺實質(zhì)性切除術(shù)，如腫瘤摘除或節(jié)段切除術(shù)[3]。所以在術(shù)前及在腫瘤出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移前找到一種有效鑒別的方法，具有很大的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)兩者在腫瘤數(shù)量、胰腺外器官轉(zhuǎn)移情況和動脈期強化程度上有一定的差異，并且本研究表明，在增強CT掃描中使用最佳截斷點的腫瘤RPW可以有效區(qū)分pRCC和富血供pNET。

圖2 pRCC和pNET的增強CT圖像Figure 2 Enhanced CT images of pRCC and pNET Arrows indicate pRCC (A,B) and pNET(C,D).pRCC: pancreatic metastasis from renal cell carcinoma; pNET: pancreatic neuroendocrine tumor.

在定性影像分析中，2組的大多數(shù)腫瘤在動脈期或靜脈期的增強CT掃描中都顯示出高密度。這些結(jié)果與以前的研究結(jié)果一致[6,7]。Fidler等[8]報道稱，大多數(shù)pNET在至少一個動態(tài)期表現(xiàn)為高密度，在增強早期表現(xiàn)更為明顯。類似地，一些關(guān)于pRCCs病例報道和綜述描述了動脈期的主要影像學(xué)表現(xiàn)為明顯的高強化[1，3，9，10]，這與本研究的結(jié)果基本一致。在pRCC的一項回顧研究報道中，多發(fā)性pRCC并不是一種常見的形式，其發(fā)病率在5%～10%[3]，而本研究發(fā)病率為43.6%，可能是因為腫瘤多樣性表現(xiàn)出來的差異，也可能由于CT設(shè)備技術(shù)上的進步使我們更容易發(fā)現(xiàn)難以區(qū)分的pRCC;pNET組中多發(fā)的僅有2例，大多數(shù)都是單發(fā)的表現(xiàn)形式,符合以往對pNET的研究報道[11]。胰腺外器官轉(zhuǎn)移方面，pRCC組有9例在其他器官上發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移灶，占所有病例的56.2%，所有的患者都有腎癌病史，所以容易出現(xiàn)除胰腺外其他器官的轉(zhuǎn)移；pNET組僅有3例出現(xiàn)了胰腺外器官轉(zhuǎn)移，可能因為我們選的研究對象都為富血供的病例。Kim等[12]的研究表明，不同級別腫瘤強化程度各參數(shù)均表現(xiàn)出隨病理級別增高而下降趨勢，本研究選取的大多數(shù)為病理低級別的病例，因此少見胰腺外器官的轉(zhuǎn)移。其他定性指標如腫瘤位置、形態(tài)、邊界、壞死及腫瘤引起的胰管擴張，在2組之間并沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。

在定量分析中，pRCC組在動脈期測得的腫瘤增強CT值均顯著高于pNET組。相反，在靜脈期，2組的CT值沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，這與近期的一項研究一致[13]。同時，pRCC組的增強CT值衰減迅速，pNET組的衰減較平穩(wěn)，可能因為2組腫瘤血流動力學(xué)趨勢的差異導(dǎo)致了腫瘤RPW上具有明顯的區(qū)別，RCC即使轉(zhuǎn)移到胰腺，轉(zhuǎn)移性腫瘤仍然會表現(xiàn)為原發(fā)性腎癌腫瘤的高血管灌注。我們的結(jié)果與一項關(guān)于研究腎細胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移的動脈強化與衰減方式的結(jié)果相同[14]。在我們的研究中，關(guān)于鑒別pRCC與pNET的RPW最佳截斷點為0.21時，有著相對較高的準確率(78.1%)，在臨床上是有意義的。Kang等[15]做過相似研究，他們報道當(dāng)最佳截斷點為0.19時，準確率達到83.8%，和我們的研究結(jié)果比較接近。

我們的研究有幾個局限性。首先，由于樣本量不大，存在與回顧性設(shè)計相關(guān)的選擇偏差。其次，由于pRCC的罕見性，我們納入了近10年的研究pRCC，所使用的CT掃描儀和參數(shù)有一定的改良與偏差。再次，我們沒有對pNET的病理分級進行過多的闡述，也沒有對不同病理分級的pNET與強化特點的相關(guān)性進行研究，本研究的重點主要放在pRCC與富血供pNET的鑒別診斷上。最后，我們不包括其他富血供的胰腺原發(fā)性腫瘤，如實性假乳頭狀腫瘤和實性漿液性囊腺瘤，這兩者表現(xiàn)為明顯高強化是相對罕見的[16]，因此，這對于與pRCC的鑒別并沒有很大意義。

綜上，盡管腎癌切除術(shù)的病史是鑒別診斷腎癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的重要臨床線索，但我們的研究表明，結(jié)合增強CT 腫瘤RPW可作為臨床上鑒別兩者的一種比較客觀可靠的影像學(xué)方法。因此，結(jié)合腫瘤增強CT檢查的RPW值有助于臨床區(qū)分pRCC和富血供pNET，提高患者的精準診斷和質(zhì)量。