劉 超， 董 寧， 劉 江， 王興臣

(1.山東中醫(yī)藥大學， 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院， 濟南 250001；3.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院， 濟南 250011；4.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院， 濟南 250001)

《內經(jīng)知要》云：“郁者，痞塞不通。[1]”《張氏醫(yī)通·郁》認為，郁證病因為“多緣于志慮不伸”[2]。隨著時代的變遷，經(jīng)濟社會的發(fā)展，身處其中的每一個人都面臨著巨大的挑戰(zhàn)，沉重的精神壓力、不良的生活事件增多，形體奔波于外苦不堪言，情志郁結于內憂愁憋悶，內外交加恰合《黃帝內經(jīng)》“形苦志苦”之言，遂郁證的發(fā)病率逐年升高，且癥狀更加復雜多樣，如除抑郁寡歡、急躁易怒、悲傷喜哭等不良情志癥狀外，還伴有胸部脹悶、倦怠懶言、咳喘吐痰、咽部異物感、體削面白、多汗、大便秘結、頸背等處疼痛、脅痛喜嘆息等癥狀。古往今來，治療總不離逍遙丸、四七湯、越鞠丸等方劑，疏肝理氣等更是治郁首要法則，臨床效果卻常常效否參半，患者飽受精神與軀體不適的雙重折磨，苦不堪言。

王興臣教授獨辟蹊徑，提出應重視肺肝氣機失調與郁證的關系，圓機活法，調暢肺氣治郁證，雖已有部分醫(yī)家從理論層面探討從肺論治郁證的可行性，但從肺辨治郁證的相關方藥文獻報道鮮見[3]?？偨Y出從肺治郁的3種不同階段，根據(jù)患者病情所處的階段進行分期論治，遣方用藥，取得了令人振奮的效果。以下將從理論探析及臨床用藥兩方面論述吾師從肺論治郁證經(jīng)驗。

1 從“肺肝關系”看從肺論治郁證必要性

肝肺共主氣機升降，肝生于左，肺藏于右[4]，肝性喜調達主升，肺可宣發(fā)肅降主降，《醫(yī)碥·五臟生克說》云：“氣有降則有升，無降則無升。[5]”肝升肺降，升降得宜則氣機舒展。《內經(jīng)知要》指出，郁證本質為“氣機痞塞不通”[1]，一味梳理肝氣而忽視肺在調暢氣機方面的作用，自然無法收到理想療效；肝肺共主氣血條暢，肝藏血調節(jié)全身血液，肺主氣治節(jié)周身之氣。明·龔廷賢《壽世保元》曰：“血氣者，乃人身之本乎。[6]”肝肺二臟一升一降，一主血一主氣，共保一身氣血調暢。氣為血帥，若病人肺氣素虛或肺氣郁閉，氣滯則血滯。肝藏血，血滯不行則肝郁不暢，疏泄失司則見胸悶咳喘、急躁壓抑，此時補肺調肺尤為重要；肝肺同主通調水道，肺為水之上源，通過肺氣宣發(fā)肅降敷布津液，使上焦水液下輸；肝主疏泄，通利三焦則水道通暢，肺氣瘀滯之人，津液疏布不能亦影響肝臟疏泄，則出現(xiàn)水腫、便秘、腹脹等不適；五行中，生理情況下肺金克肝木，防止剛臟肝木過于橫逆，肝木又能生火，火能克金，又使肺金不致過旺導致收斂肅降不及。正如《素問·寶命全形論篇》中云：“木得金而伐，金得火而缺。”若肝氣郁結，化火灼金，木扣金鳴，致咳嗽胸痛，可通過疏肝瀉火恢復肺金功能，但若肺氣陰本虛，肺失清肅，下降不及，影響及肝，使肝失條達、疏泄不利，致金虛木侮，則需從肺治，方可效如桴鼓；肝肺兩臟經(jīng)絡相連，如十二經(jīng)脈循環(huán)往復，如環(huán)無端，經(jīng)氣流注之始為肺經(jīng)，經(jīng)氣流注之終為肝經(jīng)，氣血最后由足厥陰肝經(jīng)復入肺經(jīng)，兩經(jīng)直接相連，且肝脈其支者復從肝別貫膈，上注肺。肺經(jīng)與肝經(jīng)的首尾相連證明，通過調達肺氣從而調達肝氣的可行性，即開暢肺氣能疏肝。

2 從肺的生理功能論郁證的病機

《釋名》記載：“肺，勃也，言其氣勃郁也。[7]”勃，意為蓬勃，郁，意為茂盛。肺主呼吸，肺中之氣充盈則為茂盛蓬勃之象[8]；若肺中之氣一味地充盈，不能向外宣發(fā)肅降會導致肺氣郁滯。而郁證的病機即是氣機郁滯，從古文字上看肺與氣機直接相關，郁證治肺是可行的[9]。

2.1 肺主氣機宣降，肺郁則氣滯血瘀津停

《醫(yī)學實在易》言:“氣通于肺臟,凡臟腑經(jīng)絡之氣,皆肺氣之所宣。[10]”肺為氣之大主，肺氣宣發(fā)肅降的正常運行是氣的生成和氣機調暢的根本條件，所以“諸氣膹郁，皆屬于肺”[11]，即指郁證的形成以肺為中心，患者受不良情緒侵害，肺的宣發(fā)肅降功能失常，則出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽喘息等肺郁癥狀。且肺朝百脈，助心行血，若肺氣郁則血運不利，日久心血運行不暢，出現(xiàn)心悸胸悶、口唇發(fā)紺等癥；另外肺主通調水道亦依賴肺氣的宣肅，推動全身水液的輸布與排泄。當肺氣郁閉之時，通調水道功能下降，水液聚為痰飲水濕停聚于肺，出現(xiàn)胸膺滿悶、咳嗽吐痰、咽喉壅塞之癥。

肺氣郁閉除影響本臟及所主經(jīng)絡外，亦影響與之相表里的大腸。肺氣肅降有利于大腸傳導，排泄糟粕，若肺氣壅塞、失于肅降則引起腑氣的不通，腸燥便秘[12]。肺氣閉郁亦影響其所主經(jīng)脈，肺經(jīng)循行部位會出現(xiàn)異常感覺。如肺經(jīng)循行所過之掌心、肘臂內側，氣化所及之肩背部常會出現(xiàn)疼痛、寒熱等異常感覺。

2.2 肺在志為悲，精神刺激誘發(fā)肺氣郁閉

肺氣虛弱之人易受不良情緒的侵擾。如《千金要方》中記載:“肺氣不足，惕然自驚，或笑或歌或怒無常”[13]，臨床多表現(xiàn)為多疑易驚、悲憂易哭的心境障礙，及由于氣虛推動無力，氣機升降失常，清氣下陷引發(fā)的頭目暈眩、胸悶氣短、語聲低微、倦怠懶言等軀體癥狀。肺氣不虛之人，過度的不良情緒刺激亦可導致肺氣郁閉、氣機升降失常?！饵S帝內經(jīng)》云 :“有所驚恐,喘出于肺。”《素問·舉痛論》云:“恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣。”李梴在《醫(yī)學入門·雜病提綱》記述：“憂傷肺，其氣聚，過則喘促。[14]”沈郎仲《病機匯論》云:“若暴怒所加，上焦郁閉，則呼吸奔破而為喘”，由上可知，驚恐、憂思、暴怒等情志刺激均可直接犯肺，引起肺氣郁閉。胸為清曠之區(qū)，情志郁結、氣機壅塞于胸陽，則致胸悶胸痛、喘息咳嗽、悲憂惱怒等癥[15]。如《醫(yī)述·郁》云:“肺氣閉郁, 胸滿仰息,非利肺氣不足以疏通之?！鼻曳尾仄?，肺氣機調暢則魄神有所藏而安，人感覺靈敏，耳聰目明，動作正確協(xié)調；強烈的精神刺激導致肺郁魄病，患者出現(xiàn)記憶力下降、夜眠輕淺、坐立不安、感覺過敏、強迫觀念等精神癥狀。

2.3 肺喜潤惡燥，郁火灼肺則肺陰耗傷

當肺氣郁閉日久，氣火痰瘀相互搏結，深入肺經(jīng)血分，煎灼肺陰，出現(xiàn)肺陰被耗、肺失滋潤、肺絡受損的表現(xiàn)，陰液虧損則虛火上炎，出現(xiàn)干咳、咳聲短促，咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，胸部隱隱悶痛，肺不布津則皮膚干燥,毛發(fā)干枯，患者面色憔悴，口干咽燥，精神萎靡，午后自覺手足心熱等癥。五行中金為水之母，肺陰不足易累及腎陰，終致肺腎陰虧出現(xiàn)骨蒸潮熱、盜汗、腰膝痠軟、形體消瘦等癥。

3 分期遣方用藥，從肺論治郁證

由上可知，凡郁病必先氣病，肺作為氣之大主，其生理病理等特點決定了治郁先理肺，肺氣暢達，一身氣機暢達則郁結可解可散。遂郁證的治療原則為理肺開郁，調暢氣機，恰情易性。張景岳直言：“自古言郁者, 但知解郁順氣, 通作實邪論治, 不無失矣。[16]”導師在治療此病時，既重視郁證病人肺氣郁閉的病機特點，更結合患者體質特征，根據(jù)虛實寒熱及病情所處階段辨證論治。若肺氣素虛，氣機升降失常，常選用補肺湯加減；若肺氣閉郁日久，痰氣阻遏，氣郁化火，瘀熱內生者常以上焦宣痹湯合麻黃連翹赤小豆湯加減；若瘀熱日久，化火灼傷肺陰，肺陰耗傷者，治以百合固金湯加減。

3.1 肺氣素虛、氣失宣降的治療

肺氣素虛、氣機宣降失常之人，王興臣常選用補肺湯加減治療該病。氣虛無力推動氣血運行，從而造成氣機郁滯，氣機升降失常，此時若用疏肝理氣等香燥之藥，則反傷清和之氣，無所生矣，遂專補肺氣，恢復氣機正常運行，郁證自解。補肺湯出自《永類鈐方》，具有補肺益氣、止咳平喘功效，全方由人參、黃芪、北五味、紫菀各七分半，桑白皮、熟地黃各一錢半組成。方中君藥人參、黃芪益氣補肺，李中梓《雷公炮制藥性解》云：人參“蓋人生以氣為樞，而肺主氣……參能補氣，故宜入肺，肺得其補，則治節(jié)咸宜，氣行而血因以活矣”[17]；臣藥熟地滋腎填精，益陰化痰，五味子收斂肺氣，滋腎益陰?！夺t(yī)方集解》云：“用熟地者，腎為肺子，子虛必盜母氣以自養(yǎng)，故用腎藥先滋其水，且熟地亦化痰之妙品也”[18]；紫菀滋陰潤肺，止咳化痰，祛痰而不傷正；桑白皮除常用的甘寒瀉肺功效外，《本經(jīng)》云其：“主傷中，五勞六極，羸瘦，崩中脈絕，補虛益氣”。觀其主治，舉天下之虛證幾盡囊括，王興臣認為桑白皮尤善療因悲傷惱怒、氣機郁遏導致的氣郁化熱，肺氣耗傷而見周身乏力、形體虛羸等癥。另王興臣常在補肺湯基礎上加入巴戟天、冬瓜子用于改善心境的藥物?！侗窘?jīng)》謂巴戟天“補中，增志益氣”，《本草新編》謂其為“補藥之翹楚”，通過補腎強志以增強患者的自信心；《名醫(yī)別錄》謂冬瓜子可“除煩悶不樂”，二藥相配可有效改善患者的壓抑心境[19]。

3.2 肺氣郁閉、瘀熱阻滯的治療

肺氣郁閉、瘀熱阻滯者，選用上焦宣痹湯合麻黃連翹赤小豆湯加減，宣發(fā)肺氣，清熱祛瘀。

上焦宣痹湯出自《溫病條辨·上焦篇》濕溫第46條。上焦宣痹湯組成: 枇杷葉、郁金、射干、白通草、香豆豉。原書載其主治為“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之”[20]，全方以輕宣肺痹為主 。枇杷葉味苦性平、質輕，入肺胃二經(jīng)，善降肺胃之氣而止咳；郁金可行氣解郁，既入氣分又入血分，古人用之治郁遏不散[21]，效如其名；淡豆豉善除胸中煩悶，《本經(jīng)疏證》記載“豆豉……輕而上行，善發(fā)上焦之蘊結”[22]；射干味苦性平，《本經(jīng)》言其主“咳逆上氣，喉痹咽痛……散結氣”，王興臣常用此藥于思慮過度、氣郁日久、血分瘀滯的患者；白通草《本經(jīng)》謂其可 “通利九竅，血脈，關節(jié)”，尤善通利小便，引上焦之火下行，且肺為水之上源，與膀胱相別通，通草在此有利下竅以啟上閉之功，與射干共為佐使。全方輕宣肺痹、行氣解郁、止咳降逆，適用于情志怫郁初期，及肺氣郁閉較輕、病機單純，還未出現(xiàn)氣郁化火、痰瘀阻滯之象者。

情志怫郁日久則氣郁化火，郁熱灼津、津虧血停久則成瘀。瘀熱搏結之時加用麻黃連翹赤小豆湯，該方出自《傷寒論》第262條:“傷寒瘀熱在里, 身必黃, 麻黃連翹赤小豆湯主之?！比綖椤奥辄S、連翹、杏仁、赤小豆、生梓白皮(現(xiàn)用桑白皮代之)、生姜、大棗、甘草”。原方為張仲景治療黃疸所設，“瘀熱在里”點明了黃疸發(fā)生的病因病機，遂本方為清熱祛瘀之佳方。觀此方藥物組成，除赤小豆及大棗、甘草外，其余藥物俱主入肺經(jīng)。麻黃性溫味辛，《本經(jīng)》言其：“去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”，鄒澍亦謂其“氣味輕清，能徹上徹下，徹內徹外，故在里則使精血津液流通，在表則使骨節(jié)肌肉毛竅不閉……下則癥堅積聚悉破也”，其主入肺經(jīng)，性散善走，為治療肺氣郁閉之要藥；連翹味苦性平，善散結滯，張錫純言此藥：“具升浮宣散之力,流通氣血,治十二經(jīng)血凝氣聚”，無結不散，無滯不破，主入肺經(jīng)，與麻黃相配宣肺開郁之力益彰；杏仁味苦性溫，主入肺與大腸二經(jīng)，與麻黃兩藥相伍，一升一降，復氣機周轉之常；桑白皮氣寒清熱，主入肺經(jīng)，其功效在此不贅述；赤小豆味酸性平，其色紅赤，可深入血分，搜剔癰膿敗血，又可通利小便，啟下竅以開上閉，因此證已涉血分瘀滯，故用色赤入血之赤小豆排癰膿、利小便；生姜、大棗、甘草護胃安中，調和氣血，諸藥合用共奏暢達氣機、破瘀開滯之功，恰合肺氣郁閉、瘀熱互結之病機；大便秘結甚者可加瓜蔞、紫蘇子理肺解郁清熱，潤腸通便；氣滯血瘀甚、肺經(jīng)循行之處疼痛明顯者可加桃仁、紅花清胸中血瘀，理氣止痛；肺郁化熱、皮膚出現(xiàn)丘疹、膿皰者[23]可加黃芩、牛蒡子清肺消癰，解毒散結[24]，兩方合用可宣肺理氣、清熱祛瘀，雖古籍無該方郁證治驗經(jīng)驗可鑒 , 但兩方合用宣達華蓋、啟越玄府之力佳。郁閉之氣火借此宣散, 胸隔頓覺清快, 咽喉亦感舒適，神情隨之明朗愉悅，郁證自除。

3.3 氣郁日久、肺氣陰耗傷的治療

郁證日久不解，瘀熱搏結，煎熬陰津，導致肺氣耗傷，肺陰失養(yǎng)，甚則母病及子累及腎陰，終致肺腎陰虧。此階段常選用百合固金湯，該方出自《慎齋遺書》卷七[25]，原書記載該方用于“手太陰肺病，因悲哀傷肺，背心、前胸、肺募間熱，咳嗽咽痛，咯血……至胸前如火烙”，主治肺腎陰虛、虛火上炎之證，全方養(yǎng)陰潤肺、益腎降火。方中百合色白入肺，潤肺寧心，定驚益志；熟地、生地色黑入腎，能滋腎壯水，養(yǎng)陰生津，還可補血止血，三藥相伍為潤肺滋腎、金水并補的常用組合，共為君藥；麥冬甘寒，潤肺養(yǎng)陰，清心除煩，潤腸通便；玄參咸寒，氣清入肺，清上焦虛火，體重濁入腎，滋少陰之火，二者共為臣藥。當歸治咳逆上氣，伍白芍以養(yǎng)血和血；貝母可清金瀉熱、消郁破凝共為佐藥；桔梗善治“驚恐、悸氣”，又可宣肺利咽，諸藥相伍使肺腎得養(yǎng)，陰液充足，虛火自清，痰咳得止。

4 典型病案

患者曹某，女，46 歲，2018年12月10日首診：臨床以胸膺滿悶、善太息、咽中炙臠、肩臂內側疼痛為主要表現(xiàn)，察之表情煩躁，焦慮不安，納少，眠一般，便秘，舌紅苔薄黃，舌體右側稍隆起，脈沉弦，右寸部有一鼓包。觀其病例，多家中醫(yī)門診均給予疏肝解郁之劑，反復治療3個月效差。王興臣認為該患者氣機郁滯無疑，疏肝不應，當從肺論治。遂予以上焦宣痹湯和麻黃連翹赤小豆湯主之。藥物組成：枇杷葉30 g，郁金12 g，射干12 g，白通草12，香豆豉10 g，麻黃6 g，連翹9 g，杏仁9 g，赤小豆30 g，桑白皮10 g，瓜蔞15 g,生姜6 g，甘草6 g，大棗5枚，每日1劑共7劑。二診：患者自述服藥3 d后胸悶減輕，嘆氣明顯減少，睡眠時長增加，大便每日一行，7劑服盡喉中異物感明顯減輕，痰可咯出，肩臂內側疼痛感明顯減輕，脈管緊張度減。二診將原方加用安神之品，夜交藤10 g、合歡花15 g，繼續(xù)服用10劑。三診：患者情緒向好，焦慮感自覺減輕，胸悶解除，咽中清爽，大便可，夜寐安，右寸脈鼓包已不明顯。擬二診方藥繼服7劑。

按：患者為中年女性，舌體右側隆起，因舌體右側屬肺，此為肺氣肅降不及在舌象上的特異性表現(xiàn)。六部脈皆沉弦，脈管緊張度較高，給人壓抑、無奈的感覺，右脈寸部可觸及一隆起的小包，此為肺氣郁遏、壓抑日久所致?；颊咂剿責o吸煙飲酒、嗜食辛辣等不良生活習慣，性格內向寡言，遇事易焦慮緊張，工作中不良人際關系帶來的壓力難以紓解，情郁于中，長期不得緩解，則氣機為之郁遏。肺為氣之大主，諸氣膹郁皆屬于肺，則見肺氣郁滯、胸膺滿悶；咽喉為氣機升降出入之處，最能反映人體之氣機狀態(tài)?！饵S帝內經(jīng)》云：“形苦志苦，病生于咽嗌”，故患者見咽喉部阻塞感。故本病當從肺論治，宣發(fā)肺氣，清熱祛瘀。治療以上焦宣痹湯合麻黃連翹赤小豆湯加減，枇杷葉、杏仁、桑白皮開宣肺氣，恢復其調暢氣機之能，麻黃、射干、郁金“破癥堅積聚”，將患者心中壓抑之事、難言之語借麻黃等宣散透達之力一汗而解；瓜蔞利氣寬胸，潤腸通便，改善患者因肺氣郁滯導致大腸傳導失司、大便干結難解之癥；夜交藤、合歡花寧心安神，助眠鎮(zhèn)驚，諸藥合用共奏宣發(fā)肺氣、清熱祛瘀、寬胸利咽之功，故用之速效。